4.2.1.2.1. Từ giai đoạn khởi mê chuyển sang thông khí một phổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16, 3.17) cho thấy sau quá trình khởi mê nhịp tim và HATB của nhóm 2 giảm hơn nhóm 1 (p<0,05). Có thể do nhóm 2 chúng tôi sử dụng hỗn hợp bupivacain và fentanyl vào NMC trước mổ. Một số tác giả cho rằng gây tê NMC thường làm giảm nhịp tim, kéo dài thời gian dẫn truyền nhĩ thất, giảm áp lực máu động mạch, một số ý kiến khác thì cho rằng chỉ một số lượng nhỏ bệnh nhân có giảm tần số tim và giải thích rằng tê NMC vùng ngực hay vùng cổ chỉ làm ức chế nhẹ các thụ cảm thể áp lực và giao cảm tim [51], [74], [77], [111].
Khi khởi mê bằng propofol thường có giảm nhịp tim và huyết áp. Mức độ giảm phụ thuộc vào liều lượng, tốc độ tiêm propofol và tình trạng của bệnh nhân. Nguyên nhân của hiện tượng này là do propofol có tác dụng ức chế cơ tim. Với liều khởi mê trung bình 2 – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, mức độ giảm nhịp tim và huyết áp trung bình khoảng 20 – 30%.
Vera von Dossow và CS (2001) [140] nghiên cứu so sánh 2 nhóm bệnh nhân gây mê TIVA và gây mê kết hợp gây tê NMC vùng ngực bằng bupivacain 0,5%, thấy HATB sau khởi mê giảm đáng kể so với trước mê ở hai nhóm nhưng không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm. Nhóm tác giả cũng nhận xét rằng cung lượng tim ở nhóm TIVA giảm hơn hẳn so với nhóm tê NMC kết hợp gây mê.
106
A Clemente và CS (2008) nhận thấy sau gây tê NMC vùng ngực: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình đều giảm kể cả trên những bệnh nhân khoẻ mạnh. Hạ huyết áp một phần do suy giảm chức năng tim, một phần do giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Đây là tác dụng ức chế thần kinh giao cảm, hệ mạch giãn gây nên giảm thể tích máu tương đốị
Nghiên cứu của Nguyễn Vân Giang [8] cũng cho kết quả tương tự như vậỵ Nhiều tác giả cho rằng tê NMC vùng ngực làm tăng dòng máu tới tim, tái
phân phối máu mạch vành ưu tiên cho nội tâm mạc kể cả bệnh nhân có chức năng tim mạch bình thường hay đã có tiền sử nhồi máu [83], [111]. Kết quả này được đưa ra trong nghiên cứu tê NMC vùng ngực cho phẫu thuật tái tạo mạch bằng 5 - 10ml ropivacain 0,3% đã làm tăng đáng kể lượng oxy cơ tim mà không có rối loạn huyết động đáng kể nào [77].
Khi so sánh hai nồng độ bupivacain 0,125% và 0,25% gây tê NMC phối hợp gây mê bằng sevofluran cho phẫu thuật tụy, Essam Ạ và CS (2007) [72] nhận thấy sử dụng tê NMC 10ml bupivacain nồng độ 0,25% kết hợp với fentanyl 2mcg/ml đều cho kết quả giảm đau tốt trong và sau mổ. Tê NMC vùng ngực với nồng độ thuốc tê phù hợp sẽ không ảnh hưởng đến huyết áp trung bình, không làm giảm thể tích máu trong lòng mạch và tỷ lệ hemoglobin [79], [105].
Vera von Dossow và CS (2001) [140] nghiên cứu sử dụng gây mê kết hợp tê NMC dùng bupivacain 0,5% tê NMC vùng ngực liều 40mg cho phẫu thuật cắt thuỳ phổị Tác giả nhận xét: ở nhóm gây mê kết hợp mặc dù huyết áp trung bình giảm nhiều, nhưng không khác biệt so với nhóm TIVA (sử dụng propofol+ pancuronium+ fentanyl). Cả hai nhóm HATB dao động trong khoảng 43 - 59 mmHg, cả ở hai tư thế nằm ngửa và nghiêng. Do vậy, shunt phổi tăng đáng kể ở cả hai nhóm ở các thời điểm. Tuy nhiên theo tác giả, nhóm GMKH vẫn giữ được cung lượng tim ổn định hơn [51].
