Thông khí một phổi (0ne Lung Ventilation) gọi tắt là OVL, có nghĩa là tách riêng hai phổi và mỗi phổi hoạt động độc lập với nhaụ Trong phẫu thuật sẽ làm xẹp một bên phổi, phổi bên bị xẹp vẫn được tưới máu nhưng không được thông khí đó gọi là hiện tượng shunt, do đó trộn máu không có oxy ở phổi xẹp bên trên với máu có oxy từ phổi dưới dẫn đến thiếu oxy máụ
Cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằm giảm shunt phổi đó là co mạch máu phổị Co mạch phổi do thiếu oxy máu (HPV) làm hạn chế bớt tưới máu ở phổi xẹp không được thông khí [44], [101].
1.2.2.1. Sự tương quan thông khí và tưới máu phổi
Trị số của lưu lượng thông khí và lưu lượng tuần hoàn trong một phế nang phải có tương quan hài hòa với nhau thì máu và khí mới tiếp xúc tốt, lúc đó mới có hiệu suất trao đổi khí tối đa, mối tương quan đó thể hiện bằng tỉ lệ thông khí - tuần hoàn phổi, ký hiệu là VA/QC. Bình thường thông khí phổi là 4 lít/ phút, tuần hoàn 5 lít / phút, tỷ lệ VA/QC là 0,8. Lưu lượng thông khí phổi từng vùng khác nhau, lưu lượng tuần hoàn cũng khác nhau và tỷ lệ VA/QC
13
các vùng khác nhau của phổi có ý nghĩa đặc biệt, tỷ số này ở người khỏe khi thở bình thường khoảng 0,8 - 1. Trong điều kiện cân bằng thông khí thì lượng O2 trong không khí thở vào và lượng CO2 đào thải ra từ phổi trên một đơn vị thời gian bằng lượng O2 từ phế nang vào mao mạch và CO2 từ máu vào phế nang. Lượng O2 ở phế nang khuếch tán vào máu và CO2 từ máu vào phế nang tỷ lệ thuận với lượng máu chảy qua mao mạch của phế nang đó. Đối với người khỏe bình thường thì tỷ số VA/QC như nhau ở tất cả các vùng phổi, nên thành phần thông khí phế nang cũng như nhaụ Tỷ số VA/QC là khả năng đặc trưng cho thông khí phổị
Tỷ lệ VA/QC bình thường: sự duy trì hằng định các khí trong máu ở điều kiện sinh lý PO2 khoảng 96 mmHg và PCO2 khoảng 40 mmHg, khi VA giảm thì QC ở đó cũng giảm theo do co mạch tại chỗ, nhờ đó mà tỷ lệ VA/QC được duy trì xung quanh mức sinh lý bình thường [101].
Tăng tỷ lệ VA/QC: khi một vùng của phổi có tỷ lệ VA/QC tăng tức là có thông khí mà hầu như không có máu đến, tức là chỉ có một phần không khí được tiếp xúc trao đổi với máu, còn một phần không được tiếp xúc với máu, phần đó hoạt động như một khoảng chết.
Giảm tỷ lệ VA/QC: khi một vùng của phổi có tỷ lệ VA/QC giảm, vùng đó hoạt động như một shunt (mạch nối tắt) tức là máu nghèo O2 vì 1 vùng phổi ko được thông khí, máu về tim trái vẫn nguyên là máu nghèo O2. Đó là các trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn, vùng xẹp phổi [101].
1.2.2.2. Phân bố giữa tưới máu và thông khí trong thông khí một phổi ở tư thế nằm nghiêng
Trong giai đoạn thông khí một phổi, rối loạn hô hấp có thể xảy ra ngay tại phổi được thông khí. Dòng máu đến phổi này nhiều hơn bình thường do tác dụng của trọng lực và phản ứng co mạch ở bên phổi không được thông khí. Phân bố VA/QC giảm xuống tại phổi được thông khí do các nguyên nhân sau:
14
- Thể tích phổi giảm do tư thế nằng nghiêng, phổi bị đè xẹp từ các phía trung thất, ổ bụng và tư thế bàn mổ.
- Xẹp phổi do tắc đờm dãi hoặc do giảm thông khí.
