Cách thức gây mê

2.4.3.1. Nhóm 1: (nhóm gây mê đơn thuần) - Tiền mê:

Midazolam 0,05 mg/kg. - Khởi mê:

Trên thiết bị TCI theo mô hình Marsh, nhập các dữ liệu chiều cao (cm), cân nặng (kg), tuổi (năm) của bệnh nhân và chọn cài đặt nồng độ propofol đích não (Ce) ban đầu là 4 g/ml. Ngưỡng thức tỉnh được đặt ở mức 1,00

g/ml, xác nhận các thông số để máy tự tính toán. Tiêm fentanyl 4μg/kg, bắt đầu truyền propofol, trong suốt quá trình kiểm tra phản xạ mi mắt và tiếp xúc

48

bằng lời nói của bệnh nhân liên tục, để xác định thời điểm mất phản xạ mi mắt và mất đáp ứng với lời nói, ghi lại nồng độ đích não hiển thị trên thiết bị TCI tại thời điểm nàỵ Kết thúc quá trình khởi mê, điều chỉnh hệ thống TCI duy trì nồng độ đích ở mức vừa xác định.

+ Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng bằng lời nói, bắt đầu tiêm giãn cơ rocuronium 1mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100%.

+ Khi chỉ số TOF ≤ 1 thì tiến hành đặt ống NKQ 2 nòng (đã được chọn phù hợp với bệnh nhân). Sau đó, bơm bóng chèn khí quản khoảng 5ml, bóng chèn phế quản khoảng 2ml, kẹp từng bên phổi, kiểm tra xem ống 2 nòng nằm đúng vị trí không, cố định ống NKQ. Nối ống NKQ với máy mê có thở qua phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích, vòng kín lưu lượng thấp (low-flow), tổng lượng khí bù (total flow) = 1l/phút, tỷ lệ oxy khí thở vào (FiO2) = 50%, tần số (f) = 12 - 14 nhịp/phút, thể tích khí lưu thông (Vt) = 8-10 ml/kg, áp lực đường thở trong khoảng 12-15 cm H2O và EtCO2 trong khoảng 30-40 mmHg [20], [27].

- Duy trì mê:

Điều chỉnh thuốc mê theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân. Sau khi đặt NKQ, đo HATB, nhịp tim, đánh giá điểm PRST cứ 5 phút một lần để đánh giá độ mê. Nếu điểm PRST ≤ 2, huyết động ổn định thì không cần điều chỉnh độ mê. Nếu mê quá sâu hoặc mê nông, có các dấu hiệu của tỉnh trong mổ (điểm PRST ≥ 3) thì cần điều chỉnh độ mê. Nếu tỉnh hoặc mê nông thì điều chỉnh tăng, nếu mê quá sâu thì phải điều chỉnh giảm độ mê. Mỗi lần điều chỉnh Ce - propofol từng mức 0,2 µg/ml. Có thể chủ động điều chỉnh tăng nồng độ trước các thì phẫu thuật có can thiệp mạnh, ngược lại giảm nồng độ khi kích thích đã giảm bớt.

Fentanyl: liều 1- 2g/kg, theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, hoặc 20 - 30 phút nhắc lại một lần.

49

Rocuronium: điều chỉnh dựa vào chỉ số trên mornitor TOF - Watch, tiêm nhắc lại 10 - 15mg mỗi lần, để duy trì TOF < 2.

- Thoát mê:

Ngừng bổ sung fentanyl và rocuronium trước kết thúc mổ khoảng 20 phút. Ngừng truyền propofol khi bắt đầu đóng dạ

Rút nội khí quản khi điểm an thần MOAAS ≥ 4, gọi mở mắt, thực hiện đúng theo lệnh, tự thở 12 - 25 lần phút, SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%, có phản xạ ho nuốt. TOF≥ 90%

Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt tối thiểu 10/14 điểm theo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng bệnh điều trị.

2.4.3.2. Nhóm 2: (nhóm nghiên cứu)

Tiến hành đặt catheter vào khoang NMC.

- Tư thế bệnh nhân.

+ Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng về một bên trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong, gối gập vào bụng tối đạ

+ Người gây tê đội mũ, khẩu trang, rửa tay, mặc áo đi găng vô khuẩn. + Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iot, 2 lần cồn trắng 700), sát trùng theo nguyên tắc từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới sau đó trải săng.

- Vị trí chọc: Có thể chọc các khe liên đốt T5-6 hoặc T6-7 xác định bằng cách xác định T12 ngang mức xương sườn 12.

- Tê tại chỗ bằng dung dịch lidocain 1% theo các lớp giải phẫụ - Cách chọc kim:

+ Dùng kim Touhy NMC 18G chọc theo hướng mũi vát của kim lên phía đầu, đưa kim sâu khoảng 2 - 2,5 cm, dừng lại rút nòng rạ Dùng test bóng khí Dogliotti để xác định khoảng NMC.

+ Luồn catheter vào khoang NMC lên phía đầu và để chiều dài catheter nằm trong khoang NMC 4 - 5cm.

