1.3.1.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi
Gây mê tĩnh mạch toàn bộ, gây mê với thuốc mê bốc hơi, tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê. Trong lâm sàng, các phương pháp này có những tác động khác nhau lên phản xạ co mạch phổi, lên huyết động phổi, oxy hoá máu, các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là trong giai đoạn thông khí một phổi [50], [75].
Gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA) được so sánh với gây mê bằng thuốc mê bốc hơi trong những nghiên cứu đa trung tâm về oxy hoá máu và shunt phổi trong giai đoạn thông khí một phổị Các tác giả cho rằng, thuốc mê bốc hơi ức chế phản xạ co mạch phổi do đó đẩy nhanh tình trạng thiếu oxy trong giai đoạn thông khí một phổị Trong khi đó, thuốc mê tĩnh mạch như propofol ít ức chế phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy [20], [29].
Gây mê kiểm soát nồng độ đích não (TCI): hiển thị được nồng độ thuốc trong máu và não, êm dịu từ khi khởi mê đến duy trì mê, dự đoán thời gian hồi tỉnh, cải thiện thông số tim mạch và hô hấp [63].
Gây mê kết hợp với gây tê NMC vùng ngực để phẫu thuật lồng ngực hiện là phương pháp được ưu tiên sử dụng, được tiến hành tại các cơ sở gây mê hồi sức. Catheter NMC thường được đặt trước gây mê, khoảng T5-6 hoặc T6-7. Thuốc tê hay dùng nhất là bupivacain có kết hợp với một opioids (fentanyl, sufentanil…). Một số tác giả bơm thuốc tê vào khoang NMC trước khởi mê và duy trì suốt trong cuộc mổ. Một số tác giả khác lại chỉ dùng catheter NMC để giảm đau sau mổ. Hầu hết các tác giả nhận xét rằng phương pháp gây mê kết hợp gây tê NMC không ảnh hưởng đến oxy máu động mạch, không ảnh hưởng đến cung lượng tim. Do đó, những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh lý phổi có giảm oxy máu trước khi phẫu thuật lồng ngực sử dụng phương pháp tê NMC kết hợp gây mê sẽ tốt hơn so với chỉ gây mê đơn thuần [14], [37], [106], [140].
21
1.3.1.1. Gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích
Dựa trên những nghiên cứu toàn diện hơn về dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch, kết hợp với các chương trình điều khiển tự động được xây dựng theo mô hình dược động học của thuốc đã cho ra đời phương pháp kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion - TCI). Các thuốc có dược động học ổn định, thời gian tác dụng ngắn(propofol) là thuốc thích hợp để sử dụng theo phương pháp nàỵ Ngày nay, kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích đang được sử dụng rất phổ biến.
1.3.1.1.1 Dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch
Dược động học là sự hấp thu, chuyển hóa, tác dụng và thải trừ của thuốc trong cơ thể. Những hiểu biết về dược động học giúp lựa chọn cách sử dụng từng loại thuốc gây mê tĩnh mạch riêng biệt hoặc phối hợp với các thuốc khác để đạt hiệu quả lâm sàng tối ưụ
Các thông số dược động học cơ bản gồm:
- Thể tích phân bố (Volume of distribution):được tính bằng công thức Vd = Liều/nồng độ của thuốc.
- Hệ số thanh thải (Clearance): là thể tích huyết tương (Vp) thuốc được thải trừ khỏi cơ thể theo một đơn vị thời gian.
- Sử dụng các thông số dược động học nêu trên để tính toán liều lượng thuốc, như liều đầu tiên, liều bổ xung, liều duy trì... Trong các mô hình dược động học khác nhau thì mô hình khoang được công nhận nhiều nhất.
Khi nồng độ thuốc giảm đi, có các quá trình biến thiên riêng biệt xảy ra không chỉ bởi sự phân bố thuốc vào các vùng khác nhau của cơ thể mà còn bởi sự đào thải thuốc. Sử dụng các thông số dược động học của mỗi thuốc mê tĩnh mạch để chọn liều lượng và tốc độ tiêm truyền sao cho đạt được và duy trì nồng độ trong huyết tương (Css) là có thể tính toán được.
22
Hình 1.7. Nồng độ propofol trong huyết tương và đích.
a, Tiêm liều 2mg/kg rồi duy trì truyền liên tục 100ml/h.
b, Truyền lúc đầu tốc độ 50ml/h, sau đó giảm xuống 25ml/h và tăng trở lại 50ml/h.
c, TCI: nồng độ đầu tiên là 3µg/ml, giảm xuống 2µg/ml và tăng trở lại 3µg/ml.
