Phẫu thuật cắt thùy phổi là loại phẫu thuật đau nhất, đau mạnh khi thở, ho, khi vận động. Nguyên nhân đau là do cơ bị cắt, xương sườn bị kéo hay gãy, do tổn thương dây thần kinh liên sườn và căng khớp vaị Các thuốc giảm đau đường tĩnh mạch không có hiệu quả cao, đau thường kéo dài trên 3 ngàỵ Kỹ thuật giảm đau bằng gây tê vùng khống chế được đau tốt, nhất là gây tê ngoài màng cứng.
Theo Duncan và Depre dung tích cặn chức năng và dung tích sống giảm khi mổ bụng trên và ngực do làm xẹp phổi dẫn đến giảm oxy máu, cơ hoành bị tổn thương nên co bóp kém, có nhiều biến chứng hô hấp sau mổ phổi, giảm đau tốt sẽ làm giảm biến chứng suy hô hấp [68], [69].
Theo Liu và Allen (1998) [99], tất cả mọi nguyên nhân làm tăng hoạt động giao cảm (đau đớn, thiếu oxy, thiếu máu…) sẽ làm tăng mất cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho cơ tim. Tăng hoạt động giao cảm gây hoạt hóa quá trình tăng đông dễ dẫn đến tắc mạch. Giảm đau góp phần làm giảm những biến loạn về huyết động trong và sau mổ của hệ giao cảm.
30
1.3.2.1. Giảm đau toàn thân:
Đường dùng các thuốc bao gồm: tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới dạ.. Đã từ rất lâu các thuốc giảm đau chống viêm không steroid được sử dụng nhiều trên lâm sàng để giảm đau sau mổ, chúng có đặc điểm là dùng an toàn, kéo dài, các thuốc được sử dụng như paracetamol, piroxicam (Feldene)... Tuy nhiên, hạn chế của nó là giảm đau chưa thực sự mạnh, chưa đủ để giảm đau với những phẫu thuật có cơn đau cường độ lớn như phẫu thuật phổị Chính vì vậy muốn khắc phục để bệnh nhân được giảm đau tốt hơn, đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng phối hợp với nhóm morphin liều thấp mà kết quả giảm đau tốt. Lưu ý các tác dụng phụ khi sử dụng cho các bệnh nhân già yếu, suy giảm chức năng gan, thận, có tiền sử loét, chảy máu dạ dày tá tràng…[11], [37], [106], [143].
Morphin là thuốc được dùng nhiều nhất để giảm đau trong phẫu thuật lồng ngực tiêm dưới da hay tiêm bắp liều 5 - 7 mg cho tác dụng giảm đau 6 - 8h cũng đem lại hiệu quả giảm đau rất tốt nhưng bên cạnh đó còn có nhiều tác dụng phụ như: nôn, buồn nôn, ức chế phản xạ họ.. [10], [16], [76].
Giảm đau bằng phương pháp do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) là phương pháp bệnh nhân tự điều chỉnh để máy tiêm vào những liều nhỏ thuốc giảm đau khi họ cảm thấy đaụ
+ Ưu điểm: tiết kiệm thuốc, đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực trong sự kiểm soát đau của mình [117].
+ Nhược điểm: cần phải có phương tiện (máy PCA). Bệnh nhân phải hoàn toàn tỉnh táo và hiểu được cách sử dụng máỵ Có thể gặp quá liều thuốc do lỗi cài đặt máy hoặc lỗi hệ thống máỵ
1.3.2.2. Giảm đau bằng phương pháp gây tê vùng
Phong bế thần kinh vùng nhằm mục đích cắt dẫn truyền các xung động thần kinh có hại từ ngoại biên một cách hiệu quả nhất. Về mặt lâm sàng, gây tê vùng,
31
trong và sau mổ làm giảm đau mạnh và tăng cường hiệu lực của phương pháp giảm đau toàn thể. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu lực của gây tê NMC sau mổ ngực, bụng và chỉnh hình [65]. Về mặt sinh lý bệnh, giảm đau trong gây tê vùng là do cắt các xung động đến và đi, trong khi các phương pháp dùng thuốc giảm đau trung ương chỉ làm hạ ngưỡng đaụ Ngoài ra, gây tê vùng ức chế cả hệ thần kinh tự động, từ đó ức chế các phản ứng giao cảm góp phần giảm đau [32]. Gây tê vùng cũng làm giãn mạch do đó có thể ngăn ngừa được hiện tượng đau do thiếu máu và giúp liền sẹo tốt [93].
1.3.2.3.Gây tê các dây thần kinh liên sườn
Phải dùng một lượng lớn thuốc tê mới bảo đảm giảm đau nên dễ gây ngộ độc thuốc, chỉ sử dụng khi kỹ thuật tê NMC không thực hiện được. Để giảm đau hiệu quả phải tê ít nhất năm khoang liên sườn: hai ở trên, hai ở dưới và chính ngay khoang liên sườn có vết rạch dạ Khoảng 4 - 5ml bupivacain 0,5% + adrenalin 1/200.000 được tiêm vào mỗi khoang gian sườn.
1.3.2.4. Giảm đau trong khoang màng phổi
Các tác giả thường dùng catheter đặt vào khoang màng phổi, sử dụng bupivacain 0,25% - 0,5% + adrenalin 1/200.000. Cơ chế giảm đau là do thuốc tê ngấm vào lá thành và phong bế các dây thần kinh gian sườn, các sợi giao cảm ngực và các đầu mút thần kinh ở hai lá thành và tạng. Tuy nhiên phương pháp này giảm đau không tốt và thường phải dùng nhiều thuốc tê, dễ dẫn tới ngộ độc nên ít được sử dụng trong lâm sàng.
1.3.2.5. Phương pháp gây tê tủy sống liên tục
Kỹ thuật đặt catheter vào tủy sống để truyền liên tục hay ngắt quãng đến nay vẫn không được phổ biến vì sợ nhiễm trùng và tác dụng độc trên thần kinh. Thường chỉ tiêm một liều nhỏ morphin (dưới 0,4mg) vào tủy sống để có tác dụng giảm đau kéo dài từ 10 - 24 giờ.
32
1.3.2.6. Giảm đau đường ngoài màng cứng (NMC).
Là phương pháp giảm đau hay được chọn lựa ưu tiên trong phẫu thuật lồng ngực nhất là phẫu thuật cắt thùy phổi [22], [32].
1.3.2.6.1. Giải phẫu khoang NMC vùng ngực
Khoang NMC là một khoang kín, giới hạn bởi mặt trên là lỗ chẩm, mặt dưới là túi cùng nằm ở khoang đốt sống cùng 2, giới hạn mặt trước là màng cứng, mặt sau là dây chằng vàng. Khoang NMC vùng ngực kéo dài từ đốt sống ngực 1 (T1) đến đốt sống ngực 12 (T12). Ở vùng ngực, cột sống cong ra sau, chỗ cong nhất là T6, các gai sau từ T1 - T9 đều dài và xếp chéo theo chiều từ trên xuống dưới còn các gai sau từ T10 - T12 lại xếp theo chiều ngang. Trong khoang NMC vùng ngực 12 đôi rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống qua 24 lỗ gian đốt sống. Các rễ thần kinh ở vùng ngực có đường kính nhỏ hơn các rễ thần kinh ở vùng cổ và thắt lưng. Khoang NMC vùng ngực có đặc điểm là một khoang ảo, áp lực âm tính, chứa nhiều tổ chức mỡ, có các rễ thần kinh chạy từ tuỷ sống rạ Đặc biệt, khoảng cách từ dây chằng vàng đến màng cứng rất hẹp, chỉ khoảng 1 - 2 mm (ở vùng thắt lưng, khoảng cách này là 3 – 4 mm). Hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC không có van, chạy dọc hai bên khoang NMC, đổ về các tĩnh mạch Azygos và tĩnh mạch chủ dướị Do đặc điểm giải phẫu khoang NMC vùng ngực và cấu tạo các gai sau như đã mô tả ở trên nên kỹ thuật gây tê NMC vùng ngực đòi hỏi thật chính xác nếu không sẽ gây tổn thương tuỷ sống, tiêm thuốc vào mạch máu hay gây máu tụ dưới màng cứng do đầu kim đâm vào hệ thống tĩnh mạch trong khoang NMC [15], [40], [58].
1.3.2.6.2. Cơ chế tác dụng giảm đau của gây tê NMC
Sau khi bơm thuốc tê vào khoang NMC, thuốc tê sẽ khuyếch tán và ngấm từ từ, bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh ở trong khoang. Một phần thuốc tê qua các lỗ chia ngấm vào các hạch giao cảm cạnh sống, một phần nhỏ ngấm qua màng cứng vào dịch não tuỷ. Lượng thuốc tê ngấm qua màng cứng
33
rất ít không đủ để gây tê tuỷ sống [59]. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức giảm đau của gây tê NMC. Số lượng thuốc tê tiêm vào là yếu tố đầu tiên ảnh hưởng đến sự lan rộng phạm vi vô cảm của gây tê NMC. Nếu ở người lớn, số lượng thuốc tê ở khoang NMC vùng thắt lưng ước lượng khoảng 1,5 ml cho một phân đốt, vùng ngực lượng thuốc tê chỉ khoảng 1- 1,2 ml cho một phân đốt. Vùng cùng cụt là 2 ml [151]. Theo Tôn Đức Lang và CS [11], ở người Việt Nam cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được một đốt sống. Ngoài ra lượng thuốc tê cho một khoanh đoạn còn phụ thuộc các yếu tố như: chiều cao (chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê). Tuy nhiên, cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1 ml cho 1 đốt sống cho bệnh nhân có chiều cao 150 cm và cộng thêm với 0,1 ml cho 1 đốt sống cho mỗi 5 cm chiều cao vượt quá chiều cao 150 cm [151].
V(ml) = số đốt sống x 1 + (số đốt sống x 0,1x ) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tuổi: thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8 ml/phân đốt). Ở tuổi trên 50 do sự thoái hoá cột sống, hoặc tổ chức xơ tăng sinh, làm hẹp lỗ liên hợp, giảm tính thấm của thuốc tê qua các lỗ liên hợp. Ngoài ra, còn sự thay đổi dược lực học của thuốc tê ở người trên 50 tuổị Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổị
Thời gian tác dụng của gây tê NMC phụ thuộc vào loại thuốc tê. Nếu thêm adrenalin vào dung dịch thuốc tê sẽ kéo dài thời gian tác dụng do adrenalin làm co các mạch máu ở khoang NMC, làm chậm hấp thu và thải trừ. Ở người già, các mạch máu của khoang NMC bị xơ hoá cũng làm tăng thời gian tác dụng của thuốc tê. Ngược lại nếu có ứ đọng máu trong hệ tĩnh mạch của khoang MNC (do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới), thuốc tê bị hấp thu nhanh hơn dẫn tới thời gian tác dụng sẽ ngắn hơn [8], [15], [59].
Chiều cao (cm) – 150 5
34
1.3.2.6.3. Thuốc và các kỹ thuật đã được áp dụng giảm đau NMC
Trên thế giới, nghiên cứu của Logaz X.G. và Ẹ L. Baz N. (1987), giảm đau sau mổ NMC bằng morphin 0,4 mg/giờ kết hợp bupivacain 0,1% tốt hơn là dùng morphin đơn thuần. Một số tác giả khác cũng cho rằng tác dụng giảm đau của nhóm dùng bupivacain kết hợp fentanyl tốt hơn nhóm dùng bupivacain đơn thuần [66].
Một số nghiên cứu cũng cho thấy khi giảm đau bằng gây tê NMC có sử dụng hỗn hợp thuốc tê và thuốc họ morphin thì giảm đau sau mổ đi kèm với giảm các biến chứng tim mạch và nhiễm trùng. Giảm đau sau mổ bằng gây tê NMC kết hợp thuốc tê với thuốc họ morphin cho phép đề phòng một cách hiệu quả biến chứng tắc tĩnh mạch sâu, giảm nhẹ các phản ứng thần kinh, nội tiết, chuyển hóa, làm tăng nhu động ruột sau mổ bụng. Còn về các biến chứng trên hô hấp và tuần hoàn thì chưa được chứng minh rõ rệt.
Trong nước, nghiên cứu và áp dụng giảm đau sau mổ đã được quan tâm. Năm 1982, Chu Mạnh Khoa [10] đã tiêm morphin NMC để giảm đau sau mổ ngực. Năm 1998, Nguyễn Ngọc Thọ [19] đã so sánh tác dụng không mong muốn của 2 phương pháp giảm đau sau mổ qua catheter NMC bằng morphin với hỗn hợp bupivacain và fentanyl. Năm 2001, Nguyễn Thị Quý [13] giảm đau sau mổ tim hở bằng tiêm liên tục hỗn hợp bupivacain - fentanyl. Năm 2002, Nguyễn Hữu Tú [27] nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain và fentanyl bơm liên tục qua catheter NMC trên 60 bệnh nhân phẫu thuật chi dướị Năm 2003, Cao Thị Anh Đào [7] đã báo cáo kết quả giảm đau NMC bơm liên tục hỗn hợp bupivacain - morphin cho các phẫu thuật bụng cao có tác dụng giảm đau tốt và an toàn, không có biến chứng về tuần hoàn và hô hấp [53].
Gây tê NMC là phương pháp giảm đau được các bác sỹ lựa chọn ưu tiên. Hiện nay kỹ thuật được sử dụng nhiều là truyền liên tục qua catheter NMC
35
(CEI: Continuous Epidural Infusion) hoặc kỹ thuật bệnh nhân tự điều khiển giảm đau qua catheter NMC (PCEA: Patient Control Epidural Analgesia). Các tác giả sử dụng dung dịch bupivacain 0,1-0,125% + fentanyl 2mcg/ml truyền liên tục NMC với tốc độ 4 - 6ml/h. Peter D.Slinger (2007) sử dụng PCA đường NMC bằng bupivacain 0,25% + morphin 0,05mg/ml tốc độ 1- 2ml/h cho giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực đạt kết quả tốt, giảm được nguy cơ gây suy hô hấp hơn là khi chỉ dùng mocphin đơn độc. Tuy nhiên, khi dùng nồng độ cao như vậy tác giả cũng nhận thấy có nhiều biến chứng sau phẫu thuật như bí đái, yếu chi dưới, tụt huyết áp, buồn nôn và nôn, suy hô hấp…[21], [27],[53], [143].