- Được Hội đồng Khoa học kỹ thuật và Hội đồng đạo đức của viện HH TMTW thụng qua.
4.1.3. Đặc điểm tăng bạch cầu mỏu ngoại vi sau kớch G-CSF.
Sau 4 ngày dựng thuốc kớch thớch tủy G-CSF, tổng số bạch cầu mỏu ngoại vi và bạch cầu đơn nhõn của cả 4 người cho đều tăng ở mức 50G/l và 5-10G/l, đủ để
tiến hành đếm tế bào CD34 mỏu ngoại vi (Biểu đồ 3.1 và 3.2). Đõy là dấu hiệu giỏn tiếp cho thấy cú thểđủ số lượng tế bào gốc ngoại vi để bắt đầu tiến hành gạn.
4.1.4. Biểu hiện tỏc dụng phụđiều trị thuốc G-CSF
Sau điều trị thuốc kớch thớch sinh mỏu và thu gom tế bào gốc, tất cả 4 người hiến đều trong tỡnh trạng sức khỏe ổn định. Biểu hiện tỏc dụng phụ khi
điều trị thuốc kớch thớch sinh bạch cầu chủ yếu là đau xương và tăng LDH gặp ở
3 bệnh nhõn trong số 4 bệnh nhõn, chỉ cú 1 trường hợp đau đầu (25%), trong đú cú một trường hợp người hiến cú cả ba triệu chứng trờn. Khụng gặp cỏc tỏc dụng phụ khỏc như: tăng huyết ỏp, lỏch to, tăng acid uric (Bảng 3.3). Theo y văn, thuốc kớch thớch và huy động tế bào gốc từ tủy xương ra mỏu ngoại vi cú thể gõy
94
ra cỏc triệu chứng trờn và những tỏc dụng phụ này thường dừng trong vũng 2
đến 3 ngày của liều cuối cựng.
4.1.5. Biểu hiện tỏc dụng phụ của người hiến trong quỏ trỡnh gạn TBG
Quy trỡnh kỹ thuật thu gom tế bào gốc từ mỏu ngoại vi bằng mỏy tỏch tế bào chỉ gõy khú chịu cho người cho ở mức độ nhẹ. Khụng giống người hiến tế
bào gốc từ tủy xương, người hiến tế bào gốc từ mỏu ngoại vi khụng cần gõy mờ. Trong quỏ trỡnh gạn, người cho cú thể cú biểu hiện đau đầu, tờ xung quanh mụi, và chuột rỳt ở tay, chõn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khụng cú bệnh nhõn nào cú biểu hiện rột run, và cú 1 trường hợp khụng cú biểu hiện tỏc dụng phụ nào (Bảng 3.3). Sau gạn tế bào gốc, tất cả 4 người hiến đều ổn định về
mặt lõm sàng và xột nghiệm. Do đú, việc hiến tế bào gốc cho bệnh nhõn khụng
ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến. Như vậy quy trỡnh thu gom tế bào gốc của chỳng tụi an toàn cho người hiến và đạt hiệu quả cao về mặt thu gom tế bào gốc
để truyền cho bệnh nhõn, tương tự như cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc trong và ngoài nước [1], [2], [11], [28].
4.2. Đặc điểm bệnh nhõn được ghộp tế bào gốc
4.2.1. Cỏc đặc điểm chung của bệnh nhõn trước ghộp tế bào gốc
Nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 4 bệnh nhõn cú những tiờu chuẩn sau được xếp vào nhúm chuẩn bị ghộp tế bào gốc là:
- Đều được chẩn đoỏn suy tủy xương mức độ nặng.
- Đều được điều trị ức chế miễn dịch bằng cyclosporin A trong thời gian ớt nhất 3 thỏng, nhưng cả 4 bệnh nhõn khụng đỏp ứng và vẫn phụ thuộc vào truyền mỏu trước khi ghộp.
Cỏc đặc điểm chung của bệnh nhõn là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghộp tế bào gốc đó được nhiều nghiờn cứu đề cập đến, bao gồm: tuổi bệnh nhõn, thời điểm ghộp, mức độ truyền mỏu hỗ trợ, phự hợp HLA, tỡnh trạng bệnh nhõn trước ghộp và liều tế bào gốc [24], [31].
