Các biến chứng có thể gặp do kỹ thuật như thất bại chiếm 5 - 20%, thương tổn thần kinh nhẹ chiếm 0,01 - 0,001%, chọc phải mạch máu 3 - 12%, Máu tụ NMC < 0,001%, di chuyển catheter vào tủy sống < 0,07%. Theo y văn thế giới, có trường hợp tắc mạch do hơi với kỹ thuật mất sức cản bằng không khí. Nghiên cứu chúng tôi sử dụng kỹ thuật mất sức cản bằng bóng nước.
Về vấn đề chống đông và tê NMC, theo Rao gây TMC 31.466 bệnh nhân mổ có dùng heparin trong mổ và không có biến chứng chèn ép tủy do máu tụ NMC gây rạ Odoom và Sih đã đặt catheter NMC để giảm đau 950 bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông trong mổ, thấy không có tai biến nào về thần kinh và máu tụ NMC. Máu tụ NMC rất hiếm xảy ra nhưng ở những bệnh nhân có tiền sử chống đông nên thử chức năng đông máu trước khi đặt và rút catheter để tránh tai biến máu tụ NMC, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
137
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 91 bệnh nhân tại Bệnh viện K Hà Nội được chia làm 2 nhóm. Nhóm 1: gây mê NKQ, duy trì mê bằng kỹ thuật TCI - propofol; giảm đau sau mổ bằng morphin tiêm dưới da kết hợp với paracetamol truyền tĩnh mạch. Nhóm 2: gây mê NKQ kết hợp gây tê NMC ngực, duy trì mê bằng kỹ thuật TCI - propofol; giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain + fentanyl qua khoang NMC, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê TCI - propofol để vô cảm trong mổ:
Gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê TCI-propofol so với gây mê TCI - propofol đơn thuần:
+ Chất lượng gây mê tốt hơn, điểm PRST, huyết áp trung bình, tần số tim luôn thấp hơn và ổn định hơn.
+ Nồng độ đích trong não của propofol thấp hơn trong suốt quá trình khởi mê và duy trì mê.
+ Thời gian mất ý thức, thời gian rút NKQ, thời gian đạt từ 10/14 thang điểm Aldrete sửa đổi ngắn hơn.
+ Làm giảm lượng thuốc mê đáng kể trong phẫu thuật (lượng propofol từ 850 ± 215,8mg xuống còn 659,6 ± 186,9 mg, fentanyl từ 0,41 ± 0,045 mg xuống còn 0,062 ± 0,04 mg, esmeron từ 97,6 ± 14,4mg xuống còn 81,1 ± 16,1mg).
+ Ức chế đáp ứng đả kích, hạn chế tăng glucoza trong phẫu thuật.
2. Hiệu quả giảm đau sau mổ:
Hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê TCI-propofol so với gây mê TCI - propofol đơn thuần:
+ Mức độ giảm đau sau mổ tốt hơn, điểm VAS luôn thấp hơn kể cả lúc nghỉ và lúc vận động.
138
+ Huyết áp trung bình, tần số tim, tần số thở, bão hòa oxy, độ an thần ổn định hơn.
+ Thời gian phục hồi như: ho khạc, ngồi dậy, đi lại, rút sonde dẫn lưu ngắn hơn.
3. Các tác dụng phụ không mong muốn: - Trong quá trình phẫu thuật:
+ Cả hai nhómđều không nhận thấy kết quả không mong muốn. + Không thấy biến chứng tụt huyết áp do gây tê ngoài màng cứng.
- Sau phẫu thuật:
+ Nôn và buồn nôn chiếm 2,7% ít hơn so với gây mê TCI - propofol đơn thuần (6,7%).
