Nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ khoa gây mê hồi tỉnh và khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
- Nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả qua hồ sơ bệnh án những bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội từ tháng 01/10/2006 đến 01/03/2009
- Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả những bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản, điều trị, theo dừi theo bệnh án mẫu từ 01/03/2009 đến 31/10/2009
2.3. NỘI DUNG NGHIấN CỨU 2.3.1 Đặc điểm chung
- Tuổi và giới
- Thời gian mắc bệnh
2.3.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản
2.3.2.1. Nghiên cứu lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện, đỏi máu, đỏi đục.
- Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu thận to, chạm thận, bập bềnh thận rõ, điểm niệu quản giữa, dưới tuỳ theo vị trí của sỏi có thể đau, tức
- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên toàn thân như mệt mỏi, nôn, chán ăn, bụng chướng....
2.3.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng: * Xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu
+ Máu ngoại vi: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ...
+ Sinh hóa máu trên máy Olympus AU 640: chỉ số ure (bình thường từ 2.5-7.5mmol/l) và creatinin (bình thường từ 53-100 μmol/l ở nữ và từ 60-120 μmol/l ở nam)
Chẩn đoán suy thận theo tiêu chuẩn Nguyễn Văn Xang (1998)[42]
Giai đoạn Creatinin máu (mmol/l) Lâm sàng
I 106 - 129 Chưa biểu hiện
II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ+ tăng huyết áp IIIa 300 – 499 Như trên + mệt mỏi
IIIb 500 – 900 Như trên + chán ăn + buồn nôn IV >900 Như trên + xuất huyết + hôn mê...
- Xét nghiệm nước tiểu trên máy Urin screen 500: Để tỡm các thành phần hữu hình trong nước tiểu như: hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô. Bình thường hồng cầu, bạch cầu niệu không có hoặc có rất ít, một vài tế bào dẹt do tế bào niêm mạc niệu quản thoái hóa.
+ Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+). 50 hồng cầu/vi trường tương ứng (++), > 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++). + Đỏi máu đại thể: đỏi máu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầu dày đặc vi trường.
+ Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi: 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+), 50 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), > 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++). Trong lâm sàng khi BC (+++) hoặc (++++) là có nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu có trụ bạch cầu càng chắc chắn là viêm đường tiết niệu. > 30 bạch cầu/vi
trường (bạch cầu dày đặc vi trường) và có nhiều bạch cầu thóai hoá, nước tiểu nhìn bằng mắt thường có nhiều vẩn đục.[24], [38], [42]
* Siêu âm: ( Máy siêu âm Medison, Anoka với đầu dò 7,5 Mhz)
- Thấy được hình ảnh gián tiếp thận và niệu quản giãn ứ nước, hình ảnh của sỏi.
- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ:[14], [19]
+ Đài bể thận giãn độ I: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đỏy các đài thận vẫn cong lâm ra ngoài.
+ Đài bể thận giãn độ II: Kích thước trước sau bể thận > 30 mm. Các đài thận giãn rừ, đỏy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào phía bể thận.
+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.
- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dầy của nhu mô thận. - Siêu âm đo kích thước chiều dọc, chiều ngang của sỏi, xác định hình ảnh tăng âm của sỏi niệu quản với bóng cản âm phía sau.
- Siêu âm còn phát hiện ứ mủ thận, và dịch thoát ra ngoài thận trong tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính.
Hình 2.1: Hình ảnh siêu âm thận ứ nước ( BN: Trần Văn V 47t )
* X. quang: (máy chụp Shimazu)
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị :
Xác định sỏi niệu quản với hình cản quang, nằm trên đường đi của niệu quản vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới.
- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30-40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối giữa 2 cột sống, tia chụp nhỡn rừ búng 2 cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận 2 bên [23].
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch :
Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp. Thuốc dùng Telebrix với liều 1mg/ kg cân nặng. Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút thỏo ộp chụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu.
Đánh giá kết quả được chia ra 4 mức độ: [23]
+ Thận ngấm thuốc bình thường: 15 – 30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận + Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút.
+ Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.
Trên phim niệu đồ tĩnh mạch đánh giá hình dáng đài bể thận, niệu quản, xác định rõ vị trí tắc niệu quản do sỏi, có thể thấy sỏi không cản quang.
- Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng : Thực hiện khi trên phim hệ tiết niệu và niệu đồ tĩnh mạch chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản, hoặc chẩn đoán biến chứng hẹp niệu quản sau tán sỏi:
- Chụp cắt lớp vi tính: áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, thường nằm ở vị trí 1/3 giữa , tiểu khung mà trên siêu âm không thăm dò được, chụp niệu đồ tĩnh mạch không thấy được thì niệu quản.
Phim hệ tiết niệu Phim UIV
Hình 2.2. Hình ảnh chụp phim Hệ tiết niệu và niệu đồ tĩnh mạch
2.3.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng theo cơ chế xung hơi với ống soi cứng. hơi với ống soi cứng.
- Máy tán sỏi niệu quản nội soi: Theo cơ chế xung hơi (Lithoclast) với ống soi cứng 9,5Fr.
- Hệ thống nguồn ánh sáng, camera, màn hình, bộ máy nộn khớ của hãng Karl storz.
Hình 2.3. Máy tán sỏi nội soi của hãng Karl storz
- Các phụ kiện:
+ Rọ lấy sỏi, Forcep gắp sỏi
Hình 2.4. Cấu tạo của rọ lấy sỏi [28]
+ Dây dẫn đường, stent JJ niệu quản...
- Hệ thống nước tưới rửa: Nước muối đẳng trương 9 ‰.
* Chuẩn bị bệnh nhân
- Trước khi thực hiện tán sỏi bệnh nhân được giải thích rất kỹ về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản. Theo chỉ định chuyên môn, bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng.
- Kháng sinh dự phòng.
- Chụp X quang hệ tiết niệu trước khi vào phòng mổ để xác định lại vị trí sỏi niệu quản.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân
- Gây tê tuỷ sống với liều 05-10 mg Marcain Heavy 0,5% có thể kết hợp thêm Fentanyl, nếu thất bại chuyển sang gây mê Mask thanh quản hoặc gây mê nội khí quản.
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân tán sỏi nội soi
- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%.
* Đặt ống soi vào niệu quản.[29],[40],[72]
- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thường trong bàng quang như: u bàng quàng, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang,...
- Các bước tiến hành tìm lỗ niệu quản:
+ Đặt ống soi vào bắt đầu quan sát toàn bộ bàng quang từ vị trí cổ bàng quang.
+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ, quan sát có thể thấy lỗ niệu quản giãn nở dần ra
+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới để phát hiện gờ của niệu quản
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa.
- Đưa ống soi vào lỗ niệu quản:
Hình 2.6. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc. Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
- Lưu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đường trong lúc đưa dây dẫn qua sỏi vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên thận.
- Một số phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi ngay, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi.
- Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soi vượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn.
Hình 2.7. Động tác xoay ống soi 180°
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản.
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thụng lũng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản..
+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, Xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thuỳ giữa sang một bên để thấy được lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại sonde bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản
- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi
Bắt đầu tán Sau tán
Hình 2.8. Hình ảnh sỏi trước và sau tán ( BN: Dư Thị Ng 50t )
+ Niệu quản rộng hay hẹp
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bỏm dớnh niệu quản...
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi niệu quản
- Đưa que tán kim loại vào kênh hoạt động của ống soi, tiếp xúc trực tiếp viên sỏi.
- Tiến hành tán sỏi niệu quản dưới màn hình: tán chế độ xung đơn một nhát đập cho một lần nhấn nút, hoặc xung kép với 12 – 24 nhát đập trong một
lần nhấn nút điều trị. Áp suất nộn khớ nhẹ hay mạnh tuỳ theo mật độ sỏi mềm hay cứng. Tán sỏi vụn càng nhỏ càng tốt, tuy nhiên lý tưởng nhất là tán sỏi vụn ≤ 03 mm.