4.2.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhõn
Bốn bệnh nhõn ghộp gồm cú: 3 nam (75%) và 1 nữ (25%), trong đú cú một trường hợp người hiến (nữ) khụng cựng giới với người nhận (nam). Bất đồng giới
95
khi người hiến là nữ, người nhận là nam là một yếu tố nguy cơ gõy aGVHD, tuy nhiờn chỳng tụi khụng gặp biến chứng aGVHD ở bệnh nhõn này. Điều này cú lẽ là do chỳng tụi đó ỏp dụng nghiờm tỳc và chặt chẽ phỏc đồ dự phũng aGVHD. Tất nhiờn để kết luận cần tiến hành trờn số lượng bệnh nhõn lớn hơn. Bệnh nhõn được ghộp tế bào gốc tuổi từ 19-32 (trung bỡnh 25,5) (Bảng 3.6). Với bệnh nhõn suy tủy xương trẻ tuổi dưới 40 tuổi, ghộp tế bào gốc tạo mỏu giỳp cú thời gian sống tốt hơn so với điều trịức chế miễn dịch [7], [21], [24].
Hầu hết cỏc trung tõm ghộp trờn thế giới đều ỏp dụng ghộp tế bào gốc
đồng loại từ người hiến là anh chị em ruột phự hợp HLA để điều trị cho bệnh nhõn suy tủy xương, do đú sẽ giảm được biến chứng GVHD. Điểm ưu việt chủ
yếu của ghộp tế bào gốc so với điều trị ức chế miễn dịch chuẩn là giảm đỏng kể
nguy cơ tỏi phỏt sau điều trị ức chế miễn dịch và khả năng chuyển MDS hay PNH ở những bệnh nhõn dưới 30 tuổi; tỷ lệ điều trị khỏi bằng ghộp với tỷ lệ từ
70-90%. Tuy nhiờn nguy cơ ghộp chống chủ tăng theo tuổi, dẫn đến giảm khả
năng sống sút. Tỷ lệ tử vong liờn quan đến ghộp cú thể tới 50% ở bệnh nhõn trờn 40 tuổi [30].
Chớnh vỡ vậy trong điều kiện Việt Nam, chỳng tụi khuyến cỏo là những bệnh nhõn suy tủy xương tuổi dưới 40, nếu cú người hiến là anh chị em ruột phự hợp HLA nờn tiến hành ghộp TBG đồng loại, đặc biệt khi chưa cú điều kiện ứng dụng phỏc đồức chế miễn dịch chuẩn.
4.2.1.2. Thời điểm ghộp
Do đõy là những trường hợp suy tủy xương đầu tiờn được điều trị bằng ghộp tế bào gốc tạo mỏu đồng loại, chỳng tụi cú chỉ định sớm với thời gian từ
lỳc chẩn đoỏn đến ghộp là từ 3-5 thỏng (trung bỡnh 4 thỏng), sau khi đó điều trị ức chế miễn dịch 3 thỏng khụng cú hiệu quả (Bảng 3.6). Rất nhiều nghiờn cứu về ghộp tế bào gốc đồng loại cho bệnh suy tủy xương đó cho thấy ưu điểm về
ghộp sớm cho bệnh nhõn suy tủy xương, với mục tiờu tiến hành phương phỏp
điều trịđầu tiờn ngay trong 2 thỏng đầu tiờn chẩn đoỏn [28].
Đó cú những nghiờn cứu đưa ra những so sỏnh về lợi ớch với thiệt hại khi tiến hành sớm ghộp tế bào gốc. Những lợi ớch khi tiến hành ghộp sớm đú là:
96
bạch cầu trung tớnh hồi phục sớm, giảm được nguy cơ tiến triển thành những rối loạn bệnh lý huyết học thứ phỏt, giảm nguy cơ tỏi phỏt so với điều trị ức chế
miễn dịch, hiệu quả ghộp cao hơn so với trường hợp điều trị thất bại nhiều đợt bằng ức chế miễn dịch, giảm tỷ lệ thất bại mọc mảnh ghộp; và một số lợi ớch khỏc chưa được chứng minh như: giảm nhu cầu truyền mỏu, giảm tổng chi phớ kinh tế, lợi ớch về chất lượng cuộc sống. Nghiờn cứu của Ades cho thấy khoảng thời gian trờn 1 năm từ khi chẩn đoỏn đến lỳc ghộp cũng là yếu tố ảnh hưởng xấu đến hiệu quả ghộp [5].
