Phương pháp nghiên cứụ

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng.

2.2.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

Sau khi khám, đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ định mổ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn số liệu và được giải thích để tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứụ

Các bệnh nhân nghiên cứu được chia làm hai nhóm: nhóm 1 và nhóm 2, việc lựa chọn bệnh nhân vào nhóm 1 hoặc nhóm 2 là hoàn toàn ngẫu nhiên, lựa chọn bệnh nhân vào các nhóm theo phương pháp đánh số thứ tự chẵn và lẻ, bệnh nhân bốc vào số thứ tự lẻ thì vào nhóm 1, bệnh nhân bốc vào số thứ tự chẵn thì vào nhóm 2. Toàn bộ các lá phiếu gồm 45 lá lẻ, 46 lá chẵn được cho chung vào hộp đựng phiếu sau đó trộn đều các lá phiếu, sau khi lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật thì sẽ bốc thăm một lá phiếu để chọn lựa phương pháp vô cảm. Sau khi bốc thăm sẽ giải thích rõ cho bệnh nhân về cách thức tiến hành vô cảm tùy theo lá phiếu bốc được.

Chọn cỡ mẫu:

Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo hai giá trị trung bình của thang điểm VAS sau phẫu thuật, đây là thang điểm được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng để lượng hóa mức đau:

2 α/2 β 2 2×(z + z ) n = (ES) 1 2 1 ES =    

n: cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm nghiên cứụ µ1: là giá trị trung bình của nhóm chứng.

µ1: là giá trị trung bình của nhóm nghiên cứụ σ1: là độ lệch chuẩn (SD) của nhóm chứng. ES: hệ số ảnh hưởng.

C: là hằng số liên quan đến sai sót loại 1 và 2 theo bảng dưới đây:

α = β = 0,20 (Power = 0,80) β = 0,10 (Power = 0,90) β = 0,05 (Power = 0,95) 0,05 7,85 10,51 13,00 0,01 13,33 16,74 19,84

Theo Uldis Kopeika và CS (2007) [136] nghiên cứu 79 bệnh nhân phẫu thuật u phổi chia làm hai nhóm: 39 bệnh nhân được gây mê NKQ kết hợp gây tê NMC đốt sống ngực và 40 bệnh nhân được gây mê NKQ đơn thuần (nhóm chứng), kết quả thang điểm VAS trung bình sau phẫu thuật ngày thứ nhất ở nhóm chứng µ1 = 5,3 và σ1= 2,6 và thang điểm VAS trung bình nhóm gây mê kết hợp tê NMC đốt sống ngực µ2 = 2,5 Ta có: 5, 3 2, 5 ES = 1, 08. 2, 6  

Chọn xác suất thống kê sai sót loại I với α = 0,01 và sai sót loại II với β = 0,05 ta được hằng số C = (za/2  z )2 = 19,84. Thay vào công thức ta có:

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cho mỗi nhóm ít nhất là 35 bệnh nhân [60], [64].

2×19,84

n = 34, 02.

2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Các bệnh nhân nghiên cứu được chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm được bốc thăm ngẫu nhiên.

Nhóm 1 (nhóm chứng ≥ 35 bệnh nhân): Bệnh nhân được gây mê NKQ,

duy trì mê bằng kỹ thuật TCI - propofol theo mô hình Marsh. Giảm đau sau mổ bằng morphin tiêm dưới da kết hợp với paracetamol truyền tĩnh mạch.

Nhóm 2 (nhóm nghiên cứu ≥ 35 bệnh nhân): Bệnh nhân được gây mê

NKQ kết hợp gây tê NMC ngực, duy trì mê bằng kỹ thuật TCI - propofol theo mô hình Marsh. Giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain + fentanyl qua khoang NMC.

2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.3.1.Máy gây mê Bleas Sirius 2.3.1.Máy gây mê Bleas Sirius

2.3.2. Máy monitor

Ghi lại và theo dõi các thông số như điện tim, độ bão hoà oxy máu, nhiệt độ, huyết áp động mạch trung bình, PetCO2, tần số tim.