107
Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng liều 30mg bupivacain 0,25% kết hợp với 60μg fentanyl tiêm vào khoang NMC trước mổ, không làm ảnh hưởng đến huyết động và tần số tim của bệnh nhân, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên.
4.2.1.2.2. Giai đoạn thông khí một phổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16, 3.17) cho thấy trong qua trình thông khí một phổi nhịp tim và HATB của cả hai nhóm có sự thay đổi, nhịp tim của nhóm 1 tăng hơn nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p<0,01). HATB của nhóm 2 giảm hơn HATB của nhóm 1 trong quá trình thông khí một phổi có ý nghĩa (p < 0,01). Nhịp tim cả 2 nhóm đều tăng trong quá trình thông khí phổi do quy luật sinh lý bù trừ của bệnh nhân tuy nhiên không có bệnh nhân nào có nhịp tim ≥ 95 lần/phút.
Duy trì mê trong phẫu thuật nhất là trong giai đoạn thông khí một phổi, huyết động và nhịp tim ổn định là một yêu cầu rất quan trọng trong gây mê. Huyết động ổn định phản ánh chất lượng cuộc mê tốt, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình gây mê và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sau phẫu thuật. Mazzarella và cs (1999) qua nghiên cứu 160 BN đã chỉ ra rằng gây mê kiểm soát nồng độ đích có huyết động ổn định hơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Vân Giang [8], gây mê kết hợp gây tê NMC vùng ngực bằng 10mg bupivacain 0,125% + fentanyl 2mcg/ml và sevofluran, cho rằng không ảnh hưởng đến huyết áp. Sở dĩ tác giả có kết quả như vậy là do tác giả dùng lượng thuốc tê thấp đường NMC và dùng lượng fentanyl tiêm tĩnh mạch đáng kể trong mổ.
Nghiên cứu của chúng tôi gây mê cho cả hai nhóm bằng TCI- propofol, nhóm 2 của chúng tôi kết hợp với gây tê NMC, lượng thuốc gây tê NMC của chúng tôi đều thấp hơn các tác giả trên thế giới và phù hợp với người Việt Nam. Huyết áp và nhịp tim trong giai đoạn duy trì mê thông khí một phổi của
108
nhóm gây mê kết hợp gây tê NMC ổn định hơn nhóm dùng TCI đơn thuần, tuy HATB nhóm 2 giảm hơn nhóm 1 nhưng tất cả các trường hợp HATB ≥ 60mmHg. Nhịp tim của nhóm 2 luôn luôn ổn định hơn nhóm 1 trong suốt quá trình thông khí một phổị
4.2.1.3. Ảnh hưởng lên hô hấp và khí máu động mạch
Khởi mê bằng propofol ảnh hưởng tới hô hấp thường gây giảm tần số hô hấp và ngừng thở, bệnh nhân cần được thở oxy 100% trong giai đoạn nàỵ Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.18), ở cả hai nhóm đều gặp hiện tượng ngừng thở trong khi khởi mê, thuốc tác dụng nhanh trong gây mê kiểm soát nồng độ đích. Khi bệnh nhân đã mất ý thức thì tiêm giãn cơ, giảm đau và tiến hành thông khí nhân tạo một cách chủ động, nên SpO2 luôn > 90% ở tại thời điểm đó.