Thực tế cho thấy phần lớn các thuốc mê tĩnh mạch sự phân bố, thải trừ là không tuyến tính, và biến đổi của nồng độ thuốc theo thời gian được mô tả chính xác nhất theo phương trình có hàm số mũ:
Ct=Ae-αt + Be-βt + C-αt
Trong đó, mỗi hàm số mũ mô tả một hình thức của quá trình động học (nhanh, trung bình và chậm). Nhờ các phân tích toán học, người ta thấy dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch được mô tả theo mô hình 3 khoang là thích hợp nhất.
23
1.3.1.1.2. Ưu điểm của TCI
Sự tiện lợi của gây mê tĩnh mạch với kỹ thuật TCI cho các thuốc mê tĩnh mạch đã được một số tác giả so sánh giống như bình bốc hơi với các thuốc mê thể khí [109].
- Dễ dàng điều chỉnh mức độ mê:
Nồng độ đích chọn đầu tiên dựa vào tuổi, xếp loại ASA, thuốc tiền mê và giảm đau kết hợp. Kỹ thuật TCI giúp kiểm soát chính xác hơn độ mê của bệnh nhân bằng cách điều chỉnh nồng độ đích, điều này được các bác sĩ thực hiện rất dễ dàng. Càng dễ dàng hơn vì nồng độ đích có sự tương xứng chặt chẽ với độ mê phù hợp với mỗi bệnh nhân cụ thể, với nhiều mức độ kích thích khác nhaụ Sự đáp ứng với liều đầu tiên gợi ý cho quá trình duy trì mê về saụ TCI cho phép các bác sĩ gây mê tăng nồng độ đích khi có kích thích hoặc trước một thì can thiệp có khả năng gây kích thích nhiềụ Ngược lại cần giảm nồng độ đích khi đã mê quá sâu hoặc nguyên nhân gây kích thích đã giảm bớt [71].
- Dễ dàng kiểm soát độ mê theo yêu cầu:
Thay đổi nồng độ đích mới sẽ cho độ mê mới tương xứng. Nó cũng cho phép nhanh chóng đạt độ mê cần thiết trước các thủ thuật gây kích thích. Đồng thời nhanh chóng giảm độ mê trong thì phẫu thuật ít kích thích hoặc cuối cuộc mổ.
- Hiển thị nồng độ thuốc trong máu:
Hệ thống cho phép hiển thị giá trị nồng độ thuốc ước tính trong huyết tương hoặc cơ quan đích. Hơn nữa nó còn cho phép chúng ta biết thời gian đạt được nồng độ thuốc cần thiết trong máụ
- Hiển thị thời gian ước tính bệnh nhân tỉnh:
Một số hệ thống còn cho phép hiển thị thời gian ước tính kể từ thời điểm dừng tiêm truyền cho tới khi đạt được nồng độ thuốc thấp hơn nhất định trong máu hoặc cơ quan đích. Thông thường nồng độ thuốc khi bệnh nhân tỉnh lại
24
tương đương với nồng độ thuốc làm bệnh nhân mất ý thức. Vì vậy cho phép ước đoán thời điểm kết thúc tiến trình gây mê. Bác sĩ gây mê căn cứ vào đó để cho thuốc nhằm điều chỉnh quá trình hồi tỉnh của bệnh nhân.
- Bù lại thuốc khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn:
Khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn, ví dụ như phải thay bơm tiêm hoặc ngừng truyền do bị tắc, hệ thống vẫn tiếp tục tính toán cho đến khi bơm tiêm hoạt động trở lại, tốc độ tiêm sẽ tự động điều chỉnh để bù trừ đến và duy trì nồng độ thuốc đã chọn.
- Giảm thời gian tính toán:
Bác sĩ gây mê chỉ cần chọn nồng độ đích của thuốc trong máu, hệ thống sẽ tự động tính toán và điều khiển tốc độ của bơm tiêm liên tục sao cho đạt được và duy trì nồng độ thuốc đã đặt ra, cũng có nghĩa là đạt được và duy trì mức độ mê như mong muốn.
- Gây mê ổn định:
Nồng độ thuốc trong máu càng ổn định thì kiểm soát độ mê chính xác, đây là điểm mà TCI vượt trội so với bơm tiêm điện thông thường.
- Kiểm soát các thông số chức năng tim mạch và hô hấp:
Kiểm soát tốt nồng độ thuốc trong máu cho phép cải thiện huyết động, ổn định hô hấp, tránh được ngừng thở và tụt huyết áp.