Hình 2.2. Máy theo dõi Life scope

2.3.3. Bơm tiêm TCI

2.3.4. Máy đo và phân tích khí máu

Hình 2.4. Máy phân tích khí máu NOVA pHOx

2.3.5. Máy đo chức năng thông khi phổi

2.3.6. Bộ gây tê NMC perifix của B/Braun.

Hình 2.6. Bộ gây tê ngoài màng cứng perifix

2.3.7. Thước đo độ đau VAS

Chia theo thang điểm từ "0 -10" hãng AstraZenecạ

Hình 2.7. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS (Công ty Astra - Zeneca)

2.4. Phương pháp tiến hành

2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm

- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác tốt với thầy thuốc.

+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. + Đo chiều cao cân nặng của bệnh nhân.

+ Kiểm tra đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứụ

+ Kiểm tra đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định thì cần phải điều chỉnh ổn định trước khi phẫu thuật.

2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật

- Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn 16 - 18G.

Truyền 500ml dung dịch ringer lactat tốc độ 40 giọt/phút.

- Đặt monitor theo dõi các thông số như ECG, SpO2, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, tần số thở.

- Cho bệnh nhân thở oxy qua mask với lưu lượng 2 - 3l/phút.

2.4.3. Cách thức gây mê

2.4.3.1. Nhóm 1: (nhóm gây mê đơn thuần) - Tiền mê:

Midazolam 0,05 mg/kg. - Khởi mê:

Trên thiết bị TCI theo mô hình Marsh, nhập các dữ liệu chiều cao (cm), cân nặng (kg), tuổi (năm) của bệnh nhân và chọn cài đặt nồng độ propofol đích não (Ce) ban đầu là 4 g/ml. Ngưỡng thức tỉnh được đặt ở mức 1,00

g/ml, xác nhận các thông số để máy tự tính toán. Tiêm fentanyl 4μg/kg, bắt đầu truyền propofol, trong suốt quá trình kiểm tra phản xạ mi mắt và tiếp xúc

bằng lời nói của bệnh nhân liên tục, để xác định thời điểm mất phản xạ mi mắt và mất đáp ứng với lời nói, ghi lại nồng độ đích não hiển thị trên thiết bị TCI tại thời điểm nàỵ Kết thúc quá trình khởi mê, điều chỉnh hệ thống TCI duy trì nồng độ đích ở mức vừa xác định.

+ Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng bằng lời nói, bắt đầu tiêm giãn cơ rocuronium 1mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100%.

+ Khi chỉ số TOF ≤ 1 thì tiến hành đặt ống NKQ 2 nòng (đã được chọn phù hợp với bệnh nhân). Sau đó, bơm bóng chèn khí quản khoảng 5ml, bóng chèn phế quản khoảng 2ml, kẹp từng bên phổi, kiểm tra xem ống 2 nòng nằm đúng vị trí không, cố định ống NKQ. Nối ống NKQ với máy mê có thở qua phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích, vòng kín lưu lượng thấp (low-flow), tổng lượng khí bù (total flow) = 1l/phút, tỷ lệ oxy khí thở vào (FiO2) = 50%, tần số (f) = 12 - 14 nhịp/phút, thể tích khí lưu thông (Vt) = 8-10 ml/kg, áp lực đường thở trong khoảng 12-15 cm H2O và EtCO2 trong khoảng 30-40 mmHg [20], [27].

- Duy trì mê:

Điều chỉnh thuốc mê theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân. Sau khi đặt NKQ, đo HATB, nhịp tim, đánh giá điểm PRST cứ 5 phút một lần để đánh giá độ mê. Nếu điểm PRST ≤ 2, huyết động ổn định thì không cần điều chỉnh độ mê. Nếu mê quá sâu hoặc mê nông, có các dấu hiệu của tỉnh trong mổ (điểm PRST ≥ 3) thì cần điều chỉnh độ mê. Nếu tỉnh hoặc mê nông thì điều chỉnh tăng, nếu mê quá sâu thì phải điều chỉnh giảm độ mê. Mỗi lần điều chỉnh Ce - propofol từng mức 0,2 µg/ml. Có thể chủ động điều chỉnh tăng nồng độ trước các thì phẫu thuật có can thiệp mạnh, ngược lại giảm nồng độ khi kích thích đã giảm bớt.

Fentanyl: liều 1- 2g/kg, theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, hoặc 20 - 30 phút nhắc lại một lần.

Rocuronium: điều chỉnh dựa vào chỉ số trên mornitor TOF - Watch, tiêm nhắc lại 10 - 15mg mỗi lần, để duy trì TOF < 2.