Đo độ bão hòa oxy (SpO2) tương đối chính xác, chỉ thấp hơn khoảng 3% so với độ bão hòa oxy thực tế (SaO2). Do vậy, theo dõi SpO2 liên tục trong suốt quá trình gây mê là rất cần thiết, đặc biệt là giai đoạn thoát mê vì độ bão hòa oxy cao và ổn định cũng là bằng chứng khẳng định sự thải trừ hết của các thuốc mê, giãn cơ và giảm đaụ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.18) cả hai nhóm nghiên cứu đều cho kết quả tốt từ thời điểm thông khí hai phổi sang thông khí một phổi, SpO2 giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05)
Theo dõi EtCO2 sẽ đánh giá được cung lượng tim, lưu lượng máu phổi và thông khí phế nang trong gây mê [51]. Trong các trường hợp mất tương xứng về chỉ số thông khí/ tưới máu, co thắt phế quản, trục trặc do hoạt động của máy gây mê... dẫn đến cản trở đào thải CO2 sẽ gây nên tình trạng ưu thán, toan máu, loạn nhịp tim và tăng huyết áp. Nếu ưu thán nặng sẽ làm giảm co bóp cơ tim, giảm chức năng cơ thất trái gây tụt huyết áp nặng. Vì vậy, trong gây mê khí EtCO2
luôn phải được theo dõi và duy trì trong giới hạn từ 30 - 45 mmHg.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.18) cho thấy chỉ số EtCO2 của hai nhóm bình thường trước khi thông khí một phổi, giai đoạn thông khí một
109
phổi nhóm 1 chỉ số EtCO2 thấp nhất là 33,4 ± 5,7, cao nhất là 42,7 ± 8,6, nhóm 2 chỉ số EtCO2 thấp nhất là 32,6 ± 4,5 cao nhất là 39,6,9 ± 5,8. Như vậy, nồng độ EtCO2 nhóm 1 cao hơn nồng độ EtCO2 nhóm 2 trong quá trình thông khí một phổi nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Kết quả nghiên cứu (bảng 3.18) chỉ số khí máu trước phẫu thuật và trong phẫu thuật đặc biệt là thông khí hai phổi của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05), tại thời điểm thông khí một phổi, PaO2 và PaCO2 của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p>0,05).
Trong giai đoạn thông khí một phổi các bệnh nhân đều ở tư thế nằm nghiêng, tư thế này tiềm ẩn nhiều nguy cơ tăng shunt phổi, do phổi phía trên vẫn được tưới máu nhưng không được thông khí. Trong khi đó, phổi phía dưới bị đè ép bởi tư thế và các tạng trong ổ bụng qua cơ hoành làm giảm thông khí. Như vậy, về lý thuyết, cả hai phổi đều tăng shunt phổi, gây giảm oxy hoá động mạch phổi dẫn đến thiếu oxỵ Tuy nhiên, nhờ phản ứng co mạch phổi ở phổi phía trên (phổi không được thông khí) làm tăng phân phối máu cho phổi phía dưới, làm giảm shunt phổi, tăng dần PaO2. Tăng sức cản của hệ mạch phổi chính là phản xạ co mạch phổi đáp ứng với thiếu oxy (hypoxic pulmonary vasoconstriction - HPV) [27], [48], [91]. Như vậy HPV là phản ứng quan trọng trong thông khí một phổi để đáp ứng với tình trạng giảm oxy máụ
Tác động của tê NMC vùng ngực lên phản xạ HPV trong phẫu thuật lồng ngực còn nhiều tranh cãị Về lý thuyết thì tê NMC vùng ngực phong bế hệ giao cảm gây giãn mạch phổi và làm giảm HPV. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm lại khẳng định tê NMC vùng ngực không ảnh hưởng đến trương lực các mạch máu phổi mà còn cải thiện tăng đáng kể PaO2 máu vì tăng chuyển hướng dòng máu từ phổi thiếu oxy [44], [88].
William C. và CS (2005) [143] nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có chỉ định cắt phổi, được gây mê bằng propofol truyền liên tục 10mg/kg/h. Tác giả (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
110
nhận thấy không có sự khác biệt về cung lượng tim, shunt phổi, PaO2 trong các thời điểm thông khí hai phổi và một phổị Nghiên cứu của Garruti khẳng định rằng tê NMC vùng ngực không ảnh hưởng đến HPV, ảnh hưởng không đáng kể đến huyết động toàn thân nói chung và hệ mạch phổi nói riêng [48], [105], [134], [140].