- Tư thế nằm nghiêng kéo dài gây ứ đọng và thoát dịch tại phổi đưa đến giảm thế tích phổi, tăng sức cản đường thở.
Khi phổi ở phía trên (phổi đang được phẫu thuật) không được thông khí, toàn bộ dòng máu tới phổi này tự trở thành shunt phổi, trong khi shunt phổi đã tồn tại ở phổi ở bên dướị Vì vậy trong giai đoạn thông khí một phổi có nhiều nguy cơ thiếu O2 nặng, có sự cách biệt lớn giữa áp lực O2 tại động mạch phổi và phế nang (P(A-a) O2 tăng cao).
Hình 1.5. Sơ đồ phân phối dòng máu đến phổi trong thông khí một phổi
Giai đoạn thông khí một phổi, tưới máu tại phổi phía trên còn bị suy giảm nhiều hơn do hiện tượng co mạch phổi và động tác co kéo của phẫu thuật.
Bình thường dòng shunt chiếm khoảng 2 - 5% lưu lượng tim bao gồm máu từ các tĩnh mạch Thebesian của tim, các tĩnh mạch phế quản, các tĩnh mạch trung thất và màng phổị Shunt qua phổi tăng do có sự tưới máu liên tục cho vùng phổi xẹp.
Co mạch phổi là đáp ứng tại chỗ của cơ trơn động mạch phổi làm giảm lượng máu đến vùng phổi có áp lực oxy phế nang thấp, các chất co mạch
15
phóng thích khi thiếu oxy hoặc chính bản thân sự thiếu oxy (qua kênh K+) gây co cơ trơn động mạch phổị Co mạch phổi giúp giữ VA/QC bình thường bằng cách chuyển máu ra khỏi những vùng phổi kém thông khí, chịu trách nhiệm cho hầu hết sự tái phân bố tưới máu trong thông khí một phổị Co mạch phổi có mức độ và giới hạn, hữu ích nhất khi 30 - 70% trên phổi thiếu oxỵ Co mạch phổi chính là cơ chế tự bảo vệ quan trọng nhất của phổi nhằm giảm shunt, hạn chế thiếu oxy khi phổi không được thông khí (shunt có thể tăng từ 20 - 30% đến 50% nếu không có cơ chế này). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức độ co mạch phổi trong gây mê: tình trạng thiếu oxy phế nang, VA/QC thấp hoặc xẹp phổi, giảm nồng độ oxy thở vào (FiO2 giảm) làm tăng sức cản thành mạch ở vùng phổi bình thường vì vậy làm tăng sự di chuyển máu từ bên phổi lành sang phổi xẹp làm tăng shunt phổi, các thuốc co mạch như ephedrin, dopamin... gây co mạch ở vùng phổi lành và làm tăng dòng máu đến vùng phổi xẹp do vậy tăng shunt phổi, nhược thán (PaCO2 giảm) ức chế trực tiếp phản ứng co mạch phổi trong khi ưu thán làm tăng phản ứng co mạch phổi, một số thuốc giãn mạch có tác dụng ức chế trực tiếp co mạch phổi nitroprussid, dobutamin, salbutamol, thuốc mê bốc hơị.. Một số tác giả cho rằng gây tê NMC trước khi gây mê cũng ảnh hưởng tới phản xạ co mạch phổi do hiện tượng giãn mạch [44], [50], [75].
Sử dụng FiO2 cao trong thông khí một phổi có tác dụng kích thích phản ứng co mạch ở phổi không được thông khí, làm giảm shunt phổị Tuy nhiên sử dụng FiO2 cao và kéo dài có thể gây xẹp phổi do hấp thu (absorptions atelectasis) vì thế có thể làm giảm VA/QC.
Trong quá trình gây mê từ thông khí hai phổi sang thông khí một phổi các thông số của máy gây mê nên được giữ nguyên, tần số thở 12 - 14l/ phút, thể tích khí lưu thông trong khoảng 8 - 15ml/kg vì dưới 8ml/kg sẽ dễ bị xẹp ở phổi được lưu thông khí, ngược lại nếu trên 15ml/kg lại gây tăng áp lực
16
đường thở, tăng sức cản mạch máu, do vậy làm tăng dòng máu tới phổi không được thông khí gây tăng shunt phổị Tăng FiO2 = 1 nếu SpO2 giảm dưới 95% [81], [84], [133].
