1.5.3.1 Tán sỏi ngoài cơ thể..[15], [45],[47].
Sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) vào những năm 1980 của thế kỷ 20 thực sự là cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu, từ phẫu thuật chuyển sang điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Hiện nay riờng tán sỏi ngoài cơ thể điều trị cho khoảng 75% Các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp.
* Máy tán sỏi ngoài cơ thể bao gồm các bộ phận : - Môi trường truyền sóng là gen siêu âm hoặc nước. - Bộ phận định vị sỏi bằng siêu âm, xquang.
- Nguồn phỏt sóng xung : sóng thuỷ lực (Hydro- Electricque), sóng gốm điện áp ( Piezo- Electricque), sóng điện từ trường (Electro-magnetic), sóng nổ (Microexplosive)
- Hệ thống hội tụ súng: các máy tán sỏi có nguồn phát kiểu điện thuỷ lực sử dụng nguyên lý hình elip để hội tụ sóng. Với máy tán sỏi phát sóng xung kiểu áp sứ điện các tinh thể sứ được sắp xếp trong một chiếc đĩa nửa hình cầu để hướng sóng xung tới tiêu điểm F2. Với máy điện từ trường bộ phận hội tụ sóng có thể là kính hội tụ âm hoặc bộ phận phản chiếu hình cầu.
Sóng xung được phát ra tại tiêu điểm F1 của máy, và sóng được truyền qua môi trường nước vào hội tụ tại tiêu điểm F2 là vị trí của viên sỏi trong cơ thể, Sóng tạo nên một lực nộn trên bề mặt sỏi, và lực kéo sau khi đập vào viên sỏi, độ chênh cao giữa lực nén và lực kéo có tác dụng lên viên sỏi và cứ thế nhiều lần liên tiếp làm vỡ bề mặt viên sỏi. Các mảnh sỏi vụn có thể nhỏ hơn 01 mm, và tự theo nước tiểu ra ngoài.
1.5.3.2. Lấy sỏi thận và niệu quản qua da [28],[52],[56],[61].
Lấy sỏi thận qua da (PCNL) lần đầu tiên được Fernstrom và Johansson báo cáo năm 1967. Hiện nay (PCNL) đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở lấy sỏi thận.
Chỉ định lấy sỏi thận qua da: Sỏi thận có kích thước trên 02 cm, sỏi san hô, sỏi cực dưới thận kích thước lớn hơn 01 cm, sỏi cứng (calcium oxalate monohydrat), sỏi kèm tắc nghẽn hẹp cổ đài, sỏi bám dị vật.
Chống chỉ định: bệnh nhân có bệnh rối loạn đụng máu chưa điều chỉnh được, có thai, có nhiều yếu tố nguy cơ khi gây mê.
Các bước tiến hành phẫu thuật lấy sỏi thận qua da:
- Đặt thông niệu quản lưu: gây mê nội khí quản, soi bàng quang, đặt thông niệu quản 7Fr (loại một đầu mở). Cố định thông niệu quản với sonde niệu đạo (foley 18 Fr).
- Chọc đài thận: tư thế bệnh nhân nằm sấp, đầu đèn C-arm đặt phía dưới bàn mổ, chỉ nên chọc vào các đài thận phía sau để tránh chạm vào mạch máu lớn của thận, trục vào phải trùng với trục của cổ đài thận
- Nong đường vào thận: luồn dây dẫn đường loại cứng vào bể thận. An toàn nhất là đưa dây dẫn đường xuống niệu quản, có hai loại bộ ống nong đường hầm vào thận là bộ nong gồm nhiều ống kích thước từ nhỏ đến lớn (Sequential dilators) và loại một ống duy nhất (one – Shot dilators).
- Soi thận và tán sỏi: có thể tán sỏi bằng dụng cụ tán sỏi cơ học hoặc siêu âm, chú ý quan sát kỹ gắp đủ hết các mảnh sỏi vỡ, tránh sút sỏi
- Dẫn lưu thận sau mổ: có nhiều loại ống thông dẫn lưu thận sau lấy sỏi thận qua da, kích thước ống từ 05-22 Fr, nếu có chảy máu thận sau mổ nên dựng ống có kích thước lớn hơn.
- Theo dõi sau lấy sỏi thận qua da: theo dừi sát trong 12 giờ đầu để phát hiện sớm chảy máu, kiểm tra đánh giá vết mổ tránh nhiễm trùng.
- Biến chứng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và mức độ phức tạp của sỏi, bao gồm: chảy máu chiếm tỷ lệ 5%, tổn thương các tạng lân cận do chọc kim (thủng bể thận, thủng đại tràng, tổn thương màng phổi), nhiễm khuẩn, hẹp cổ đài sau lấy sỏi thận qua da …
1.5.3.3. Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
* Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản:[46],[49] ,[59],[73],[75].
Năm 1912, Hugh H. Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh. Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫn truyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưa ống soi lên đoạn niệu quản đoạn trên. Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệu quản trước khi soi. Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựa trên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cả nam và nữ. Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castro phối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 09-11 F, bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thận hiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.
Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 – 16 F, được chế tạo dựa trên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác, ống soi thế hệ hai nhỏ hơn (8,5-11 F) có kờnh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích thước 6,9-7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng với hai kênh thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F). Các thế hệ ống soi thứ ba đều được gọi là ống soi bán cứng (Semirigid) vì ống có khả năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi. Ống có
nhiều loại vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70°. Loại 70° thường được dùng để quan sát bể thận và đài dưới, ống soi loại 5° phổ biến nhất
Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho ra đời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễ dàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trên, ớt tổn thương niệu quản, bệnh nhân ít đau.
Trước đây, tán sỏi chỉ thực hiện cho những sỏi niệu quản có kích thước nhỏ, vị trí 1/3 dưới. Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ, và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: siêu âm, thuỷ điện lực, laser... cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở bất kì vị trí nào của niệu quản, tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiên cho sỏi niệu quản 1/3 dưới.
* Sơ lược về cấu tạo của hệ thống nội soi ngược dòng can thiệp sỏi :
+ Ống soi niệu quản :
- Ống soi cứng (Rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến 1,3 F, góc quan sát từ 0 đến 7°, chiều dài ống soi lên được đến bể thận.
Hình 1.4 ống soi cứng 9,5 Fr
- Ống soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạo bằng các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ cong nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh. Kích thước ống soi thay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống. Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến 14,5 F. Có thể có kênh dụng cụ.
- Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ 4,9 F
đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F. Chiều dài ống
từ 54cm – 70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5F đến 4,5F.
Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚.
* Nguồn năng lượng tán sỏi
- Sóng thuỷ điện lực (EHL –Electrohydraulic lithotripter): Được biết đến từ những năm cuối thập niên 50, Nguyên lớ của phương pháp là dùng tia lửa điện tạo ra các súng chấn động và các búng khớ dạng plasma, phá vỡ cấu trúc sỏi , trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất. Khi bị lệch vị trí không còn tiếp xúc với sỏi có thể làm vỡ kính soi hoặc gây tổn thương niệu mạc, chảy máu, ở Việt Nam chủ yếu ứng dụng để tán sỏi bàng quang
- Electrokinetic – EKL (điện động lực): Nguyên lớ giống như khí nén, khi có dòng điện chạy qua gây nên dao động cuộn từ, làm cho thanh kim loại rung lên va đập vào sỏi, sỏi vỡ vụn ra.
- Siêu âm (Ultrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào sỏi làm cho sỏi tan vụn ra, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài. Hạn chế là điện cực bằng kim loại cứng không dùng được cho ống soi mềm, thời gian tán lõu .
Đầu dò phải tiếp xúc trực tiếp vào sỏi, để cho tán sỏi hiệu quả trong khi tán nên cố định sỏi nằm trong rọ. Đầu dò có thể nóng lên trong lúc hoạt động dễ gây tổn thương bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản, vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn vừa đồng thời có tác dụng làm mát đầu dò .
- Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giới thiệu gần đây nhất. Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 đến 320 μm), có thể dùng cho ống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, an toàn cho niệu quản, thời gian tán nhanh, tán được mọi sỏi. ánh sáng laser truyền qua
sợi thạch anh tới sỏi, năng lượng của laser được hấp thụ bởi nước ở bên trong và trên bề mặt của viên sỏi. Khí plasma được hình thành trên bề mặt sỏi hấp thụ ánh sáng laser truyền đến tới bề mặt sỏi và tạo nên sóng âm. Sóng này vượt quá sức căng của sỏi và quá trình tán sỏi xảy ra, mọi loại sỏi đều có thể tan, các mảnh sỏi vụn có thể < 0,5 mm. Tuy nhiên holmium laser cũng có thể gây tổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thành niệu quản sâu 0,5 mm, tuỳ theo cường độ năng lượng laser mà tổn thương niệu quản nhiều hay ít.
Tán sỏi bằng laser tỷ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to. Trở ngại lớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao.
- Xung hơi (Lithoclsat): Công ty EMS (Electro Medical Systems) của
Thuỵ Sĩ đã sáng chế ra máy tán có tên Swiss Lithoclast. Nguyên lớ của máy là dùng áp lực hơi phát ra từ máy nén khi, tác động vào thanh kim loại, đầu thanh kim loại rung lên tác động vào sỏi làm cho sỏi bị phá vỡ ra thành các mảnh nhỏ, lực phá sỏi của dụng cụ rất mạnh với điều kiện sỏi phải ở một điểm tựa, khuyết điểm duy nhất của máy là rất dễ đẩy sỏi lên thận trong quá trình tán.
* Nguyên lý tán sỏi bằng xung hơi
Nguồn khí nén có áp lực từ 0,35 – 2,5 Mpa điều khiển phát xung bằng bàn đạp, được nối với máy tán bởi một ống nhựa chịu được áp suất cao, lũng trỏng silicon.