Vankeer và CS [139], Kellow và CS [96] nghiên cứu 10 bệnh nhân có mở ngực gây mê được duy trì propofol tĩnh mạch: 10mg/kg cân nặng/h. Trong quá trình thông khí 2 phổi và 1 phổi, không có sự thay đổi giữa cung lượng tim, shunt và PaO2.
Steegers [129] nghiên cứu 14 bệnh nhân có cắt phổi dùng propofol tĩnh mạch 6 - 9 mg/kg cân nặng, thì shunt và PaO2 không khác nhau giữa thông khí 1 phổi và 2 phổị
Chúng tôi thấy tê NMC vùng ngực không ảnh hưởng đến oxy máu trong giai đoạn thông khí một phổị Vì vậy gây mê kết hợp có thể áp dụng tốt cho phẫu thuật ung thư phổị
Trong quá trình phẫu thuật lồng ngực, việc duy trì HPV là rất quan trọng, điều này được duy trì nếu như các chức năng của tim mạch ổn định tốt trước mổ [40],[91]. Tanaka và cộng sự [133]sử dụng phương pháp Doppler trên xương ức và đo nhiệt với Swan - Ganz - Catheter trên 13 bệnh nhân mổ lồng ngực, với liều ngoài màng cứng thấp, thì áp lực động mạch trung bình giảm rất ít sau đặt ống NKQ, các chỉ số tim mạch và hô hấp không thay đổi trong suốt quá trình nghiên cứu với propofol.
Phương pháp hiệu quả nhất vẫn là gây mê toàn thân kết hợp gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật ung thư phổi nó đáp ứng tốt các tiêu chí lâm sàng liên quan trong phẫu thuật (co mạch phổi, thay đổi huyết động, giảm tiêu thụ O2).
111
4.2.1.4. Liều lượng thuốc trong phẫu thuật, thời gian rút NKQ
Nhóm 1: Bệnh nhân khởi mê và duy trì mê propofol bằng kỹ thuật TCI số lượng thuốc trung bình trong quá trình phẫu thuật là 850,0 ± 215,8 mg, lượng esmeron trung bình 97,6 ± 14,4mg, lượng fentanyl trung bình 0,41 ± 0,045 mg (bảng 3.8).
Nhóm 2: lượng propofol trung bình khi sử dụng kỹ thuật TCI 659,6 ± 186,9 mg, lượng esmeron trung bình 81,1 ± 16,1mg (bảng 3.14). Trước khi khởi mê chúng tôi sử dụng hỗn hợp thuốc với liều trung bình bupivacain 30,9 ± 3,7 mg + fentanyl 0,063 ± 0,008 mg, nên trong phẫu thuật chúng tôi không sử dụng fentanyl đường tĩnh mạch để giảm đau nữạ Liều lượng thuốc tê của chúng tôi dùng đường ngoài NMC cũng phù hợp với nghiên cứu khác trên thế giới và phù hợp với thể trạng người Việt Nam.
Qua kết quả trên chúng tôi nhận thấy nhóm 2 dùng số lượng gây mê và giảm đau thuốc ít hơn nhóm 1 có ý nghĩa (p < 0,05).
Theo kết quả (bảng 3.7) thời gian rút NKQ trung bình của nhóm1 là 38,0 7,5 phút, nhóm 2 là 26,3 6,4 phút (p < 0,05). Thời gian gây mê trung bình nhóm 1 là 157,6 24,4 phút; nhóm 2 là 148,2 167,8 phút, khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm 1 là 119,3 24,9 phút; nhóm 2 là 113,7 15,3 phút, khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại nhóm 2 có thời gian rút NKQ sớm là do giảm được phần lớn lượng thuốc gây mê.