- Nếu sỏi chạy lên trên cao, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đó tán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết.
Hình 2.9. Hình minh hoạ kỹ thật tán sỏi trong rọ [28]
- Sỏi tan ra thành các mảnh sỏi nhỏ 02-03 mm, dùng forcep hoặc rọ gắp các mảnh sỏi ra ngoài.
Hình 2.10. Gắp mảnh sỏi vụn bằng Forcep ( BN: Dư Thị Ng 50t )
- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thương do tán sỏi gây nên hay không:
* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi
Tuỳ theo mức độ ứ nước thận, thời gian tán sỏi, còn hay hết sỏi và mức độ tổn thương niệu quản để xác định có đặt ống thông niệu quản hay không.
- Không đặt ống thông niệu quản: + Sỏi nhỏ, thời gian tán sỏi nhanh.
+ Lỗ niệu quản hầu như không tổn thương + Niêm mạc niệu quản sau tán sỏi bình thường. + Thận không ứ nước hoặc ứ nước độ I.
- Đặt ống thông niệu quản các trường hợp sau:
+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi
+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: do đặt ống soi, do tán sỏi và do chính sỏi niệu quản để lâu gây nên
+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản dễ dàng.
* Đặt stent JJ niệu quản các trường hợp sau:[28], [51],[64]
- Chỉ định tuyệt đối đặt nòng JJ sau mổ có thủng niệu quản - Chỉ định tương đối đặt nòng JJ
+ Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu quản trong quá trình tán.
+ Suy thận cấp do sỏi niệu quản.
+ Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạc niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bỏm dớnh niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi.
+ Hẹp niệu quản.
+ Còn mảnh sỏi niệu quản tương đối to so với đường kính của lòng niệu quản. + Thời gian tán sỏi lâu, gây tổn thương niệu quản, nguy cơ nhiễm khuẩn cao. + Sỏi chạy lên thận trong quá trình tán.
+ Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước nòng JJ thích hợp + Giới tính: ở nữ nên chọn kích thước ngắn hơn nam
+ Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm nên chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến 190 nên chọn JJ dài 24 cm, cao trên 190 cm nên dựng JJ dài 26 cm. + Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV.
- Các biến chứng liên quan đến đặt nòng JJ: + Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới.
+ Đầu dưới sonde di chuyển ngược vào lòng niệu quản.
+ Đặt JJ lâu ngay tạo sỏi trong lòng ống và bỏm dớnh phớa ngoài ống. + Tắc ống, gãy đứt ống.
+ Nhiễm khuẩn niệu
- Đặt sonde niệu đạo : thường đặt sonde Foley 16 hoặc 18 Fr, rút sau 24 giờ.
* Theo dõi sau tán sỏi:
+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp.
+ Cơn đau sau tán sỏi: Do ống sonde, do sót sỏi, biến chứng... + Nước tiểu: Số lượng, màu sắc.
+ Tình trạng bụng bệnh nhân.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
- Chụp phim và siêu âm: Kiểm tra lại sau tán sỏi có 2 khả năng: + Hết sỏi: bệnh nhân ổn định cho về
+ Còn sỏi: nếu sỏi nhỏ ≤ 05 mm cho bệnh nhân về hẹn khám lại sau 1 tháng, sỏi di chuyển lên thận hoặc mảnh sỏi > 05 mm ở vị trí 1/3 trên kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Rút ống thông niệu quản: sau tán sỏi từ 5-7 ngày. + Rút stent JJ niệu quản: sau tán sỏi từ 3-8 tuần.
2.3.4. Một số nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu:
* Đặc điểm chung sỏi niệu quản:
+ Tuổi, giới.
+ Vị trí, kích thước, số lượng sỏi.
+ Thời gian phát hiện bệnh cho đến khi tán sỏi
* Đặc điểm lâm sàng bệnh sỏi niệu quản:
+ Triệu chứng lâm sàng. + Triệu chứng cận lâm sàng