2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2.2. Cách chọn mẫu
Chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện, mỗi nhóm tối thiểu có 30 bệnh nhân, tổng cả hai nhóm là 60 bệnh nhân. Trên thực tế trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã chọn được 85 bệnh nhân, chia làm hai nhóm: Nhóm nghiên cứu là 42 bệnh nhân, nhóm chứng là 43 bệnh nhân.
2.2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Máy nội soi dạ dày tá tràng ống mềm, hiệu Olympus EVIS CV 160 (Nhật Bản) và các trang thiết bị kèm theo (kìm sinh thiết) tại Phòng Nội soi tiêu hóa - Khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện YHCT Bộ công an.
Hình 2.1. Các thiết bị nội soi tiêu hóa
- Các phương tiện nghiên cứu khác để tiến hành chẩn đoán mô bệnh học, test urea…
2.2.2.4. Các bước tiến hành - Thăm khám lâm sàng
Thăm khám lâm sàng, bao gồm các triệu chứng cơ năng và thực thể để đưa vào mẫu bệnh án nghiên cứu. Các nội dung này bao gồm các triệu chứng theo tiêu chuẩn y học hiện đại (YHHĐ) và y học cổ truyền (YHCT) đã được trình bày trong phần đối tượng nghiên cứu.
- Nội soi dạ dày tá tràng, xét nghiệm mô bệnh học * Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân đồng ý và hợp tác nghiên cứu.
- Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi soi tối thiểu 6 giờ. - Gây tê họng bằng Lidocain 10% (Spray- Hungari) * Tiến hành nội soi.
- Thứ tự đưa ống soi vào hầu họng, qua thực quản, xuống dạ dày và tá tràng. - Nhận định các tổn thương trên dạ dày tá tràng khi bệnh nhân có loét hành tá tràng: số lượng, vị trí, kích thước, đặc điểm ổ loét....
- Sinh thiết niêm mạc dạ dày để chẩn đoán HP và mô bệnh học
Mỗi bệnh nhân tiến hành nội soi hai lần: trước điều trị và sau 4 tuần điều trị * Đánh giá mức độ tổn thương trên nội soi
+ Loét lành sẹo (liền sẹo) : Được chia thành 2 dạng.
- Sẹo đỏ: ổ loét gần như đã lành, đáy đầy và phẳng, nhưng còn hơi lấm tấm đỏ, niêm mạc xung quanh còn phù nề và xung huyết nhẹ.
- Sẹo trắng: ổ loét liền sẹo hoàn toàn, vùng ổ loét cũ nay chỉ còn là một vệt xơ mảnh, mầu trắng, niêm mạc xung quanh sẹo loét bình thường, không còn phù nề và xung huyết.
+ Ổ loét thu nhỏ (ổ loét đang liền sẹo): Ổ loét thu nhỏ lại so với trước khi điều trị.
+ Ổ loét giữ nguyên: Ổ loét không thay đổi so với trước khi điều trị. * Xét nghiệm mô bệnh học.
- Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm mô bệnh học (MBH) để đánh giá mức độ tổn thương viêm dạ dày kèm theo, đồng thời cũng xét nghiệm tìm HP trên mô bệnh học.
- Mẫu sinh thiết MBH được ngâm vào dung dịch formon 10% để chuyển đúc nến, cắt mảnh nhuộm và được soi trên kính hiển vị tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Đánh giá mức độ viêm của niêm mạc hang vị
- Đánh giá mức độ nhiễm Helicobacter pylori trên mẫu mô bệnh học được chia cụ thể thành các mức như sau:
* Helicobacter pylori (-): Âm tính: Không có HP trên tiêu bản ở tất cả các vi trường
* Helicobacter pylori (+): Nhẹ: Có dưới 25 HP trên một vi trường * Helicobacter pylori (++): Vừa: Có từ 25-50 HP trên một vi trường * Helicobacter pylori (+++): nặng: Có trên 50 HP trên một vi trường - Xét nghiệm về Helicobacter pylori trên Urease test
* Phương tiện: CLO test do Delta west Pty Ltd –Australia sản xuất
* Nguyên lý: Vi khuẩn Helicobacter pylori có khả năng tổng hợp và bài tiết ra một lượng lớn urease. Enzym này có khả năng phân hủy urea có trong môi trường thuốc thử của CLO test thành amoniac, làm biến đổi pH của dung dịch.
* Quy trình: Bóc phần nhãn dán ở mặt sau, bộc lộ phần gel, dùng kim vô khuẩn lấy mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày từ kìm sinh thiết vùi vào môi trường urease (phần gel) rồi dán nhãn như cũ. Để ở môi trường 20 - 30 o
C * Đọc kết quả sau 30 phút, 1 giờ, 2 giờ và 24 giờ. Nếu mầu của dung dịch thay đổi từ mầu vàng thành mầu hồng: HP (+); Nếu mầu của dung dịch vẫn giữ nguyên mầu vàng: HP (-). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mẫu CLO test (+) Mẫu CLO test (-) Hình 2.2. Hình ảnh mẫu xét nghiệm CLO test.