Nguyễn Thị Quý [13], Nguyễn Vân Giang [8] nhóm gây mê kết hợp gây tê NMC có thời gian rút NKQ sớm hơn so với nhóm không dùng phối hợp do giảm được lượng thuốc gây mê trong mổ. Một số tác giả cho thấy thời gian rút ống NKQ sớm hơn của nhóm gây mê kết hợp trung bình khoảng 13 phút so với nhóm TIVA trung bình khoảng 45 phút [41], [140].
112
4.2.1.5. Giai đoạn hồi tỉnh và thời gian phục hồi sau phẫu thuật
Cả hai nhóm nghiên cứu sau khi rút NKQ đều được thở oxy qua mask 2 - 3 l/phút, các chỉ số sinh tồn và xét nghiệm đều ổn định, ở nhóm1 nhịp tim trung bình cao hơn nhóm 2 có ý nghĩa (p<0,05) có thể do bệnh nhân đau hơn so với nhóm 2.
Kết quả nghiên cứu (bảng 3.7) cho thấy thời gian đạt từ 10 điểm Aldrete trở lên của nhóm 1 là 43,2 ± 7,5 phút, nhóm 2 là 36,2 ± 5,9 phút, nhóm 2 có thời gian đạt ngắn hơn nhóm 1 có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05).
Nghiên cứu của Breslin [43] cho thấy thời gian đạt trên 9/10 điểm Aldrete ở hai nhóm TCI và MCI tương đương nhau, lần lượt là 18 ± 6 phút và 18 ± 8 phút. Tác giả cho rằng nguyên nhân là vì lượng propofol tiêu thụ tính từ thời điểm 30 phút sau khởi mê cho đến cuối cuộc mổ của hai nhóm là tương đương. Nghiên cứu này đã được thực hiện trên các BN khỏe mạnh có thời gian phẫu thuật trung bình chỉ là 78 phút.
Kết quả ở (bảng 3.14) chỉ số Aldrete của nhóm 1 (11,8 ± 1,0 điểm) thấp hơn nhóm 2 (12,5 ± 1,1 điểm) có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Thời gian chuyển hồi tỉnh của nhóm 2 ngắn hơn nhóm 1 do vậy chất lượng hồi tỉnh của nhóm 2 cũng tốt hơn. Chúng tôi thấy rằng đây chính là ưu điểm của gây mê kết hợp gây tê NMC [105].
Theo kết quả (bảng 3.26), thời gian bệnh nhân ho khạc được của nhóm 1 là 12,4 ± 1,6 giờ, nhóm 2 là 10,9 ± 1,1 giờ. Như vậy, thời gian ho khạc ở nhóm giảm đau bằng morphin lâu hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm giảm đau NMC với (p < 0,001).
Về thời gian bệnh nhân ngồi dậy được sau mổ (bảng 3.26) ở nhóm 2 là 16,3 ± 1,3 giờ và nhóm 1 là 20,9 ± 1,9 giờ. Thời gian bệnh nhân đi lại được (bảng 3.26) của nhóm 1 là 39,9 ± 1,4 giờ, nhóm 2 là 36,2 ± 2,1 giờ. Thời gian rút ống dẫn lưu nhóm 1 là 70,3 ± 4,9 giờ và nhóm 2 là 66,0 ± 6,4 giờ sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
113
Một số tác giả cho rằng giảm đau sau mổ ngực bằng phương pháp NMC cho kết quả giảm đau tốt, bệnh nhân vận động sau mổ sớm và rút ngắn được thời gian nằm viện [53]. Cao Thị Anh Đào [7] cũng cho thấy thời gian nằm viện sau mổ bụng trên được giảm đau sau mổ NMC ngực bằng bupivacain và morphin là 9,76 ngàỵ
Như vậy, thời gian phục hồi sau mổ có liên quan tới mức độ giảm đau sau mổ. Việc bệnh nhân không đau hoặc đau nhẹ thì khả năng ho khạc cũng như vận động sẽ được sớm hơn. Cần phải khuyến khích bệnh nhân vận động,