4.1.1. Tuổi bệnh nhân
Tuổi trung bình bệnh nhân của nhóm 1 là 56,5 7,4, nhóm 2 là 53,4 8,5 (Bảng 3.1), chủ yếu lứa tuổi từ 40 đến 60, phù hợp với nghiên cứu trong nước của Hoàng Đình Chân [4]. Tuổi trong nghiên cứu không khác biệt nhiều so với các tác giả Bolliger là 59, Massimiliano B [103] là 62. Nghiên cứu của ẠCasati, G. Mascotto (2005) độ tuổi từ 59 - 64 chiếm tới 90%, đây là độ tuổi thường gặp của ung thư phổị
4.1.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nam của nhóm 1 chiếm 73,3%, bệnh nhân nam của nhóm 2 chiếm 76,1%, tỷ lệ nam mắc cao gấp 3 - 4 nữ. Các nghiên cứu của Hoàng Đình Chân [4] tỷ lệ nam gấp 6,6 lần so với nữ; Tô Kiều Dung 7,3 lần. Các tác giả nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân nam của Bolliger là 72%, Massimiliano [103] là 82%, Yoshiharu 58%, Peter S. Hodgson là 60%, Garutti I [75] là 80% và Vera von Dossow [140] là 65%. Hầu hết các tác giả đều cho rằng tỷ lệ nam mắc bệnh cao là do liên quan tới thói quen nghiện hút thuốc lá, nghiện rượu làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh lý về phổi, đặc biệt là ung thư phổi so với nữ giới [2].
4.1.3. Tiền sử bệnh lý liên quan
Tỷ lệ nghiện hút thuốc lá trong hai nhóm nghiên cứu là: nhóm 1 chiếm 42,2%, nhóm 2 chiếm 47,8% (Bảng 3.3).
Tỷ lệ nghiện hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đối cao, nhất là bệnh nhân nam, hầu hết các tác giả khác cũng có kết quả tương
99
tự. Nghiện hút thuốc lá luôn gắn liền với ung thư phổi, không những thế nó còn gắn liền với tỷ lệ tai biến và tử vong sau mổ. Các nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ mắc ung thư phổi và tai biến sau mổ cũng liên quan tới tỷ lệ nghiện hút thuốc lá, nhất là nhóm nghiện thuốc lào và thuốc lá lâu năm [5].
Ngừng hút thuốc 4 - 8 tuần sẽ làm giảm đáng kể các biến chứng hô hấp sau mổ, ngừng hút 8 - 12 tuần mới thực sự làm giảm rõ rệt tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật.
4.1.4. Chiều cao, cân nặng
Nghiên cứu của chúng tôi nhóm 1 có chiều cao trung bình là 157,7 ± 7,4 cm, nhóm 2 là 158,8 ± 7,2 cm (Bảng 3.1). Cân nặng trung bình của nhóm 1 52,8 ± 8,3 kg, nhóm 2 là 52, 3 ± 7,9 kg. Đây là những đặc điểm đặc trưng của người Việt Nam. Cả hai nhóm nghiên cứu không có bệnh nhân nào BMI>30 (béo phì) hoặc BMI < 18,5 (nhẹ cân) (Bảng 3.1). Như vậy, các đặc điểm về chiều cao, cân nặng khác nhau không có ý nghĩa thông kê.