1.2.2.3. Thiếu oxy trong giai đoạn thông khí một phổi và phương pháp xử trí
Thiếu oxy là vấn đề thường gặp trong thông khí một phổi, lượng máu qua phổi không được thông khí (shunt phổi) là yếu tố quan trọng nhất quyết định nồng độ oxy máu động mạch trong suốt quá trình thông khí một phổị Những yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng shunt là co mạch phổi do thiếu oxy, áp lực thông khí và thể tích khí lưu thông khi thông khí một phổị Trong thông khí một phổi để hạn chế thiếu oxy máu trước hết phải duy trì oxy 100% để Vt ở mức bình thường. Nếu Vt cao sẽ gây tăng áp lực đường thở sẽ tăng dòng máu lên phổi phía trên (tăng shunt phổi), tăng tần số thở khoảng 20% để tránh nhược thán. Jeanna D. Viola (2004) [92] cho rằng dùng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích sẽ cải thiện oxy máu tốt hơn so với các phương thức gây mê tĩnh mạch khác.
Trên lâm sàng thì PaO2 giảm trong 15 phút đầu khi chuyển từ chế độ thông khí hai phổi sang chế độ thông khí một phổị Lúc này thông khí một cách thông thường với oxy 100% có thể không hiệu quả nếu mức độ shunt phổi quá lớn.
Để khắc phục tình trạng này có thể làm giảm dòng máu đến phổi không được thông khí (làm giảm shunt), làm giảm thiểu xẹp phổi ở phổi không được thông khí hoặc cung cấp thêm oxy cho phổi phẫu thuật:
- Kiểm tra lại vị trí ống NKQ hai nòng, hút sạch dịch tiết và đảm bảo thông khí.
- Thông khí một phổi với PEEP từ 5 đến 10 cmH2Ọ PEEP làm tăng dung tích cặn chức năng nên cải thiện VA/QC ở phổi dưới, tuy nhiên nó cũng làm thay đổi phân phối máu ở phổi phía trên (phổi không được thông khí) vì
17
thế có thể gây tăng shunt ở phổi nàỵ Hiệu quả của PEEP đối với PaO2 không ổn định, chính vì vậy phải làm xét nghiệm khí máu để theo dõi thường xuyên khi sử dụng PEEP [92].
- Sử dụng thông khí với áp lực đường thở dương liên tục - CPAP (Continuous positive airway pressure) ở phổi đang phẫu thuật (phổi ở phía trên) với áp lực từ 2- 5cm H2O, có thể từ 5 - 10 cm H2Ọ Cho oxy 100% cách quãng từ 10-20 phút với phổi không được thông khí khi cần thiết [55].
Kẹp động mạch phổi tạm thời tại thùy phổi hoặc một bên phổi đang tiến hành phẫu thuật cũng là biện pháp làm tăng oxy máụ
Trong tình huống thiếu oxy kéo dài tất cả các phương pháp xử trí trên không hiệu quả hoặc bệnh nhân đột ngột giảm nhanh bão hòa oxy máu trong khi phổi phía dưới vẫn thông khí với oxy 100% thì chuyển sang thông khí hai phổi ngay lập tức để bão hòa oxy đạt mức độ ổn định sau đó mới tiếp tục trở lại thông khí một phổi làm xẹp phổi trở lạị
Trước khi chuyển từ thông khí một phổi sang hai phổi cần hút sạch đờm dãi, máu ở phể quản của phổi phẫu thuật, bóp bóng bằng tay vài lần với thì thở vào kéo dài và giữ nguyên vài giây để những phế nang không được thông khí ở phổi phẫu thuật có điều kiện nở ra hết.
1.2.2.4. Kỹ thuật thông khí một phổi
- Chỉ định:
+ Mục đích chính của kỹ thuật này là làm xẹp phổi bệnh phục vụ cho phẫu thuật trong khi vẫn thông khí bình thường ở phổi lành.
+ Ngăn chặn máu, tăng tiết dịch, mủ của phổi bệnh không tràn sang phổi lành khi phẫu thuật.