+ Bí tiểu 4,34% ít hơn gây mê TCI - propofol đơn thuần (11,11%). + Tỉ lệ ngứa là 2,2% chỉ xuất hiện ở nhóm gây mê TCI - propofol đơn thuần + Có một trường hợp xẹp phổi ở nhóm gây mê TCI - propofol đơn thuần. + Không gặp trường hợp nào bị rối loạn cảm giác sau gây tê ngoài màng cứng.
+ Gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê TCI - propofol không gặp các biến chứng nguy hiểm nào như:
- Nhiễm khuẩn catheter
- Tổn thương thần kinh, tuỷ sống. - Máu tụ ngoài màng cứng.
- Đứt catheter.
139
KIẾN NGHỊ
1. Nên áp dụng rộng rãi phương pháp gây mê kết hợp trong phẫu thuật lồng ngực đặc biệt là phẫu thuật ung thư phổi, nhất là gây mê TCI bằng propofol kết hợp với gây tê ngoài màng cứng vùng ngực.
2. Tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn hơn về gây mê TCI bằng propofol kết hợp với gây tê ngoài màng cứng vùng ngực, nó mang lại hiệu quả cao cho bệnh nhân trong và sau phẫụ Chính vì vậy phải trang bị phương tiện máy móc, đào tạo kỹ thuật cho bệnh viện các tuyến.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Tiến Đức, Công Quyết Thắng. (2010), “Nghiên cứu chuẩn độ an thần và mê thông qua nồng độ đích bằng phương pháp TCI - Propofol trong các thì phẫu thuật ung thư phổi”. Tạp chí Y học thực hành, số 774, tr 99 – 101.
2. Nguyễn Tiến Đức, Công Quyết Thắng. (2012), “Nhận xét về ảnh hưởng hô hấp và tuần hoàn trong gây mê TCI bằng propofol, kết hợp với gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật ung thư phổi”. Tạp chí Y học thực hành, số 835 + 836, tr 121 – 124.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Hoàng Văn Bách (2012), Nghiên cứu điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện nghiên cứu khoa học - Y dược lâm sàng 108, Hà Nộị
2. Nguyễn Đại Bình (2001), "Ung thư phế quản - Phổi", Bài giảng ung thư học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,, tr. 170- 177.
3. Hoàng Đình Cầu (1991), "Ung thư phế quản phổi nguyên phát", Bách khoa thư bệnh học, tr. 294-304.
4. Hoàng Đình Chân (1996), Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật Ung thư phế quản theo các týp mô bệnh và các giai đoạn, Luận án PTS Khoa học Y Dược, Hà Nộị
5. Hoàng Đình Chân và CS (2004), "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư phổi tại bệnh viện K”, Hội thảo quốc gia về phòng chống ung thư", Y học thực hành, 489,tr. 30-35.
6. Nguyễn Việt Cồ, Đỗ Việt Hương (1982), "Một vài nhận xét nhân 24 trường hợp phẫu thuật ở bệnh nhân lứa tuổi già” (Trên 60 tuổi)", Y Học Việt Nam, 112,tr. 25-29.
7. Cao Thị Anh Đào (2003), Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain - morphin, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
8. Nguyễn Vân Giang (2012), Nghiên cứu tác dụng của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,125% - fentanyl 2mcg/ml kết hợp với gây mê trong phẫu thuật lồng ngực, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện nghiên cứu khoa học - Y dược lâm sàng 108,
9. Nguyễn Văn Hiếu, Hoàng Đình Châu (2010), Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, Hà Nộị
10. Chu Mạnh Khoa, Nguyễn Tuất, Phạm Thị Thảọ (1984), "Nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau lồng ngực bằng châm tê và bằng morphinevào ngoài màng cứng", Y học Việt Nam, 123,tr. 31-37.
11. Tôn Đức Lang, Công Quyết Thắng (1984), "Giải phẫu khoang NMC liên quan đến gây tê NMC", Tập san Ngoại khoa, tr. 35-41.