- Thoát mê:

Ngừng bổ sung fentanyl và rocuronium trước kết thúc mổ khoảng 20 phút. Ngừng truyền propofol khi bắt đầu đóng dạ

Rút nội khí quản khi điểm an thần MOAAS ≥ 4, gọi mở mắt, thực hiện đúng theo lệnh, tự thở 12 - 25 lần phút, SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%, có phản xạ ho nuốt. TOF≥ 90%

Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt tối thiểu 10/14 điểm theo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng bệnh điều trị.

2.4.3.2. Nhóm 2: (nhóm nghiên cứu)

Tiến hành đặt catheter vào khoang NMC.

- Tư thế bệnh nhân.

+ Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng về một bên trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong, gối gập vào bụng tối đạ

+ Người gây tê đội mũ, khẩu trang, rửa tay, mặc áo đi găng vô khuẩn. + Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iot, 2 lần cồn trắng 700), sát trùng theo nguyên tắc từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới sau đó trải săng.

- Vị trí chọc: Có thể chọc các khe liên đốt T5-6 hoặc T6-7 xác định bằng cách xác định T12 ngang mức xương sườn 12.

- Tê tại chỗ bằng dung dịch lidocain 1% theo các lớp giải phẫụ - Cách chọc kim:

+ Dùng kim Touhy NMC 18G chọc theo hướng mũi vát của kim lên phía đầu, đưa kim sâu khoảng 2 - 2,5 cm, dừng lại rút nòng rạ Dùng test bóng khí Dogliotti để xác định khoảng NMC.

+ Luồn catheter vào khoang NMC lên phía đầu và để chiều dài catheter nằm trong khoang NMC 4 - 5cm.

- Test lidocain 2% 3ml (có adrenalin 1/200.000) qua catheter để phân biệt catheter vào khoang NMC hay khoang dưới nhện hay vào mạch máụ Theo dõi bệnh nhân trong 5 phút, nếu nhịp tim > 20% có thể catheter vào mạch máu, nếu tê 2 chi dưới có thể tiêm vào khoang dưới nhện, những bệnh nhân đều bị loại khỏi nghiên cứụ

- Tiến hành giảm đau:

Cách chọn nồng độ thuốc: Chọn nồng độ thuốc giảm đau bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml.

Cách pha thuốc: Lấy 6ml dung dịch bupivacain 0,5% + 4,8ml nước cất + 1,2ml (0,06 mg) fentanyl, được hỗn hợp 12ml, sau đó tiêm toàn bộ vào khoang NMC (trước khi khởi mê 30 phút). Những trường hợp bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài trên 3 giờ, xuất hiện đau thì ta tiêm thêm 1 nửa liều trên vào khoang NMC.

Tiến hành gây mê:

- Tiền mê:

Midazolam 0,05 mg/kg. - Khởi mê:

g/ml, xác nhận các thông số để máy tự tính toán. Bắt đầu truyền propofol, trong suốt quá trình kiểm tra phản xạ mi mắt và tiếp xúc bằng lời nói của bệnh nhân liên tục, để xác định thời điểm mất phản xạ mi mắt và mất đáp ứng với lời nói, ghi lại nồng độ đích não hiển thị trên thiết bị TCI tại thời điểm nàỵ Kết thúc quá trình khởi mê, điều chỉnh hệ thống TCI duy trì nồng độ đích ở mức vừa xác định.

+ Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng bằng lời nói, bắt đầu tiêm giãn cơ rocuronium 1mg/kg, úp mask bóp bóng với oxy 100%.

+ Khi chỉ số TOF ≤ 1 thì tiến hành đặt ống NKQ 2 nòng (đã được chọn phù hợp với bệnh nhân). Sau đó, bơm bóng chèn khí quản khoảng 5ml, bóng chèn phế quản khoản 2ml, kẹp từng bên phổi, kiểm tra xem ống 2 nòng nằm đúng vị trí không, cố định ống NKQ. Nối ống NKQ với máy mê kèm thở qua phin lọc khuẩn, duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích, vòng kín lưu lượng thấp (low-flow), tổng lượng khí bù (total flow) = 1l/phút, tỷ lệ oxy khí thở vào (FiO2) = 50%, tần số (f) = 12 - 14 nhịp/phút, thể tích khí lưu thông (Vt) = 8-10 ml/kg, áp lực đường thở trong khoảng 12-15 cm H2O và EtCO2 trong khoảng 30 - 40 mmHg [20], [27].