Khi máy nén khí làm việc, khí nén đẩy con thoi kim loại chuyển động đập vào bỳa tán, bỳa tán đập vào cán của que tán, đẩy que tán kim loại tịnh tiến theo trục của ống soi niệu quản và đập liên tục vào bề mặt sỏi làm viên sỏi vỡ thành nhiều mảnh nhỏ, các mảnh sỏi vụn được lấy ra bằng kìm gắp sỏi ( Forcep) hay rọ lấy sỏi ( Basket).
Que tán sỏi được chế tạo bằng kim loại rất cứng, có kích thước 0,8 hoặc 1,0 Fr chạy trong kênh của ống soi [11], [28], [49], [57], [69].
* Đánh giá kết quả
Theo Vũ Lê Chuyên (2006) [7], Nguyễn Vũ Phương (2008) [27] đánh giá kết quả thành 2 nhóm:
- Thành cụng: Tán vỡ được sỏi và giải quyết được bít tắc do sỏi gây ra, chia thành ba mức tốt, trung bình, xấu.
- Thất bại: Không tiếp cận được sỏi, tán sỏi không vỡ hoặc sỏi di chuyển cả viên lên thận
Chúng tôi đồng ý với cách phân loại này và áp dụng phân loại trong nghiên cứu
+ Nhóm Thành công
- Kết quả tốt : Đặt được ống soi vào niệu quản và tiếp cận sỏi ngay lần đầu hoặc sau khi nong niệu quản, sỏi tán vụn và lấy ra hết ngay hoặc sỏi vụn nhỏ tự đái ra kiểm tra hết sỏi sau 1 tháng.
- Kết quả trung bình: Có biến chứng nhẹ xảy ra trong khi tán sỏi nhưng không phải chuyển mổ, không phải phối hợp với phương pháp điều trị khác như tán sỏi ngoài cơ thể.
- Nhóm kết quả xấu: Tán sỏi mảnh vỡ còn to so với lòng niệu quản gây cơn đau quặn thận, sỏi di chuyển lên thận phải phối hợp vói phương pháp điều trị khác, tai biến biến chứng như chảy máu, thủng niệu quản ...
+ Nhóm thất bại
Không tán được sỏi phải chuyển phương án điều trị khác do nhiều nguyên nhân:
- Không đặt được ống soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi. - Sỏi cứng không tán được phải chuyển mổ.
- Biến chứng xảy ra trong khi tán sỏi phải chuyển mổ.
* Những tai biến, biến chứng của tán sỏi nội soi.[28],[60]
+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc niệu quản tổn thương
tới lớp cơ
.
Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương niêm mạc niệu quản
+ Thủng niệu quản: khi niệu quản bị thủng vượt quá lớp cơ tới lớp tổ chức mỡ quanh niệu quản.
+ Đứt niệu quản: là tai biến nặng nề nhất thường gặp với niệu quản đoạn 1/3 trên và thường xảy ra khi dùng rọ kéo mảnh sỏi to, nếu đứt phải chuyển mổ mở tạo hình lại niệu quản ngay và dẫn lưu thận.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi: tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi từ 0,5-1,5 %( Huffman JL 1983 và Murthy PV 1997) [58].
1.5.4. Tỡnh hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam
Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật điều trị sỏi niệu ít xâm lấn trên thế giới và trong khu vực.Tại Việt Nam từ năm 1992, bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi. Kết quả tán sỏi cho 129 bệnh nhân, Đạt tỷ lệ thành công 75,9%.
Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, tác giả Đàm Văn Cương báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp nội soi cho 50 bệnh nhân bằng máy tán sỏi Lithoclast thực hiện từ năm 1998, đạt kết quả 62%. Năm 2002 Đàm Văn Cương đã nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản1/3 duới bằng phương pháp tán sỏi nội soi cho 70 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 74,4 %
Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi cho 210 bệnh nhân thực hiện từ năm 1999 tại bệnh viên Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công 89% sau lần đầu
Nguyễn Quang ( 2004), báo cáo 52 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi bằng Lithoclast tại bệnh viện Việt Đức , tỷ lệ thành công 87,04 %,Sau đó một loạt các tác giả báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản nội soi: Đặng Ngọc Anh (2004) bệnh viện 108, Doãn Thị Ngọc Vân (2004) bệnh viện Saint Paul, Võ Văn Quớ (2004) bệnh viện giao thông vận tải, cho kết quả thành công 90,5%, 95,9% và 88,9% . Nguyễn Văn Trọng (2006) so sánh tán sỏi nội soi và tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới. Tỷ lệ thành công tán sỏi nội soi 90% và tán ngoài cơ thể 76,6%.
Nguyễn Vũ Phương (2008) đã báo cáo điều trị tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống soi cứng với sỏi niệu quản cả đoạn bụng và chậu, cho 130 bệnh nhân tại bệnh viện Đa Khoa TW Thỏi Nguyên kết quả thành công là 94,6%.
Chúng tôi bắt đầu thực hiện tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản cho bệnh nhân từ 01-10-2006 đến nay, cũng gặt hái được một số thành công cũng như kinh nghiệm nhất định.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 86 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đã được điều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng trên máy Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01-10-2006 đến tháng 31-10-