1.3.1.1.3. Ứng dụng lâm sàng
Kỹ thuật TCI được sử dụng cho cả các phẫu thuật thời gian từ ngắn đến dài, Kỹ thuật TCI không làm thay đổi chỉ định sử dụng propofol. Nó được khuyến khích trong trường hợp đặt NKQ khó, an thần trong tê vùng và tiền mê. TCI duy trì mê ổn định hơn, ít thay đổi huyết động, ít thức tỉnh không mong muốn hơn là cho từng liều bolus nhắc lạị Thông khí hỗ trợ dễ dàng và ít nhu cầu thuốc an thần hơn.
Dược động học bi giảm chỉ số khối và cân b
Nhưng chỉ số keo lại không thay đ tranh luận về xác định n
1.3.1.2. Thuốc mê propofol
Được sản xuất năm 1982, s 1983 bởi bác sỹ Nigel Kay
dụng nhanh và tỉnh cũng nhanh, ngay c
1.3.1.2.1. Tính chất lý hoá
Propofol là hợp ch
Công thức hoá h
Hình
Trọng lượng phân t mỡ với tỉ lệ dầu / nướ là 6 đến 8,5 và pKa là 11.
1.3.1.2.2. Dược động học
Propofol là thuố và các mô ngoại vi, đó tới các cơ quan ít m
với protein huyết tương là 96% thay đổi ngay cả trong trư
Propofol chuyển hóa r gan. Khoảng 90% liề
dạng không chuyển hoá và (CH3)HC
25
c biến đổi theo tuổi, với việc giảm thể tích khoang trung tâm, i và cân bằng chuyển hóạ Tốc độ tiêm truyền ph
i không thay đổi theo tuổị Ngược lại, trong y văn có nhi nh nồng độ đích theo tuổi [22], [94], [122], [
c mê propofol
t năm 1982, sử dụng lần đầu tiên trên ngư Nigel Kay ở Oxford. Propofol là một thuốc mê t
ũng nhanh, ngay cả khi dùng thuốc kéo dài [
t lý hoá
p chất phenol, diisopropyl 2,6– phenol, có c
c hoá học:
Hình 1.8. Công thức hóa học của propofol
ng phân tử 178d, rất ít hoà tan trong nước, nhưng tan t ớc là 40,4, hỗn hợp nhũ dịch có dạng s
n 8,5 và pKa là 11.
ợc động học
ốc tan trong mỡ nên thuốc phân bố nhanh t i vi, propofol phân phối tới các cơ quan giàu m i các cơ quan ít mạch máu hơn, cuối cùng là các mô m
t tương là 96% - 99% ở người khoẻ mạnh, m trong trường hợp suy gan [49], [126], [127
n hóa rất nhanh trong máu, thuốc chuy ều sử dụng được thải trừ qua đường nư n hoá và ở phân là 2%.
OH
CH(CH3)2
tích khoang trung tâm, n phải giảm theo tuổị i, trong y văn có nhiều
], [130].
u tiên trên người vào tháng 7 năm c mê tĩnh mạch có tác c kéo dài [49], [90].
phenol, có cấu trúc vòng.
a propofol
c, nhưng tan tốt trong ng sữa, propofol có pH
nhanh từ máu vào não i các cơ quan giàu mạch máu, sau i cùng là các mô mỡ. Propofol gắn nh, mức độ gắn không 127].
c chuyển hoá chủ yếu tại ng nước tiểu, có 0,3% ở
26
Độ thanh thải của propofol tăng cao trên những người khoẻ mạnh. Thuốc dễ dàng qua rau thai và tỷ lệ nồng độ giữa con và mẹ trung bình là 0,7 (0,5 - 0,8).
- Nồng độ thuốc tác dụng trên lâm sàng và mô hình dược động học.
Khi dùng liều duy nhất, nồng độ thuốc trong máu lúc tỉnh là 1,1 0,2
g/ml, nồng độ lúc mở mắt là 0,75 g/ml đến 2,2 g/ml. Khi bệnh nhân định hướng đúng bản thân thì nồng độ trong máu là 0,6 g/ml. Liều cần thiết để làm mất phản xạ mi mắt là 2,07 g/ml, gây ngủ là 3,4 g/ml.
Trong mổ, nếu không kết hợp các thuốc họ morphin thì liều cần thiết để làm mất các phản xạ khi đặt nội khí quản là 5-7 g/ml. Casati và CS cho thấy nồng độ thuốc trong huyết tương có tương quan chặt chẽ với chỉ số OAS/S với hệ số tương quan r = 0,76. Cụ thể là nồng độ để giảm đáp ứng với gọi tên là 1,3 µg/ml (1,0 - 1,8 µg/ml), đáp ứng khi gọi to và nhắc lại tên là 1,7 µg/ml (1,2-2,2 µg/ml), đáp ứng khi lay mạnh là 2,0 µg/ml (1,6 – 2,6 µg/ml), đáp ứng khi véo cơ thang là 2,4 µg/ml (1,8 – 3,0 µg/ml), không còn đáp ứng khi véo cơ thang là 2,8 µg/ml (2,0 – 3,6 µg/ml).