Các tác giả Essam Ạ Eid (2007) [72], Yohong Li [144] đều cho kết quả tương đương về chiều caọ Chiều cao và cân nặng của bệnh nhân ảnh hưởng tới lượng thuốc mê và giảm đau dùng trong mổ và sau mổ. Chiều cao, cân nặng của hai nhóm tương đương nhau làm giảm các yếu tố gây nhiễu, qua đó cho kết quả chính xác, khách quan hơn trong nghiên cứụ
4.1.5. Chẩn đoán, cách thức phẫu thuật ung thư phổi
Tất cả các bệnh nhân chẩn đoán là ung thư phổi, vị trí khối ung thư cả hai nhóm ở bên phải chiếm tỉ cao, nhóm 1 là 60,1% nhất là thuỳ trên phổi phải chiếm 31,2% (Bảng 3.4), nhóm 2 là 60,9% trong đó thuỳ trên phổi phải chiếm 23,9%. Nghiên cứu trước đây của Hoàng Đình Chân [4] ung thư phổi phải chiếm 54,8%, ung thư thuỳ trên phổi phải cũng nhiều nhất chiếm 25,9%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% bệnh nhân của hai nhóm đều có cách thức mổ là cắt thuỳ phổi (Bảng 3.4), các tác giả cho rằng phẫu thuật có hiệu quả tốt để điều trị ung thư phổị
100
Các nghiên cứu của Hoàng Đình Chân cắt thuỳ là 88,23%; Nguyễn Việt Cồ cắt thùy 70,2% [6]. Nghiên cứu của Massimiliano cắt thuỳ là 77,4%[103]. Các tác giả nhận thấy thời gian sống thêm nếu cắt phổi không hơn nhiều so với cắt thuỳ, trong khi cắt phổi thường nặng nề và nhiều nguy cơ tai biến và tử vong. Do đó, xu hướng chung là thường cố gắng cắt thuỳ phổi và chỉ cắt phổi khi thật cần thiết.
4.1.6. Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.5), tại nhóm 1 chức năng hô hấp bình thường là 88,9%, rối loạn thông khí hạn chế 11,1%. Nhóm 2 chức năng hô hấp bình thường là 76,1%, rối loạn thông khí hạn chế 23,3%.
Một phần do ảnh hưởng của môi trường, hóa chất độc hại và nhất là thói quen hút thuốc lá nên làm gia tăng các bệnh phổị Các nghiên cứu cho rằng có sự liên hệ chặt chẽ giữa bệnh lý phổi trước mổ, thói quen hút thuốc lá và biến chứng suy hô hấp sau mổ. Theo William C và CS (2005) [143] thì những người hút thuốc lá sẽ có biến chứng gấp 6 lần so với những người không hút thuốc, đặc biệt trên các bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý phổi mãn tính như hen phế quản hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) thì tỷ lệ biến chứng cao gấp 20 lần. Các bệnh nhân hút thuốc hầu hết có ngộ độc oxytcacbon và nicotin, tăng nồng độ cacboxyhemoglobin làm giảm khả năng vận chuyển oxy của hemoglobin. Đây chính là lý do gây thiếu oxy tổ chức trong và sau phẫu thuật.
4.1.7. Thông khí một phổi với nội khí quản hai nòng
Trong phẫu thuật ung thư phổi, bên phổi phẫu thuật cần phải được làm xẹp giúp cho phẫu thuật được thuận lợi, dễ dàng, kiểm tra được tổn thương nhu mô phổi bên phẫu thuật, không làm ảnh hưởng tới thông khí của bên phổi lành, tách 2 phổi trong mổ, tránh nguy cơ tắc mạch khí [50], [80], [81]. Năm 1950, Carlens đã đưa ra ống NKQ hai nòng cho phép thông khí riêng biệt từng bên phổi, chủ động làm xẹp hoàn toàn một bên phổi cần phẫu thuật, hai
101
phổi hoàn toàn độc lập nhaụ Theo nhiều tác giả khi thông khí một phổi có nhiều nguy cơ rối loạn cơ học, mất cân bằng về sinh lý hô hấp dẫn đến rối loạn trao đổi oxy máu gây hậu quả thiếu oxy, ảnh hưởng đến huyết động và rối loạn cân bằng acid-base [14], [143]. Chính vì vậy duy trì bảo đảm trao đổi khí trong thông khí một phổi là hết sức quan trọng, thông khí một phổi là chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật ung thư phổi [27], [91].