Tuy nhiờn, những bất lợi khi tiến hành ghộp tủy sớm sẽ gồm: tử vong liờn quan đến phỏc đồ điều kiện húa, ghộp chống chủ, nhiễm trựng do ức chế miễn dịch sõu liờn quan đến ghộp; cần thời gian nằm viện kộo dài.
Tuy vậy, trong điều kiện của Việt Nam hiện nay, ghộp TBG đồng loại là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhõn suy tủy xương khi cú đủ điều kiện để tiến hành.
4.2.1.3. Mức độ truyền mỏu hỗ trợ
Nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi do khụng đỏp ứng với điều trị ức chế
miễn dịch trước ghộp nờn phụ thuộc vào truyền mỏu trước khi ghộp với số lượng lớn là từ 28-66 đơn vị (trung bỡnh 47) (Bảng 3.6). Ades trong phõn tớch truyền mỏu nhiều lần trước ghộp đó chỉ ra nếu truyền trờn 50 đơn vị mỏu trước ghộp sẽ
cú ảnh hưởng một cỏch đỏng kểđến hiệu quả ghộp do là yếu tố nguy cơ cao gõy thải ghộp [5]. Chỳng tụi sẽ bàn luận mức độ truyền mỏu trước ghộp liờn quan
đến biến chứng thải ghộp ở phần sau. 4.2.1.4. Mức độ phự hợp HLA
Một yếu tố quan trọng để thực hiện được ghộp là chọn được người hiến từ
anh chị em ruột phự hợp ớt nhất 5/6 allen. Trong thời gian tiến hành đề tài này, trong số 14 bệnh nhõn suy tủy xương cú nguyện vọng ghộp đồng loại, thỡ chỉ cú 4 bệnh nhõn cú anh chị em ruột phự hợp HLA, chiếm 28,5% . Trong đú cú một bệnh nhõn cú HLA phự hợp 5/6 allen và khụng phự hợp ở HLA-B. Đõy là một yếu tố tiờn lượng nguy cơ thấp GVHD cấp và thực tếđó khụng xảy ra trờn bệnh nhõn này.
97
Người hiến tế bào gốc tốt nhất là anh, chị em ruột cú HLA phự hợp với bệnh nhõn. Sự khụng phự hợp của HLA-C và DR cú thể dẫn đến cả hiện tượng thất bại mọc mảnh ghộp và ghộp chống chủ. Trong đú, nguy cơ bệnh ghộp chống chủ xảy ra khi allen cú ở người nhận nhưng khụng cú ở người hiến; ngược lại, khi allen ở người hiến khụng cú ở người nhận cú thể gõy ra hiện tượng thất bại mọc mảnh ghộp. Sự khụng phự hợp HLA class I và II cú ảnh hưởng khỏc nhau
đến kết quả của ghộp trong đú nguy cơ ghộp chống chủ cấp thường liờn quan
đến sự khụng phự hợp ở class II [5],[17],[31]. Trong số cỏc anh chị em ruột, sẽ
cú 25% cơ hội phự hợp hoàn toàn HLA và 50% được di truyền giống nhau nửa số phõn tử HLA. Do đú, cơ hội phự hợp HLA hoàn toàn tăng khi cú nhiều anh chị em ruột [32]. Điều này cho thấy chỳng tụi sẽ khú tỡm được người hiến tế bào gốc phự hợp với mụ hỡnh gia đỡnh hiện nay ở Việt nam chỉ cú 2 con, do đú mặc dự hiểu rằng ghộp tế bào gốc đồng loại là phương phỏp điều trị tốt nhưng khả
năng tỡm được người hiến cũn là trở ngại. Chớnh vỡ vậy trờn thế giới, cỏc nhà khoa học đó và đang cú những nghiờn cứu để phỏt triển kỹ thuật ghộp từ những nguồn tế bào gốc khỏc như từ người hiến khụng phải anh chị em ruột và mỏu cuống rốn như trờn thế giới đang thực hiện [5], [6], [21].