Dược động học của propofol đã được mô tả theo mô hình 3 khoang và đường biểu diễn của nồng độ thuốc trong máu có thể phân tích thành 3 phạ Đã có một số mô hình dược động học của propofol được đưa ra làm cơ sở cho ứng dụng kỹ thuật tiêm truyền kiểm soát bằng máy tính. Đó là mô hình của các tác giả Marsh [102], Schnider [122], Shafer [127]. Mỗi mô hình có các thông số dược động học khác nhaụ
1.3.1.2.3. Dược lực học
- Tác dụng trên thần kinh trung ương
Propofol gây ngủ, làm mất tri giác rất nhanh và ngắn, thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tưới máu nãọ Propofol làm giảm áp lực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn.
27
Liều khởi mê bằng propofol 2mg/kg thường gây ra giảm huyết áp động mạch trung bình vào khoảng 20-30%, gây giảm huyết áp khi khởi mê nhưng không xảy ra khi tiêm nhắc lạị
Nhịp tim có xu hướng giảm, có thể gây ra nhịp chậm xoang trên người cao tuổị Theo Patrick M.R. và CS [114] nhịp tim < 50 lần/phút xuất hiện khoảng 4,8% trong vòng 10 phút sau khởi mê. Giảm vừa phải lưu lượng tim, giảm lưu lượng mạch vành và tiêu thụ oxy cơ tim giảm [115], [123].
Propofol có tác dụng giãn mạch và hậu quả của nó rõ ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thận hoặc suy chức năng thất trái, cho nên phải tránh sử dụng thuốc trên bệnh nhân thiếu thể tích tuần hoàn.
- Tác dụng trên hô hấp
Thuốc gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông [115]. Thuốc không có tác dụng trên trương lực phế quản và không làm co thắt phế quản do ít giải phóng histamin, đồng thời làm giảm tính kích thích của thanh quản.
Propofol không làm ảnh hưởng tới phản xạ co mạch máu phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu phổi và mạch máu chung của cơ thể. Propofol làm giảm tổn thương phổi cấp trong nhiễm nội độc tố trong máu và làm giảm tổn thương tế bào nội mô, giảm tách enzyme chuyển angiotensin khỏi màng bào tương và giảm phù phổi [123].
- Các tác dụng khác:
Có thể gây đau chỗ tiêm, giải phóng histamin rất yếu, không độc đối với gan, không gây tăng ure và creatinin máu, không gây ra rối loạn đông máu hoặc rối loạn tiêu sợi huyết, có tác dụng chống nôn và buồn nôn.
1.3.1.2.4. Sử dụng lâm sàng
Propofol được sử dụng rộng rãi trong nhiều phẫu thuật khác nhau: phẫu thuật thần kinh, sản khoa, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu và gây mê ngoại trú...
28
- Chỉ định
+ Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú.
+ Khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật.
+ An thần trong gây tê vùng: tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tại chỗ, đám rối thần kinh... (chú ý cần phải giảm liều).
+ An thần trong hồi sức.
- Chống chỉ định
+ Tuyệt đối: Thiếu phương tiện hồi sức + Tương đối:
• Động kinh chưa ổn định.
• Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tháng tuổị
• Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn lipid vì propofol là dung dịch lipid tự nhiên.
- Liều lượng: Sau tiêm tĩnh mạch, thời gian chờ tác dụng 30-40 giây, thời gian tác dụng 5-10 phút.
+ Gây mê:
Liều khởi mê:
Người lớn: 2 – 2,5 mg/kg tĩnh mạch (trong 30 giây). Trẻ em: 2,5 – 3 mg/kg tĩnh mạch (trong 20 - 30 giây)
Liều duy trì:
Người lớn: liều 4 - 12 giờ mg/kg/giờ. Trẻ em: 9 - 15 mg/kg/giờ và giảm dần theo thời gian. Nếu không có bơm tiêm điện có thể tiêm từng liều 25- 50mg nhắc lại mỗi khi cần, cần giảm liều với những BN ≥ 55 tuổị
Gilles và CS [78] truyền tốc độ 600 ml/h để khởi mê, sau đó duy trì truyền liên tục tốc độ không đổi 6 mg/kg/h hoặc truyền theo kiểu bậc thang