Về kỹ thuật đặt ống, thông thường hay đặt vào nhánh phế quản được thông khí [27], nghiên cứu của chúng tôi thường đặt NKQ 2 nòng vào nhánh phế quản phổi phía dưới, nó phù hợp với hầu hết các tác giả nghiên cứu về thông khí một phổi [143].
Chỉ định đặt ống nội khí quản hai nòng: về chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật ở (Bảng 3.4) cho thấy tất cả các trường hợp đều có chỉ định đặt ống NKQ hai nòng và nó phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Cả hai nhóm nghiên cứu với kỹ thuật thông khí một phổi cho mổ ung thư phổi đều thu được kết quả tốt, SpO2 và PaO2 máu đều ổn định trong suốt quá trình thông khí một phổi (Bảng 3.17, 3.18), tình trạng thiếu oxy máu có thể dễ dàng khắc phục bằng điều chỉnh thông khí [91].
4.1.8. Gây tê ngoài màng cứng ngực
Gây tê NMC khoang ngực là một kỹ thuật khó, đòi hỏi người gây mê phải có kinh nghiệm trong gây tê NMC mới có thể tránh được các tai biến do kỹ thuật chọc caọ
Tác giả Hodgson P.S. [86] đề xuất vị trí chọc kim để giảm đau sau mổ cho các loại phẫu thuật như sau: Phẫu thuật tim mạch, vị trí được lựa chọn là T3 - T4; phẫu thuật phổi được lựa chọn là T6 - T7; phẫu thuật tầng bụng trên rốn được lựa chọn là T8 - T9; phẫu thuật tầng bụng dưới rốn được lưạ chọn là T11-T12.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 30 bệnh nhân được thực hiện tại khe đốt sống T6 - T7 chiếm 65,22%, khe T5 - T6 có 14 bệnh nhân chiếm 30,44%,
102
khe T7 - T8 có 2 bệnh nhân chiếm 4,34%. Việc lựa chọn vị trí chọc kim phụ thuộc vào vị trí đường mổ, tính chất cột sống trên từng bệnh nhân. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào [7] (28,5%), Nguyễn Thụ (32%) [22].
4.2. Tác dụng vô cảm
4.2.1. Trong quá trình phẫu thuật:
4.2.1.1. Sự thay đổi của nồng độ đích não trong quá trình gây mê và phẫu thuật
Thời gian khởi mê được tính từ khi tiêm thuốc tới khi bệnh nhân mất đáp ứng với lời nói và phản xạ mi mắt. Chúng tôi dựa vào thang điểm đánh giá mức độ an thần khi OAAS = 1 là thời gian bệnh nhân mất ý thức khi khởi mê. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mất ý thức trung bình của nhóm 1 là 82,1 ± 10,8 giây tại thời điểm này nồng độ đích não trung bình của propopol là 2,09 ± 0,17 μg/ml (bảng 3.7, 3.9). Nhóm 2 thời gian mất ý thức trung bình là 63,8 ± 6,2 giây tại thời điểm này nồng độ đích não trung bình của propopol là 1,68 ± 0,26 μg/ml. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian mất ý thức của nhóm 1 dài hơn nhóm 2 có ý nghĩa (p<0,05).
Nghiên cứu Russell và CS (1995) cho thấy thời gian mất ý thức có kiểm soát nồng độ đích là 55 ± 10,8 giây [118]. Kết quả này khác với chúng tôi, vì tác giả đã cài đặt nồng độ propofol ở mức 7,5 µg/ml. Struys và CS (1997) cho thấy thời gian khởi mê kiểm soát nồng độ đích 4 µg/ml là 78 giâỵ Như vậy, muốn khởi mê nhanh phải lựa chọn tốc độ tiêm thuốc ban đầu lớn hơn. Servin và CS (1990) [126] thời gian khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích được cài đặt từ 4 – 6 µg/ml là 67 ± 20 giây trên những bệnh nhân đã được tiền mê bằng 10 mg morphin trước khởi mê 2 - 3 phút.
