- Được Hội đồng Khoa học kỹ thuật và Hội đồng đạo đức của viện HH TMTW thụng qua.
2.1.3. Cỏc xột nghiệm, quy trỡnh đượ c sử dụng trong nghiờn cứu
Ứng dụng quy trỡnh ghộp tế bào gốc được mụ tả trong “Quy trỡnh kỹ thuật bệnh viện” tập III đó được Bộ Y tế ban hành 2005 [3].
2.1.3.1. Cỏc xột nghiệm trước ghộp a. Bệnh nhõn:
Khỏm lõm sàng và lập hồ sơ cho bệnh nhõn.
Xột nghiệm một cỏch tổng thể cho bệnh nhõn bao gồm: + Xột nghiệm tổng phõn tớch tế bào mỏu;
60
+ Cỏc xột nghiệm sinh húa cơ bản (Chức năng gan thận...);
+ Xột nghiệm về HBV, HCV CMV và EBV bằng kỹ thuật ELISA; + Đếm bản sao virus: kỹ thuật sinh học phõn tử RT-PCR (nếu cần thiết); + Xột nghiệm tủy đồ: nhuộm giờm-sa chẩn đoỏn hỡnh thỏi qua đú chẩn
đoỏn bệnh;
+ Xột nghiệm sinh thiết tủy xương: chẩn đoỏn xỏc định và phõn biệt đối với cỏc trường hợp rối loạn sinh tủy;
+ Xột nghiệm nhúm mỏu hệ ABO, Rh và một số hệ nhúm mỏu khỏc; + Cấy nhiễm sắc thể và xột nghiệm gene bằng kỹ thuật RT-PCR;
+ Xột nghiệm CD55/CD59 hồng cầu bằng kỹ thuật đo tế bào trong dũng chảy (flow cytometry).
b. Người hiến:
- Bước 1:
+ Xột nghiệm tổng phõn tớch tế bào mỏu, cỏc xột nghiệm về chức năng gan thận của người hiến;
+ Xột nghiệm định nhúm HLA-A, B, DR anh, chị em ruột bằng kỹ thuật sinh học phõn tử;
+ Xột nghiệm cỏc xột nghiệm về HBV, HCV, HIV bằng kỹ thuật ELISA. - Bước 2: Nếu phự hợp HLA:
+ Xột nghiệm CMV và EBV bằng kỹ thuật ELISA. + Định nhúm mỏu hệ ABO, Rh.
+ Siờu õm kiểm tra tổng quỏt người hiến.
2.1.3.2. Quy trỡnh huy động, thu gom và bảo quản TBG tạo mỏu người hiến.
a. Người hiến tế bào gốc được tiờm dưới da G-CSF (Neupogen) 10àg/kg cõn nặng/ngày, chia hai lần.
b. Tiến hành kiểm tra số lượng bạch cầu hàng ngày và số lượng tế bào CD34+: sau khi tiờm G-CSF và ngày thứ 4 bằng mỏy flow cytometry. Khi số
61
tỏch tế bào loại COBE-Spectra. Mỗi lần tiến hành gạn ớt nhất là ba lần thể tớch mỏu của bệnh nhõn.
c. Sau quỏ trỡnh thu gom, cỏc mẫu sẽ được tiến hành đếm: Số lượng tế
bào mỏu, số lượng tế bào gốc CD34+ thu gom được. Thu gom sẽ kết thỳc nếu số
lượng CD34+ trờn và bằng 3 x 106/kg cõn nặng bệnh nhõn.
d. Trung bỡnh dự kiến cần ớt nhất hai buổi thu gom tế bào gốc. Cần tớnh toỏn thời gian sử dụng phỏc đồ điều kiện húa trờn bệnh nhõn để khớp với thời gian thu gom tế bào gốc cú nghĩa là thời kết thỳc phỏc đồ điều kiện húa cho bệnh nhõn cũng là thời gian kết thỳc quỏ trỡnh thu gom tế bào gốc ở người hiến.
Đơn vị tế bào gốc được bảo quản và lưu trữở nhiệt độ từ 2°C đến 8°C, cần ghộp
đơn vị tế bào gốc tạo mỏu cho bệnh nhõn trước thời hạn 72 giờ.
2.1.3.3. Phỏc đồđiều kiện húa:
Dựng CY với liều 60mg/kg/ngày trong 02 ngày, 05 ngày tiếp theo dựng Fludarabine với liều 25mg/m2 /ngày bằng đường truyền tĩnh mạch. Phối hợp truyền Mesna để thải độc CY cho bệnh nhõn.