4.2.1.5. Tỡnh trạng bệnh nhõn trước ghộp
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều đó được làm chẩn đoỏn loại trừ rối loạn sinh tủy và đỏi huyết sắc tố niệu kịch phỏt ban đờm. Khụng cú bệnh nhõn nào bị viờm gan phối hợp. Cả 4 bệnh nhõn đều đó nhiễm CMV nhưng ở thể khụng hoạt
động, nhưng đồng thời cả 4 người hiến cũng đều ở tỡnh trạng đó nhiễm CMV nhưng cũng ở thể khụng hoạt động do đú rất phự hợp, và khi cần truyền chế
phẩm mỏu sau ghộp cũng lựa chọn đơn vị CMV dương tớnh. Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được dự phũng bệnh ghộp chống chủ cấp bằng cyclosporin A và methotrexate liều thấp là phỏc đồ chuẩn được ỏp dụng rộng rói tại cỏc trung tõm ghộp trờn thế giới (Bảng 3.6).
Cả 4 bệnh nhõn đều cú chỉ số xột nghiệm tế bào mỏu thấp: hemoglobulin từ 73-81 g/l (trung bỡnh 74), tiểu cầu từ 3-12 g/l (trung bỡnh 7,75) và bạch cầu đa nhõn trung tớnh từ 0,18-0,31g/l (trung bỡnh 0, 25) (Bảng 3.7). Điều này cho thấy
98
cỏc bệnh nhõn đều phụ thuộc vào truyền mỏu và luụn cú nguy cơ cao nhiễm trựng. Cú nghĩa bệnh nếu khụng tiến hành ghộp TBG bệnh nhõn khụng cú cơ hội sống thờm.
4.2.1.6. Liều tế bào gốc truyền cho bệnh nhõn
Những ảnh hưởng của liều tế bào gốc đến hiệu quả ghộp tế bào gốc
đồng loại ở bệnh nhõn suy tủy xương chưa được biết rừ. Nghiờn cứu của Singhal và cộng sự khuyến cỏo rằng, liều tế bào gốc CD34+ tối thiểu cho ghộp tế bào gốc đồng loại là 2 x106 TBG /kg bệnh nhõn. Nghiờn cứu khỏc của Bittencourt chỉ ra rằng với liều tế bào gốc trờn 3x106 TBG /kg bệnh nhõn giỳp mọc mảnh ghộp nhanh hơn, giảm tỷ lệ tử vong liờn quan đến ghộp và tăng thời gian sống chung. Cũn nghiờn cứu của Islam cho thấy, liều cao tế bào gốc khụng cú mối liờn quan đến tăng nguy cơ ghộp chống chủ và khụng cú ảnh hưởng quan trọng đến thời gian sống chung [18]. Tuy nhiờn chưa cú nhiều nghiờn cứu núi về mức độ ảnh hưởng của liều tế bào gốc đối với ghộp đồng loại trong suy tủy xương. Vỡ điều kiện bảo quản TBG của chỳng tụi ở 2-80C nờn chỳng tụi tiến hành gạn tế bào gốc số lượng lớn để dự phũng khả năng tế
bào bị chết sau bảo quản và tỡm hiểu vai trũ của liều TBG với kết quả ghộp qua hiệu quả mọc mảnh ghộp và biến chứng cGVHD.
Để đảm bảo thành cụng của nghiờn cứu, chỳng tụi vẫn quyết định gạn 2 lần cho 2 bệnh nhõn dự số lượng tế bào gốc để ghộp cho cỏc bệnh nhõn này đó
đủ theo đề cương nghiờn cứu. Với người hiến tế bào gốc của bệnh nhõn số 4, chỳng tụi bắt đầu tiến hành gạn tế bào gốc sau 5 ngày dựng G-CSF dự số lượng CD34 mỏu ngoại vi khỏ cao với lý do: người cho là chị gỏi cú thể trạng nhỏ
(45kg) so với bệnh nhõn cú trọng lượng lớn hơn (nặng 62 kg). Trờn thực tế ở
bệnh nhõn này, chỳng tụi đó phải gạn 2 lần và số lượng tế bào CD34 tớnh theo cõn nặng bệnh nhõn là thấp nhất trong 4 bệnh nhõn.
4.2.2. Kết quả mọc mảnh ghộp
Thời gian trung bỡnh để bạch cầu trung tớnh hồi phục ≥ 0,5 G/l là từ 9-14 ngày (trung bỡnh 11,75) và để bạch cầu trung tớnh hồi phục ≥ 1 G/l là từ 13-19 ngày (trung bỡnh 15,75 ngày). Thời gian trung bỡnh để tiểu cầu hồi phục >20 G/l
99
mà khụng truyền tiểu cầu trong 3 ngày liờn tiếp là từ 10-25 ngày (trung bỡnh 16,5 ngày) (Bảng 3.8)
Theo Childs, thời gian hồi phục của bạch cầu trung tớnh là 15 ngày, thời gian hồi phục tiểu cầu là 12 ngày; theo KW Chan thời gian bạch cầu trung tớnh hồi phục là 14 ngày, cũn với tiểu cầu là 17 ngày [9]. Theo cỏc nghiờn cứu, nguồn tế bào gốc, số lượng mỏu truyền trước ghộp và số lượng tế bào gốc CD34+ truyền là những yếu tốảnh hưởng đến việc hồi phục cỏc tế bào mỏu [8], [30]. Thời gian hồi phục của bạch cầu trung tớnh trong cỏc nghiờn cứu trờn dài hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi, cú thể do số lượng bệnh nhõn nghiờn cứu lớn hơn và thuộc nhiều nhúm khỏc nhau. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cả 4 bệnh nhõn đều được truyền tế bào gốc từ mỏu ngoại vi, tuy đều đó được truyền mỏu nhiều lần trước đú, nhưng cú thể do được truyền tế bào gốc CD34+ số
lượng lớn >4 x106/kg bệnh nhõn nờn thời gian hồi phục bạch cầu nhanh hơn. Tuy nhiờn, số lượng bệnh nhõn của chỳng tụi quỏ ớt để phõn tớch sự khỏc biệt.
Theo tỏc giả Childs, mặc dự đó cú bằng chứng chứng minh là cú mối liờn quan giữa việc kết hợp ATG với CY trong phỏc đồ điều kiện húa với việc cải thiện hiện tượng mọc mảnh ghộp, nhưng vai trũ của ATG trong việc giảm nguy cơ thất bại mọc mảnh ghộp chưa được rừ ràng kể cả những bệnh nhõn cú tiền sử
truyền mỏu nhiều lần [31]. Theo nghiờn cứu của tỏc giả Gomez Almaguer trờn 23 bệnh nhõn, với phỏc đồđiều kiện húa chỉ gồm CY kết hợp Fludarabin, bạch cầu trung tớnh hồi phục vào ngày 11 (0-17), tiểu cầu hồi phục vào ngày 12 (0- 20) [14]. Như vậy với cựng phỏc đồđiều kiện húa, kết quả mọc mảnh ghộp của chỳng tụi cũng tương tự. Phỏc đồđiều kiện húa dựa trờn CY là phỏc đồ chuẩn để
ghộp cho suy tủy xương, tuy nhiờn phỏc đồ tối ưu vẫn cần tiếp tục nghiờn cứu. So sỏnh kết quả mọc mảnh ghộp của chỳng tụi với phỏc đồ cú hay khụng ATG cho thấy thời gian hồi phục bạch cầu trung tớnh và tiểu cầu của chỳng tụi khỏ tốt và mảnh ghộp mọc hoàn toàn vỡ đến thời điểm này bệnh nhõn của chỳng tụi hồi phục hoàn toàn. Sau khi mọc được mảnh ghộp, cả 4 bệnh nhõn đều khụng cần phải truyền khối hồng cầu và tiểu cầu. Cho đến nay, trừ bệnh nhõn thải ghộp
100
ở thỏng thứ 15, 8, 6 sau ghộp).
Qua đú cú thể thấy phỏc đồ điều kiện húa của chỳng tụi gồm CY và Fludarabin, sử dụng nguồn tế bào gốc từ mỏu ngoại vi đó giỳp mảnh ghộp mọc nhanh và ổn định.
4.3. Biến chứng của ghộp tế bào gốc
4.3.1. Tỏc dụng phụ do húa chất của phỏc đồđiều kiện húa