Nghiên cứu gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích cho phẫu thuật nội soi lồng ngực, Ngô Văn Chấn và CS cho thấy thời gian mất ý thức là 82 ± 22 giâỵ
103
Nghiên cứu của Hoàng Văn Bách [1] năm 2011, khởi mê bằng propofol - TCI nồng độ đích trong huyết tương 4 µg/ml trên các bệnh nhân đã được tiền mê bằng midazolam cho kết quả thời gian khởi mê là 112,7 ± 32,6 giâỵ
Chúng tôi kết thúc quá trình khởi mê khi điểm an thần OAAS = 0, mặc dù cài đặt nồng độ đích ở mức 4 μg/ml, nhưng căn cứ vào đáp ứng của mỗi BN lại phải có những điều chỉnh phù hợp, nếu điểm OAAS = 0 ở nồng độ đích thấp hơn 4 μg/ml thì cần duy trì mê ở nồng độ vừa xác định. Ngược lại, khi nồng độ đích đã đạt mức cài đặt 4 μg/ml mà điểm OAAS vẫn > 0 thì cần điều chỉnh nâng từng bước nồng độ đích cho tới khi điểm OAAS = 0 theo yêu cầụ
Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ trong nghiên cứu của chúng tôi gồm nhóm 1: nồng độ đích trong não của propofol 3,94 ± 0,37 μg/ml, của nhóm 2: 3,01 ± 0,51μg/ml. Kích thích do đặt NKQ thường là mạnh nhất nên đòi hỏi phải mê đủ sâu để tránh những phản xạ tim mạch bất lợi và ảnh hưởng nhiều tới huyết động. Nghiên cứu của chúng tôi, điều kiện để đặt NKQ là điểm OAAS = 0, TOF ≤ 1. Chúng tôi thấy ở cả hai nhóm nghiên cứu việc đặt NKQ đã được tiến hành thuận lợị
Trong suốt quá trình gây mê chúng tôi điều chỉnh độ mê vẫn phải căn cứ vào đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và yêu cầu của từng giai đoạn trong quá trình phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật các kích thích có cường độ khác nhau và thay đổi theo giai đoạn của phẫu thuật. Kích thích được coi là mạnh nhất khi đặt NKQ, rạch da, làm xẹp phổi… Đây là phẫu thuật lớn có cường độ đau mạnh, ảnh hưởng nhiều đến hô hấp và tuần hoàn. Để duy trì độ mê ổn định, người gây mê phải nắm chắc diễn biến của phẫu thuật và chủ động điều chỉnh mê sâu hơn trước khi có các kích thích mạnh xảy ra, hoặc có thể giảm độ mê trước khi vào giai đoạn phẫu thuật có ít kích thích hơn, điều này sẽ góp phần làm giảm lượng thuốc sử dụng cho bệnh nhân.
Hiện nay các phương tiện theo dõi độ mê dựa vào phân tích các dữ liệu khách quan như BIS, ENTROPY vẫn chưa có nhiều tại các cơ sở gây mê hồi
104
sức, đây cũng là trở ngại của chúng tôi khi đánh giá chưa được khách quan, do vậy chúng tôi đánh giá trên lâm sàng dựa vào bảng điểm OAAS khi khởi mê, duy trì mê dựa vào bảng điểm PRST của Evans. Mục tiêu duy trì mê là điều chỉnh sao cho điểm PRST ≤ 2. Một số tác giả nhận xét chất lượng gây mê đánh giá theo bảng điểm của Evans tốt hơn ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích, đồng thời huyết động ổn định hơn và cũng cần can thiệp điều chỉnh trong thời gian duy trì mê ít hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích.
Nghiên cứu của chúng tôi dựa vào bảng điểm PRST của Evans khi điểm PRTS ≥ 3 được coi là tỉnh trong mổ. Đây là các phương pháp đánh giá mức độ mê một cách chủ quan, dựa vào các đáp ứng với các kích thích phẫu thuật của bệnh nhân trong quá trình gây mê. Mặc dù không phản ánh đầy đủ được độ sâu của mê trên lâm sàng như các phương tiện theo dõi khác sử dụng và phân tích các dữ liệu như BIS, ENTROPY [1], [137], [141]. Nhưng theo chúng tôi thang điểm PRST nếu được theo dõi chặt chẽ thì kết quả cũng rất chính xác. Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy thay đổi điểm PRST là thay đổi nhịp tim và huyết áp trong mổ. Bởi vậy, các thay đổi về nhịp tim và huyết áp có ý nghĩa lớn trong tính điểm PRST, đánh giá và điều chỉnh độ mê.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.10) cho thấy tại các thời điểm nghiên cứu độ mê của 2 nhóm đều tốt PRST < 2, sự khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05).
Theo Hoàng Văn Bách [1] tại mức C là mức gây mê phẫu thuật có nồng độ propofol cao nhất (Ce = 3,37 ± 0,65 µg/ml) tương đương với RE (Respond Entropy) = 44,86 ± 6,31 và SE (State Entropy) = 44,21 ± 6,20 [119].
Các tác giả nghiên cứu giá trị của BIS và đưa ra được con số cụ thể hơn trong các mức an thần: bệnh nhân thức tỉnh, trí nhớ còn nguyên vẹn với BIS có giá trị từ 85 – 100. Với tình trạng an thần BIS có giá trị từ 65 – 84, gây mê để phẫu thuật BIS: 40 – 64. Mê sâu, tăng khả năng xuất hiện hình ảnh điện não bùng phát dập tắt với BIS < 40 [35], [118], [119].
105
Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ đích não của propofol tại các thời điểm gây mê của nhóm 2 luôn thấp hơn nhóm 1 có ý nghĩa (p <0,05), trong khi độ mê của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05).
Có được kết quả này có thể vì nhóm gây mê kết hợp của chúng tôi ức chế tốt cảm giác đau khi dùng hỗn hợp bupivacain và fentanyl đường NMC.
4.2.1.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật
4.2.1.2.1. Từ giai đoạn khởi mê chuyển sang thông khí một phổi
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16, 3.17) cho thấy sau quá trình khởi mê nhịp tim và HATB của nhóm 2 giảm hơn nhóm 1 (p<0,05). Có thể do nhóm 2 chúng tôi sử dụng hỗn hợp bupivacain và fentanyl vào NMC trước mổ. Một số tác giả cho rằng gây tê NMC thường làm giảm nhịp tim, kéo dài thời gian dẫn truyền nhĩ thất, giảm áp lực máu động mạch, một số ý kiến khác thì cho rằng chỉ một số lượng nhỏ bệnh nhân có giảm tần số tim và giải thích rằng tê NMC vùng ngực hay vùng cổ chỉ làm ức chế nhẹ các thụ cảm thể áp lực và giao cảm tim [51], [74], [77], [111].
Khi khởi mê bằng propofol thường có giảm nhịp tim và huyết áp. Mức độ giảm phụ thuộc vào liều lượng, tốc độ tiêm propofol và tình trạng của bệnh nhân. Nguyên nhân của hiện tượng này là do propofol có tác dụng ức chế cơ tim. Với liều khởi mê trung bình 2 – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, mức độ giảm nhịp tim và huyết áp trung bình khoảng 20 – 30%.
Vera von Dossow và CS (2001) [140] nghiên cứu so sánh 2 nhóm bệnh nhân gây mê TIVA và gây mê kết hợp gây tê NMC vùng ngực bằng bupivacain 0,5%, thấy HATB sau khởi mê giảm đáng kể so với trước mê ở