2.1.3.4. Dự phũng GVHD cấp:
Biến chứngGVHD cấp được dự phũng bằng cỏch:
Truyền CSA bằng đường tĩnh mạch từ ngày -4 (D-4) với liều 3mg/kg/ngày, chia 2 lần, cỏch 12h. Từ ngày thứ 14 sau ghộp hoặc từ khi bệnh nhõn bắt đầu uống được, chuyển sang điều trị bằng đường uống với liều 5mg/kg/ngày. Duy trỡ nồng độ CSA mỏu từ 200 đến 400ng/ml, liều được điều chỉnh dựa khả năng mọc mảnh ghộp, tỡnh trạng GVHD cấp. Điều trị cú thể kộo dài 6 thỏng, sau đú giảm liều dần và dừng hẳn.
Methotrexate: 5mg/m2 truyền tĩnh mạch vào ngày thứ 1, 3, 6 và 11 sau ghộp.
2.1.3.5. Truyền tế bào gốc
Truyền tế bào gốc sau khi kết thỳc điều kiện hoỏ 24 giờ bằng đường tĩnh mạch tương tự như truyền mỏu. Trong trường hợp người hiến và người nhận khụng cựng nhúm mỏu thỡ cần gạn hết hồng cầu trong khối tế bào gốc trước khi truyền.
62
Khối tế bào gốc tạo mỏu được kiểm tra lại về số lượng tế bào CD34 trước khi truyền để đỏnh giỏ tỷ lệ tế bào sống chết và đỏnh giỏ chất lượng quy trỡnh xử
lý và bảo quản tế bào gốc. Quy trỡnh đạt chất lượng nếu tỷ lệ tế bào sống/chết đạt tối thiểu 80% và lượng tế bào gốc CD34+ được truyền vào cho bệnh nhõn đạt lớn hơn và bằng 3 x 106/kg cõn nặng.
2.1.3.6. Theo dừi, chăm súc và điều trị sau truyền tế bào gốc
- Bệnh nhõn phải được theo dừi và chăm súc toàn diện theo chế độ chăm súc cấp 1:
+ Bệnh nhõn được điều trị trong phũng cỏch ly tuyệt đối để phũng chống nhiễm trựng.
+ Nhõn viờn y tế và người đến thăm, chăm súc đều phải mang trang phục vụ trựng tương tự trang phục phũng mổ.
+ Dinh dưỡng được đảm bảo vụ trựng tuyệt đối. Tất cả thức ăn đều được
đun núng lại bằng lũ vi súng trước bữa ăn của bệnh nhõn. Bổ sung thờm cỏc dung dịch nuụi dưỡng đường tĩnh mạch.
+ Phối hợp chặt chẽ với cỏc khoa Điều trị tớch cực, khoa Vi sinh vật, khoa Chống nhiễm khuẩn, để cú cỏc phương phỏp điều trị tối ưu nhất khi bệnh nhõn cú biến chứng nhiễm trựng.
- Cỏc xột nghiệm cần làm: trong 60 ngày đầu.
+ Làm xột nghiệm tổng phõn tớch tế bào mỏu, urờ, bilirubin trực tiếp,
đường, điện giải đồ hàng ngày;
+ Kiểm tra chức năng gan, chức năng thận: 03 lần/tuần;
+ Kiểm tra cỏc xột nghiệm đụng mỏu cơ bản, định lượng nồng độ CSA mỏu đểđiều chỉnh liều thuốc: tuần/lần.
+ Làm xột nghiệm định lượng CMV: hai tuần/lần.
+ Làm xột nghiệm xỏc định nhúm mỏu hệ ABO, Rh, khỏng nguyờn Mia. - Từ khi bệnh nhõn được ra viện cho đến ngày thứ 100 sau ghộp: Bệnh nhõn được hẹn kiểm tra định kỳ 2 tuần/lần. Sau ngày 100,
- Dựa trờn kết quả xột nghiệm, chỉ định truyền khối hồng cầu và khối tiểu cầu thu gom từ một người hiến, đó được lọc bạch cầu và tia xạ.
63
- Sử dụng cỏc khỏng sinh mạnh phối hợp, sử dụng cỏc thuốc kớch thớch sinh mỏu và cỏc phương phỏp tăng cường miễn dịch.
- Xử trớ cỏc biến chứng sau ghộp (Cú phụ lục kốm theo): + CMV tỏi hoạt động. + Bệnh ghộp chống chủ cấp. + Bệnh ghộp chống chủ mạn. + Thải ghộp. + Bất đồng nhúm mỏu. + Hội chứng mọc mảnh ghộp biểu hiện ở phổi.
- Bệnh nhõn được xột nghiệm tủy đồ và sinh thiết tủy xương định kỳ vào ngày 30 và 90 đểđỏnh giỏ tỡnh trạng nhận ghộp.
2.1.3.7. Tiờu chuẩn bệnh nhõn được ra viện:
- Bệnh nhõn khụng sốt, khụng cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. - Khụng cần truyền tiểu cầu.
- Số lượng bạch cầu trung tớnh tuyệt đối (ANC) trờn 1G/L.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Phương phỏp nghiờn cứu: