4.2.1.1. Sự thay đổi của nồng độ đích não trong quá trình gây mê và phẫu thuật
Thời gian khởi mê được tính từ khi tiêm thuốc tới khi bệnh nhân mất đáp ứng với lời nói và phản xạ mi mắt. Chúng tôi dựa vào thang điểm đánh giá mức độ an thần khi OAAS = 1 là thời gian bệnh nhân mất ý thức khi khởi mê. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mất ý thức trung bình của nhóm 1 là 82,1 ± 10,8 giây tại thời điểm này nồng độ đích não trung bình của propopol là 2,09 ± 0,17 μg/ml (bảng 3.7, 3.9). Nhóm 2 thời gian mất ý thức trung bình là 63,8 ± 6,2 giây tại thời điểm này nồng độ đích não trung bình của propopol là 1,68 ± 0,26 μg/ml. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mất ý thức của nhóm 1 dài hơn nhóm 2 có ý nghĩa (p<0,05).
Nghiên cứu Russell và CS (1995) cho thấy thời gian mất ý thức có kiểm soát nồng độ đích là 55 ± 10,8 giây [118]. Kết quả này khác với chúng tôi, vì tác giả đã cài đặt nồng độ propofol ở mức 7,5 µg/ml. Struys và CS (1997) cho thấy thời gian khởi mê kiểm soát nồng độ đích 4 µg/ml là 78 giâỵ Như vậy, muốn khởi mê nhanh phải lựa chọn tốc độ tiêm thuốc ban đầu lớn hơn. Servin và CS (1990) [126] thời gian khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích được cài đặt từ 4 – 6 µg/ml là 67 ± 20 giây trên những bệnh nhân đã được tiền mê bằng 10 mg morphin trước khởi mê 2 - 3 phút.
Nghiên cứu gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho phẫu thuật nội soi lồng ngực, Ngô Văn Chấn và CS cho thấy thời gian mất ý thức là 82 ± 22 giâỵ
103
Nghiên cứu của Hoàng Văn Bách [1] năm 2011, khởi mê bằng propofol - TCI nồng độ đích trong huyết tương 4 µg/ml trên các bệnh nhân đã được tiền mê bằng midazolam cho kết quả thời gian khởi mê là 112,7 ± 32,6 giâỵ
Chúng tôi kết thúc quá trình khởi mê khi điểm an thần OAAS = 0, mặc dù cài đặt nồng độ đích ở mức 4 μg/ml, nhưng căn cứ vào đáp ứng của mỗi BN lại phải có những điều chỉnh phù hợp, nếu điểm OAAS = 0 ở nồng độ đích thấp hơn 4 μg/ml thì cần duy trì mê ở nồng độ vừa xác định. Ngược lại, khi nồng độ đích đã đạt mức cài đặt 4 μg/ml mà điểm OAAS vẫn > 0 thì cần điều chỉnh nâng từng bước nồng độ đích cho tới khi điểm OAAS = 0 theo yêu cầụ
Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ trong nghiên cứu của chúng tôi gồm nhóm 1: nồng độ đích trong não của propofol 3,94 ± 0,37 μg/ml, của nhóm 2: 3,01 ± 0,51μg/ml. Kích thích do đặt NKQ thường là mạnh nhất nên đòi hỏi phải mê đủ sâu để tránh những phản xạ tim mạch bất lợi và ảnh hưởng nhiều tới huyết động. Nghiên cứu của chúng tôi, điều kiện để đặt NKQ là điểm OAAS = 0, TOF ≤ 1. Chúng tôi thấy ở cả hai nhóm nghiên cứu việc đặt NKQ đã được tiến hành thuận lợị
Trong suốt quá trình gây mê chúng tôi điều chỉnh độ mê vẫn phải căn cứ vào đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và yêu cầu của từng giai đoạn trong quá trình phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật các kích thích có cường độ khác nhau và thay đổi theo giai đoạn của phẫu thuật. Kích thích được coi là mạnh nhất khi đặt NKQ, rạch da, làm xẹp phổi… Đây là phẫu thuật lớn có cường độ đau mạnh, ảnh hưởng nhiều đến hô hấp và tuần hoàn. Để duy trì độ mê ổn định, người gây mê phải nắm chắc diễn biến của phẫu thuật và chủ động điều chỉnh mê sâu hơn trước khi có các kích thích mạnh xảy ra, hoặc có thể giảm độ mê trước khi vào giai đoạn phẫu thuật có ít kích thích hơn, điều này sẽ góp phần làm giảm lượng thuốc sử dụng cho bệnh nhân.
Hiện nay các phương tiện theo dõi độ mê dựa vào phân tích các dữ liệu khách quan như BIS, ENTROPY vẫn chưa có nhiều tại các cơ sở gây mê hồi
104
sức, đây cũng là trở ngại của chúng tôi khi đánh giá chưa được khách quan, do vậy chúng tôi đánh giá trên lâm sàng dựa vào bảng điểm OAAS khi khởi mê, duy trì mê dựa vào bảng điểm PRST của Evans. Mục tiêu duy trì mê là điều chỉnh sao cho điểm PRST ≤ 2. Một số tác giả nhận xét chất lượng gây mê đánh giá theo bảng điểm của Evans tốt hơn ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích, đồng thời huyết động ổn định hơn và cũng cần can thiệp điều chỉnh trong thời gian duy trì mê ít hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích.
Nghiên cứu của chúng tôi dựa vào bảng điểm PRST của Evans khi điểm PRTS ≥ 3 được coi là tỉnh trong mổ. Đây là các phương pháp đánh giá mức độ mê một cách chủ quan, dựa vào các đáp ứng với các kích thích phẫu thuật của bệnh nhân trong quá trình gây mê. Mặc dù không phản ánh đầy đủ được độ sâu của mê trên lâm sàng như các phương tiện theo dõi khác sử dụng và phân tích các dữ liệu như BIS, ENTROPY [1], [137], [141]. Nhưng theo chúng tôi thang điểm PRST nếu được theo dõi chặt chẽ thì kết quả cũng rất chính xác. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy thay đổi điểm PRST là thay đổi nhịp tim và huyết áp trong mổ. Bởi vậy, các thay đổi về nhịp tim và huyết áp có ý nghĩa lớn trong tính điểm PRST, đánh giá và điều chỉnh độ mê.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.10) cho thấy tại các thời điểm nghiên cứu độ mê của 2 nhóm đều tốt PRST < 2, sự khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05).
Theo Hoàng Văn Bách [1] tại mức C là mức gây mê phẫu thuật có nồng độ propofol cao nhất (Ce = 3,37 ± 0,65 µg/ml) tương đương với RE (Respond Entropy) = 44,86 ± 6,31 và SE (State Entropy) = 44,21 ± 6,20 [119].
Các tác giả nghiên cứu giá trị của BIS và đưa ra được con số cụ thể hơn trong các mức an thần: bệnh nhân thức tỉnh, trí nhớ còn nguyên vẹn với BIS có giá trị từ 85 – 100. Với tình trạng an thần BIS có giá trị từ 65 – 84, gây mê để phẫu thuật BIS: 40 – 64. Mê sâu, tăng khả năng xuất hiện hình ảnh điện não bùng phát dập tắt với BIS < 40 [35], [118], [119].
105
Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ đích não của propofol tại các thời điểm gây mê của nhóm 2 luôn thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa (p <0,05), trong khi độ mê của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05).
Có được kết quả này có thể vì nhóm gây mê kết hợp của chúng tôi ức chế tốt cảm giác đau khi dùng hỗn hợp bupivacain và fentanyl đường NMC.