12. Nguyễn Viết Nghĩa (2004), Giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực bằng phương pháp bơm liên tục marcain kết hợp fentanyl qua catheter ngoài màng cứng, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà Nộị
13. Nguyễn Thị Quý (2001), "Gây tê ngoài màng cứng liên tục với bupicacain - fentanyl trong phẫu thuật tim hở", Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng dụng gây tê vùng trong giảm đau, tr.21-25.
14. Lê Văn Sơn (1996), "Cân bằng axid - base", Bài giảng Sinh lý học sau đại học, 1,tr. 91 - 108.
15. Công Quyết Thắng (2006), "Gây tê tuỷ sống - tê ngoài màng cứng", Bài giảng gây mê Hồi sức 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 44 - 83.
16. Công Quyết Thắng (2011), "Gây tê ngoài màng cứng bằng Morphine để giảm đau sau mổ lồng ngực, mạch máu", Y học Việt Nam, 1,tr.15-19. 17. Lê Toàn Thắng (2006), Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ
bụng trên của nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ ở các bệnh nhân có dùng PCA với morphin tĩnh mạch, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
18. Nguyễn Thấu (1980), "Sự phát triển của phẫu thuật lồng ngực ở Việt Nam", Ngọai khoa, 6,tr. 190-193.
19. Nguyễn Ngọc Thọ (1997), "So sánh tác dụng phụ giữa 2 phương pháp giảm đau sau mổ qua catheter ngoài màng cứng bằng morphin đơn thuần và hỗn hợp bupivacain - sufentanyl", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học - Đại học Y Hà Nội, tr. 208 - 212.
20. Nguyễn Thụ (2002), "Sinh lý hô hấp và gây mê hồi sức", Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 82 - 120.
21. Nguyễn Thụ và CS (2000), Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà xuất bản Y học, Hà Nộị
22. Nguyễn Thụ và CS (2005), "So sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên bằng tiêm morphine cách quãng vào khoang ngoài màng cứng, truyền bupivacaine liên tục hay cách quãng vào khoang ngoài màng cứng và tiêm morphine cách quãng dưới da", Báo cáo tổng kết đề tài cấp Bộ - Hà Nội, tr.100-120.
23. Lê Xuân Thục (2002), "Điều trị tích cực các bệnh nhân sau mổ", Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 381 - 389.
24. Bùi Công Toàn, Hoàng Đình Châu (2008), Bệnh ung thư phổi, Nxb Y học, Hà Nộị
25. Nguyễn Thế Trí (2008), Nghiên cứu vai trò của ghi hình tưới máu phổi phối hợp với đo thông khí ngoài trong tiên lượng chức năng hô hấp sau mổ cắt bỏ một phần phổi, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nộị 26. Nguyễn Thế Trí (1997), Nghiên cứu tác dụng giảm đau và ảnh hưởng
trên hô hấp của một số thuốc kháng viêm giảm đau không corticoid (Felden) trong điều trị giảm đau sau mổ lồng ngực, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nộị
27. Nguyễn Hữu Tú (2002), Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học, Hà Nộị
28. Nguyễn Ngọc Tuyến (2003), ‘Nghiên cứu sử dụng morphin tiêm cách quãng dưới da sau mổ bụng trên’, Luận văn Thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà Nộị
TIẾNG ANH
29. Abe K., Shimizu T., Takashina M. (1998), "The effects of propofol, isoflurane and sevoflurane on oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation", Anesth Analg, 87,pp. 1164 - 1169.
30. Aguilar J.L, Montes Ạ, Samper D. et al. (1994), "Comparsion between fentanyl and a fentanyl - Marcain combination using epidural PCR for post operative analgesia after thoracotomy", Rev Esp Anestesiol reanim,
31. Aldrete Antonio J. (1998), “Modifications to the postanesthesia score for use in ambulatory surgery”, Journal of perianesthesia nursing, Vol 13, Issue 3, pages 148 – 155.