+ Tạo điều kiện thuận lợi để phục vụ cho phẫu thuật cắt một phần hoặc toàn bộ phổị
18
Chống chỉ định khi có cản trở khí phế quản: u vùng khí phế quản, hẹp hoặc dị dạng khí phế quản.
Những bệnh nhân được đánh giá là không chịu đựng được việc thở máy khi nằm nghiêng hoặc không chịu được thông khí một phổị
Những bệnh nhân buộc phải đặt NKQ nhanh để tránh trào ngược khi dạ dầy đầy cũng không nên đặt NKQ 2 nòng.
Những bệnh nhân được đánh giá là đặt NKQ khó. -Thiết kế của ống nội khí quản 2 nòng:
Việc phân lập thông khí phổi cần thiết phải sử dụng ống nội khí quản 2 nòng. Thân của ống nội khí quản 2 nòng được chia ra làm hai ống khác biệt nhau (thường là thiết diện hình chữ D), hình dáng bên ngoài của ống có hình Ỵ Có hai cuff, một cuff ở đầu được đặt trong phế quản, còn một cuff ở gần được đặt ở khí quản. Ống nội khí quản 2 nòng thường được dùng là Carlens, Robertshaw, Whitẹ
Hình 1.6. Ống nội khí quản 2 nòng Mallinckrodt (hãng Covidien)
Ống nội khí quản hai nòng có các cỡ từ 26 đến 41. Thông thường các tác giả hay chọn cỡ ống 35 - 37 cho nữ và cỡ ống 37 - 39 cho nam[92]. Ngoài ra, lựa chọn cỡ ống còn phụ thuộc vào cân nặng của bệnh nhân. William C. và CS (2005) [143] cho rằng, cỡ ống phụ thuộc vào chiều cao và cân nặng, trong đó chiều cao chính xác hơn.
19
- Kỹ thuật đặt ống nội khí quản 2 nòng:
Trước khi đặt nội khí quản 2 nòng cần thiết phải kiểm tra kỹ khí phế quản (tốt nhất là có nội soi phế quản trước mổ).
Sau khi khởi mê và tiêm thuốc giãn cơ bộc lộ thanh môn, đưa đầu nội khí quản 2 nòng vào qua 2 dây thanh âm, rút bớt Mandrin, xoay ống nội khí quản 2 nòng sao cho đầu hướng về bên phế quản phổi lành, đẩy nhẹ cho đến khi có cảm giác chạm carinạ Bơm hai cuff và nghe để kiểm tra vị trí của đầu ống nội khí quản 2 nòng.
Kỹ thuật kiểm tra vị trí ống nội khí quản 2 nòng: Khi thông khí nhân tạo hai cuff kín, kiểm tra thông khí hai phổi đều như nhaụ Cặp ống từng bên kiểm tra, bên bị cặp rì rào phế nang mất trong khi đó vẫn nghe rõ ở bên đối diện (cả thuỳ trên lẫn thuỳ dưới). Trong trường hợp sai lệch vị trí thì tuỳ từng sai lệch mà sẽ có những thay đổi khác nhaụ
+ Vị trí đúng của NKQ 2 nòng: Đầu ống nằm trên chỗ phân nhánh phế quản thuỳ trên và dưới carinạ Cuff phế quản nằm trong phế quản đoạn từ dưới carina tới chỗ phân nhánh phế quản thuỳ trên.
+ Phương pháp định vị nội khí quản 2 nòng bằng nghe: Nếu NKQ 2 nòng đặt đúng vị trí:
• Khi chưa cặp ống nghe rì rào phế nang (RRFN) cả 2 phổi đều rõ. • Cặp ống bên nào thì RRFN bên đó mất trong khi bên còn lại vẫn tốt. + Sai lệch vị trí: do đặt nhầm bên, đặt quá sâu vào bên trái hoặc bên phải, ống NKQ 2 nòng chưa vào tới phế quản.
- Biến chứng:
+ Sai lệch vị trí NKQ 2 nòng: Sự sai lệch này thường dẫn đến sự suy giảm nghiêm trọng về thông khí.
+ Gập hoặc tắc ống NKQ 2 nòng do đờm dãi, dị vật...
20