2.2.2.5. Chất liệu nghiên cứu - Thuốc nghiên cứu
Chế phẩm HPmax dưới dạng viên nang cứng do Công ty cổ phần sản phẩm thiên nhiên VINACOM sản xuất trên dây chuyền công nghệ hiện đại đạt tiêu chuẩn GMP và đạt tiêu chuẩn cơ sở được trung tâm kiểm nghiệm Sở y tế Hà Nội kiểm cấp chứng nhận.
Qui cách đóng gói: Hộp 2 vỉ, mỗi vỉ 12 viên
Liều lượng và cách dùng: Ngày uống hai lần, mỗi lần 3 viên sau khi ăn, liệu trình điều trị: 30 ngày.
- Thuốc đối chứng
omeprazol + amoxicillin + clarithromycin (OAC).
+ Omeprazol, sản xuất dưới dạng viên nang cứng tan trong ruột, hàm lượng 20mg, do Công ty Dược phẩm Traphaco sản xuất.
+ Amoxicilin, sản xuất dưới dạng viên nang cứng, hàm lượng 500mg, do Công ty Dược phẩm Hậu Giang sản xuất.
+ Clarithromycin, sản xuất dưới dạng viên nén dài bao phim, hàm lượng 250mg, do Công ty Dược phẩm Hậu Giang sản xuất.
2.2.2.6. Phân chia nhóm điều trị
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chia làm hai nhóm, đảm bảo có sự tương đồng về tuổi, giới, nghề nghiệp, đặc điểm lâm sàng của bệnh (triệu chứng lâm sàng, đặc điểm ổ loét, mức độ nhiễm HP...).
Tất cả các bệnh nhân của 2 nhóm đều được khám lâm sàng, cận lâm sàng, và được nội soi dạ dày tá tràng (thực hiện tại khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Phòng nội soi Bệnh viện YHCT Bộ công An) trước khi bệnh nhân được điều trị. Tất cả các thông tin của bệnh nhân được đưa vào mẫu bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục số 2a).
Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ cụ thể cho mỗi nhóm như sau: * Phác đồ điều trị
- Nhóm 1: Nhóm bệnh nhân được uống HPmax ngày 2 lần mỗi lần 3 viên sau ăn no. Liệu trình 30 ngày.
- Nhóm 2: Nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ kinh điển 3 thuốc (phác đồ OAC gồm: thuốc ức chế bơm Proton (omeparazol), hai thuốc kháng sinh (amoxicilin, và clarithromycin). cụ thể như sau:
- Omeprazol 20mg, uống mỗi lần 1 viên, ngày uống 2 lần trước ăn 30 phút, liệu trình 30 ngày.
- Amoxicillin 500mg, uống mỗi lần 1g, ngày 2 lần, liệu trình 14 ngày. - Clarithromycin 250mg uống mỗi lần 500mg, ngày 2 lần, liệu trình 14 ngày.
So sánh hiệu quả
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu trên lâm sàng
BN đau Thượng vị (Hỏi, khám LS)
Làm các xét nghiệm nội soi, HP
Lựa chọn BN loét HTT có HP(+) đủ tiêu chuẩn vào NC
Nhóm điều trị bằng
HPmax (Nhóm 1) Nhóm điều trị bằng OAC (Nhóm 2)
Theo dõi tại T0,T1,T2,T3,T4
Đánh giá kết quả
2.2.2.7. Chỉ tiêu quan sát
Lâm sàng: Theo dõi một số chỉ tiêu lâm sàng (đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua) trước, trong và sau điều trị theo các mốc thời gian T0 (ngày trước khi điều trị), T1 (sau 1 tuần điều trị), T2 (sau 2 tuần điều trị), T3 (sau 3 tuần điều trị), T4 (sau 4 tuần điều trị) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cận lâm sàng:
+ Nội soi: Tiến hành nội soi quan sát tình trạng ổ loét, sinh thiết niêm mạc vùng hang vị của dạ dày (để xét nghiệm chẩn đoán HP), kỹ thuật do các bác sỹ chuyên khoa nội soi thực hiện. Nội soi 2 lần:
Lần 1: Nội soi trước khi điều trị để xác định chẩn đoán.
Lần 2: Nội soi ngay sau đợt điều trị 4 tuần (30 ngày) theo phác đồ. Đánh giá tình trạng ổ loét sau điều trị với 3 mức: Liền sẹo, ổ loét thu nhỏ, ổ loét giữ nguyên.
2.2.2.8 . Đánh giá kết quả cải thiện các triệu chứng + Thời gian hết đau:
Loại A (tốt): hết đau ≤ 7 ngày điều trị (T1), không đau lại trong đợt điều trị. Loại B (trung bình): hết đau ≤ 8 – 21 ngày điều trị (T2, T3)
Loại C (loại kém): Còn đau sau > 21 ngày (T4), đau tăng lên, ngừng hoặc phải thay thuốc.
+ Mức độ liền sẹo ổ loét:
Loại A (loại tốt): ổ loét liền sẹo đỏ hoặc trắng hoàn toàn.
Loại B (trung bình): ổ loét thu nhỏ, bớt phù nề xung quanh ổ loét. Loại C (loại kém): ổ loét không thay đổi hoặc tiến triển rộng hơn. + Mức độ làm sạch Helicobacter pylori:
Loại A (loại tốt): HP (-) cả hai phương pháp test urease và MBH. Loại B (Trung bình): HP (-) một trong hai phương pháp.