32. Arif Y, Abdullah E, Nurten k et al. (2003), "Early postoperative pain management after thoracic surgery", Euro Journal of Cardio-thoracic Surgery, 24(3),pp. 420 - 424.
33. AstraZeneca (1999), "Target Controlled Infusion (TCI) in anaesthetic practice",pp.65-72.
34. Badner N.H, Reimer ẸJ., Komar W.Ẹ et al. (1991), "Low-dose Marcain does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopedic patients", Anesthesia and analgesia, 72,pp. 337-341.
35. Balci C., Kahraman F., Sivaci R.G. (2009), "Comparison of Entropy and Bispectral Index during propofol and fentanyl sedation in monitored anaesthesia care", J Int Med Res, 37(5),pp. 1336-1342.
36. Ballantyne J.C., Carr D.B, de Ferranti S. (1998), "The comparativeeffects of postoperative analgesic therapies on pulmonaryoutcome: cuulative meta- analyses of randomized, controlledtrials", Anesthesia and analgesia, 86,pp. 598-612.
37. Benumof J.L. (1994), Anesthesia for Thoracic Surgery, 2nd Edn,
Philadelphia, Pennsylvania, W.B. Saunders,
38. Berti M., Fanelli G., Casati Ạ et al. (2000), "Patient supplemented epidural analgesia after major abdominal surgery with marcain/fentanyl or ropivacaine/fentanyl", Can J Anesth, 47,pp. 27-32.
39. Berti M., Fanelli G., Casati Ạ et al. (1998), "Comparison between epidural infusion of fentanyl/marcaine and morphine/Marcaine after orthopaedic surgery", Can J Anaesth, 45,pp. 545-550.
40. Bertil Lofrtrom J., LLoyd J.W. (1990), "Sympathetic neural blockade of upper and lower extremity", Neural Blockade, pp. 355-364.
41. Blomberg S., Emanuelsson H., Ricksten S. (1989), "Thoracic epidural anesthesiaand central hemodynamics in patients with unstableangina pectoris", Anesth Analg, 69,pp. 558-562.
42. Boldt J., Müller M., Uphus D. (1996), "Cardiorespiratory changes inpatients undergoing pulmonary resection using different anestheticmanagement techniques", J Cardiothorac Vasc Anesth, 10,pp. 854 -859.
43. Breslin D.S., Mirakhur R.K., Reid J.Ẹ et al. (2004), "Manual versus target-controlled infusions of propofol", Anaesthesia, 59,pp. 1059-1063. 44. Brimiulle S., Vachiery J.L., Brichant J.F. et al. (1987), "Sympathetic
modulation of hypoxic pulmonary vasoconstriction in intact dogs",
Cardiovasc Res, 34,pp. 384 - 392.
45. British Thoracic Society and Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party (2001), "Guidelines on the selection of patients", Thorax, 56,pp. 89-108.
46. Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H. (1998)), "A multimodal approachto control postoperative pathophysiology and rehabilitationin patients undergoing abdominothoracic esophagectomy", Anesthesia and analgesia, 86,pp. 228 -234.
47. Bromage P.R., Shibata H.R., Willoughby H.W. (1971), "Influence of prolonged epidural blockade on blood sugar and cortisol responses to operation upon the uper part of abdomen and the thorax", SurgGynecol Obstet, pp. 1051 - 1056.
48. Bruce Ferguson T. (1993), "Physiology of pulmonary function: Ventilation and perfusion", The handbook of surgical intensive care, pp. 134-136.
49. Bryson H.M., Faulds D. (1995), "Propofol: An update of its use in anaesthesia and conscious sedation", Drugs & aging, 50,pp. 513-559.
50. Casati Ạ, G.Mascotto K.Ị, J. Nzepa-Batonga, M. De Luca, (2005), "Epidural block does not worsen oxygenation during one - lung ventilation for lung resection under isoflurane/nitrous oxide anesthesia",
European Journal of Anesthesiology, 22,pp. 363-368.