50

- Test lidocain 2% 3ml (có adrenalin 1/200.000) qua catheter để phân biệt catheter vào khoang NMC hay khoang dưới nhện hay vào mạch máụ Theo dõi bệnh nhân trong 5 phút, nếu nhịp tim > 20% có thể catheter vào mạch máu, nếu tê 2 chi dưới có thể tiêm vào khoang dưới nhện, những bệnh nhân đều bị loại khỏi nghiên cứụ

- Tiến hành giảm đau:

Cách chọn nồng độ thuốc: Chọn nồng độ thuốc giảm đau bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml.

Cách pha thuốc: Lấy 6ml dung dịch bupivacain 0,5% + 4,8ml nước cất + 1,2ml (0,06 mg) fentanyl, được hỗn hợp 12ml, sau đó tiêm toàn bộ vào khoang NMC (trước khi khởi mê 30 phút). Những trường hợp bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài trên 3 giờ, xuất hiện đau thì ta tiêm thêm 1 nửa liều trên vào khoang NMC.

Tiến hành gây mê:

- Tiền mê:

Midazolam 0,05 mg/kg. - Khởi mê:

Trên thiết bị TCI theo mô hình Marsh, nhập các dữ liệu chiều cao (cm), cân nặng (kg), tuổi (năm) của bệnh nhân và chọn cài đặt nồng độ propofol đích não (Ce) ban đầu là 4 g/ml. Ngưỡng thức tỉnh được đặt ở mức 1,00

g/ml, xác nhận các thông số để máy tự tính toán. Bắt đầu truyền propofol, trong suốt quá trình kiểm tra phản xạ mi mắt và tiếp xúc bằng lời nói của bệnh nhân liên tục, để xác định thời điểm mất phản xạ mi mắt và mất đáp ứng với lời nói, ghi lại nồng độ đích não hiển thị trên thiết bị TCI tại thời điểm nàỵ Kết thúc quá trình khởi mê, điều chỉnh hệ thống TCI duy trì nồng độ đích ở mức vừa xác định.

51

+ Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng bằng lời nói, bắt đầu tiêm giãn cơ rocuronium 1mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100%.

+ Khi chỉ số TOF ≤ 1 thì tiến hành đặt ống NKQ 2 nòng (đã được chọn phù hợp với bệnh nhân). Sau đó, bơm bóng chèn khí quản khoảng 5ml, bóng chèn phế quản khoản 2ml, kẹp từng bên phổi, kiểm tra xem ống 2 nòng nằm đúng vị trí không, cố định ống NKQ. Nối ống NKQ với máy mê kèm thở qua phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích, vòng kín lưu lượng thấp (low-flow), tổng lượng khí bù (total flow) = 1l/phút, tỷ lệ oxy khí thở vào (FiO2) = 50%, tần số (f) = 12 - 14 nhịp/phút, thể tích khí lưu thông (Vt) = 8-10 ml/kg, áp lực đường thở trong khoảng 12-15 cm H2O và EtCO2 trong khoảng 30 - 40 mmHg [20], [27].

- Duy trì mê:

Điều chỉnh thuốc mê theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân. Sau khi đặt NKQ, đo HATB, nhịp tim, đánh giá điểm PRST cứ 5 phút một lần để đánh giá độ mê. Nếu điểm PRST ≤ 2, huyết động ổn định thì không cần điều chỉnh độ mê. Nếu mê quá sâu hoặc mê nông, có các dấu hiệu của tỉnh trong mổ (điểm PRST ≥ 3) thì cần điều chỉnh độ mê. Nếu tỉnh hoặc mê nông thì điều chỉnh tăng, nếu mê quá sâu thì phải điều chỉnh giảm độ mê. Mỗi lần điều chỉnh Ce - propofol từng mức 0,2 µg/ml. Có thể chủ động điều chỉnh tăng nồng độ trước các thì phẫu thuật có can thiệp mạnh, ngược lại giảm nồng độ khi kích thích đã giảm bớt.

Rocuronium: điều chỉnh dựa vào chỉ số trên mornitor TOF-Whatch, tiêm nhắc lại 10 - 15mg mỗi lần, để duy trì TOF < 2. Những bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài trên 3 giờ, xuất hiện đau thì ta tiêm thêm 1 nửa liều bolus hỗn hợp giảm đau trên vào khoang NMC ( không dùng fentanyl tiêm tĩnh mạch)

- Thoát mê:

52

Rút nội khí quản khi điểm an thần MOAAS ≥ 4, gọi mở mắt, thực hiện đúng theo lệnh, tự thở 12 - 25 lần phút, SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%, có phản xạ ho nuốt, TOF ≥ 90%.

Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt tối thiểu 10/14 điểm theo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng bệnh điều trị.

- Nếu thời gian mổ dài, bệnh nhân xuất hiện đau thì tiêm thêm vào khoang NMC 1/2 liều ban đầụ

2.4.3.3. Thời điểm đánh giá bệnh nhân trong quá trình gây mê của 2 nhóm:

Trước khởi mê, khởi mê, đặt NKQ, 10 phút sau đặt NKQ, rạch da, thông khí 1 phổi, sau 30 phút thông khí 1 phổi, sau 60 phút thông khí 1 phổi, đóng ngực, sau rút NKQ.