- Duy trì mê:

Rocuronium: điều chỉnh dựa vào chỉ số trên mornitor TOF-Whatch, tiêm nhắc lại 10 - 15mg mỗi lần, để duy trì TOF < 2. Những bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài trên 3 giờ, xuất hiện đau thì ta tiêm thêm 1 nửa liều bolus hỗn hợp giảm đau trên vào khoang NMC ( không dùng fentanyl tiêm tĩnh mạch)

- Thoát mê:

Rút nội khí quản khi điểm an thần MOAAS ≥ 4, gọi mở mắt, thực hiện đúng theo lệnh, tự thở 12 - 25 lần phút, SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%, có phản xạ ho nuốt, TOF ≥ 90%.

Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt tối thiểu 10/14 điểm theo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng bệnh điều trị.

- Nếu thời gian mổ dài, bệnh nhân xuất hiện đau thì tiêm thêm vào khoang NMC 1/2 liều ban đầụ

2.4.3.3. Thời điểm đánh giá bệnh nhân trong quá trình gây mê của 2 nhóm:

Trước khởi mê, khởi mê, đặt NKQ, 10 phút sau đặt NKQ, rạch da, thông khí 1 phổi, sau 30 phút thông khí 1 phổi, sau 60 phút thông khí 1 phổi, đóng ngực, sau rút NKQ.

2.4.4. Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm.

2.4.4.1. Nhóm 1: (Tiêm morphin dưới da + paracetamol truyền tĩnh mạch) Tiến hành giảm đau bằng morphin

Trước khi tiến hành giảm đau đánh giá các thông số: điểm đau VAS, điểm an thần (SS) tần số thở, mạch, huyết áp, SpO2.

Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ.

+ Thời kỳ 1: dò liều morphin tiêm dưới da

+ Thời kỳ 2: tiêm dưới da cách quãng trong 72 giờ theo điểm VAS với liều 5mg.

Tiêm dò liều morphin dưới da:

Được bắt đầu và tiếp tục dựa trên đánh giá trước tiêm thuốc.

-VAS ≤ 4: mức đau chấp nhận được, trì hoãn việc tiêm thuốc dò liềụ -VAS > 4:

+ Với SS = 2 - 3 hoặc nhịp thở < 10 lần /phút. Trì hoãn việc tiêm dò liều, theo dõi ức chế hô hấp hoặc an thần quá mức, xử trí với naloxon.

+ Với SS ≤ 1 tự thở tốt trên 12 lần /phút, mạch, huyết động ổn định SpO2

≥ 95% với thở khí trời ít nhất trong 15 phút: tiến hành tiêm dưới da 5mg morphin tiêm tại vị trí 1/3 giữa - trước - ngoài cánh taỵ

-Theo dõi sau tiêm dò liều morphin dưới da với các chỉ số: độ an thần, nhịp thở, điểm VAS, mạch, huyết áp 15 phút/lần trong 60 phút.

+ Nếu trong 60 phút đầu điểm VAS ≤ 4 bệnh nhân tự thở trên 12 lần /phút, độ an thần SS ≤ 1 thì tiếp tục theo dõi các chỉ số trên ở các giờ thứ 2,3, 4… cho đến khi đau lại thì chuyển sang thời kỳ tiêm cách quãng dưới da theo điểm VAS.

+ Nếu sau 60 phút, điểm VAS > 4 thì tiếp tục tiêm dưới da với liều 2,5mg, ghi nhận thời điểm VAS ≤ 4 và theo dõi như trên. Morphin tiêm cách quãng dưới da sau dò liều trong 72 giờ sau mổ theo điểm VAS với liều 5mg.

Ngoài thời điểm dò liều, khi nào bệnh nhân có điểm VAS > 4 và đủ tiêu chuẩn điều trị giảm đau thì tiêm dưới da 5mg morphin. Lần tiêm morphin sau theo nhu cầu điều trị giảm đau, phải cách lần tiêm trước ít nhất 60 phút.

Biện pháp giảm đau này được tiến hành và theo dõi liên tục trong 72 giờ sau mổ. Đánh giá thời gian chờ có tác dụng giảm đau, tổng lượng morphin

tiêu thụ 72 giờ sau mổ, tác dụng không mong muốn. Trong thời điểm dò liều, giảm đau đạt yêu cầu được xác định là điểm

VAS ≤ 4 sau tiêm morphin dưới da 60 phút; giảm đau được coi là không đạt

Một số chỉ tiêu đánh giá khác

Đặc điểm chung của bệnh nhân