51. Cheney F.W., Colley S. (1980), "The effect of cardiac output on arterialblood oxygenation", Anesthesiology, 52,pp. 496 -503.
52. Clark R.S. (1970), "The hyperglycemic response to different types of surgery and anesthesia", Br Journal Anasthesiology, pp. 45-52.
53. Claxton. ẠR., McGuire G., Chung F et al. (1997), "Evaluation of morphine versus fentanyl for after ambulatory surgical procedures",
Anesthesia and analgesia, 84,pp. 509-514.
54. Clemente Ạ, F. Carli (2008), "The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems", Anesthesia, 74(10),pp. 549-563.
55. Cooper D.W., Turner G. (1993), "Patient-controlled extradural analgesia to compare Marcaine, fentanyl and Marcaine with fentanyl in the treatment of postoperative pain", Br J Anaesth, 70,pp. 503-507.
56. Cooper ỊM. (1996), "Morphine for postoperative analgessiạ A comparison of intramuscular and subeutaneous routes ofadministration",
Anesth-Intensive-care, pp. 574-578.
57. Cousins M.J. Michael (1990), "Epidural neural blockade", Regional block, pp. 176-262.
58. Cullen M.L., Staren ẸD., El-Ganzouri Ạ et al. (1985)), "Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized, prospective, double-blind study", Surgery, 98,pp. 718-728. 59. Curatolo M., Schnider T.W., Petersen-Felix S. et al. (2000), "A Direct
Search Procedurato Optimize Combinations of Epodural Marcaine, Fentanyl, and Clonidine for Postoperative Analgesia", Anesthesiology,
60. Dango S., Harris S., Offner K. et al. (2012), "Combined paravertebral and intrathecal vs thoracic epidural analgesia for post-thoracotomy pain relief", British Journal of Anaesthesia, pp. 1-17.
61. Daniel M P., Nadia Elia, Emmanuel Marret, Camille Remy, Martin R. Tramer, DPhil, (2008), "Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery", Arch Surg, 143,pp. 990-999.
62. Darayer B., Grundmann Ụ, Bauer M. et al. (2002), "Modulation of the inflammatory response to cardiopulmonary bypass by dopexamine and epidural anesthesia", Acta Anaesthesiol Scand, 46(10),pp. 1227-1235. 63. Davidson J.Ạ M.ẠD., Howie J.C., White M., Kenny G.N., "Effective
concentration 50 for propofol with and without 67% nitrous oxide", Acta Anaesthesiol Scand, 37,pp. 458-464.
64. Davies R.G., Myles P.S., Graham J.M. (2006), "A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy--a systematic review and meta-analysis of randomized trials", Br J Anaesth, 96,pp. 418-426.
65. De Leon-Casasola ỌA, Lema M.J. (1996), "Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices?", Anesthesia and analgesia,
83,pp. 867-875.
66. De Leon Casasola ỌẠ, Parke B.M. (1994), "Postoperative epidural bupivacaine morphine therapỵ Experience with 4227 surgical cancer patients", Anesthesiology, 81,pp. 368 - 375.
67. Dellbos Ạ, Boccard Ẹ (1995), "The morphine-sparing effect of propacetamol (Prodafalgan) in orthopsdie postoperative pian", J-Pain- Symptom-Manage, 10(4),pp. 279-286.
68. Depre M., Van Hecken Ạ (1992), "Tolerance and phacmacokinetics of propacetamol, a paracetamol formulation of intravenous use", Fundam Cli Pharmacol, 6,pp. 259 - 262.
69. Duncan L.Ạ, Fried M.J. (1998), "Comparison of intrarticular morphine and bupivacaine for analgesia following lower abdominal surgery", Br J Anaesth,, 80,pp. 7 - 10.
70. Engquist Ạ, et al. (1980), "Influence of epidural analgesia on the catecholamine and cyclic AMP response to surgery", Anesthesia and