4.4.1. Phương pháp vô cảm
Toàn bộ 86 bệnh nhân của chúng tôi đều được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống với liều 05-10 mg Marcain 0,5%, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh, không đau, và hoàn toàn thuận lợi nếu phải chuyển mổ.
4.4.2. Đặt ống soi vào niệu quản
Đặt ống soi vào niệu quản là bước khó khăn và quan trọng nhất trong toàn bộ cuộc tán sỏi. Kết quả đặt ống soi vào niệu quản thành công gần như quyết định kết quả tán, nếu thất bại chúng tôi chuyển phương án điều trị khác mà chưa thực hiện lại lần đặt thứ hai sau vài ngày điều trị cho một bệnh nhân nào như một số tác giả khác đó khuyờn.
Nguyên nhân khiến cho đặt ống soi vào niệu quản khó khăn chủ yếu là do niệu quản không đủ rộng so với khẩu kính ống soi, lỗ niệu quản bàng quang quay ngang tạo góc gần 90˚so với trục của ống soi, khó khăn ngay khi bắt đầu đặt dây dẫn đường vào lỗ niệu quản, khi đặt ống soi vào đầu ống soi sẽ thúc, tỳ vào thành trên của lỗ niệu quản làm chảy máu, phù nề nhanh chóng và quá trình đặt thất bại, trong trường hợp này không nên cố gắng đặt tiếp, Những trường hợp niệu quản uốn cong gấp khúc ngay dưới sỏi, tiếp cận sỏi là cực kỳ khó, đõy cũng là nguyên nhân máy soi không tiến thêm được để tiếp cận sỏi.
Có thể nong niệu quản bằng dụng cụ trước khi đặt ống soi như bóng nong, bộ nong cứng bằng kim loại hoặc polyethilene, nhưng ở cơ sở chúng tôi chưa có điều kiện trang bị những dụng cụ này.
Động tác xoay ống soi 90° đến 180° độ sẽ giúp cho ống soi đi qua lỗ niệu quản và xác định đường lên niệu quản rõ ràng và hiệu quả hơn [28], [59]. Vũ Lê Chuyên (2006) [7] cho rằng tán sỏi niệu quản ở nữ giới dễ dàng hơn nam giới vì vậy chỉ định tán sỏi niệu 1/3 trên đối với nữ giới kích thước sỏi ≤ 20 mm, trong khi nam giới là ≤ 15mm .
4.4.3. Kỹ thuật tán sỏi
- Khi ống soi tiếp cận được sỏi, tùy theo sỏi cứng hay mềm mà điều chỉnh áp suất của máy nén khớ phỏ sỏi cho phù hợp và hiệu quả, sau khi tán lấy sỏi ra bằng forcep hoặc bằng rọ, mảnh sỏi vụn ≤ 3 mm có thể tự trôi ra ngoài theo nước tiểu. Trần Lê Linh Phương (2008) [28] khuyên rằng nên tán sỏi từ rỡa viên sỏi tán vào, chúng tôi đồng ý với ý kiến này nhưng kiến nghị thờm có một số trường hợp sỏi kích thước lớn, bỏm dính nhiều vào niêm mạc niệu quản thì lại nên tán từ giữa tán ra, lợi dụng sự bám dính của sỏi chính là yếu tố vững chắc để sỏi không di chuyển lên trên trong quỏ trình tán, nên tập trung tán vào vùng yếu nhất của viên sỏi, Nguyễn Hoàng Đức [11] cũng cho rằng sỏi bám dính vào thành niệu quản ít di động, tán dễ hơn. Đối với những trường hợp mảnh sỏi còn to di chuyển lên trên chúng tôi tiến hành tán sỏi trong rọ.
4.5. KẾT QUẢ
4.5.1. Kết quả đặt ống soi
- Đặt ống soi vào niệu quản, tiếp cận được sỏi là bước gần như quan trọng nhất trong quá trình tán sỏi bảng 3.11 cho thấy có 79 trường hợp đặt ống soi tiếp cận sỏi thành công chiếm 91.9%, 07 trường hợp thất bại chiếm 8.1%.
4.5.2. Chế độ xung, đường kính que tán, áp suất điều trị.
Từ kinh nghiệm điều trị những bệnh nhân đầu tiên cho đến nay chúng tôi thấy rằng việc sử dụng que tán cỡ bao nhiêu, áp suất điều trị ở mức nào, áp dụng cụ thể cho từng bệnh nhân là hết sức quan trọng.
Bảng 3.12 có 30% bệnh nhân tán bằng que tán cỡ 0.8 Fr, với những sỏi kích thước lớn 1,0-1,5 cm làm niệu quản giãn rộng, bề mặt sỏi trơn nhẵn thì nên dựng que tán cỡ 1,0 đến 1,4 Fr, với que tán lớn tán thẳng vào bề mặt viên sỏi nhẵn tạo lực om, vỡ bề mặt để que tán nhỏ hơn tỉa dần vào những vùng xung yếu của sỏi, nếu sử dụng que tán nhỏ trong trường hợp này đầu que tán
sẽ trượt trên bề mặt sỏi thúc vào thành niệu quản, có thể gây tổn thương niệu quản, nếu nặng có thể thủng niệu quản, trong quá trình tán nên thay đổi que tán, mục đích là sỏi càng vỡ nhỏ càng tốt, hạn chế di chuyển trong niệu quản, có 55.8% bệnh nhân tán với que tán cỡ 1.0 Fr. Đối với que tán cỡ nhỏ chúng tôi còn sử dụng để tán sỏi trong rọ, vỡ kờnh thao tác của ống soi có kích thước nhỏ, không cho phép chạy cũng lỳc cả que tán cỡ lớn và lõi của rọ.
Áp suất máy nén khớ nên để 2,0-2,5 Atm, tuỳ theo mật độ, kích thước sỏi, nếu sỏi dễ vỡ nên tán ở mức 2,0 Atm, sỏi rắn 2,5 Atm tránh tình trạng tổn thương niệu quản không cần thiết do áp suất máy nén khí quá mạnh.
Chúng tôi thường chọn chế độ xung đơn để điều trị, khi điều trị bằng xung đơn đảm bảo được độ an toàn nếu que tán trượt khỏi vị trí cần tán trên bề mặt viên sỏi cũng ít làm tổn thương niêm mạc niệu quản, ngược lại với xung kép (12 xung cho 1 lần nhấn nút), dễ tổn thương niêm mạc niệu quản, thậm trí thủng niệu quản, mặt khác khi đầu que tán đã trượt khỏi điểm cần tán trên bề mặt viên sỏi thì những xung tiếp theo trong loạt xung đó cũng không có giá trị điều trị. Nguyễn Quang (2004) [29] cũng cùng chung quan điểm này
4.5.3. Thời gian tán sỏi
Thời gian tán sỏi tập trung chủ yếu từ 31-60 phút chiếm tỷ lệ 59.7% (biểu đồ 3.3). So sánh thời gian tán sỏi với các tác giả khác thực hiện tán sỏi niệu quản cho các vị trớ trên, giữa và dưới.
Bảng 4.1. So sánhthời gian tán sỏi trung bình
Tác giả Năm BN Thời gian trung bình (phút)
N.M.Quang [30] 2003 210 36,2
V. L. Chuyên [7] 2006 49 45,7
D.V.Trung [40] 2006 1072 34,1
Ng.V. Phương [27] 2008 130 49,5
Với kết quả của các tác giả trên, nhìn chung thời gian tán sỏi nhanh và có khác nhau vì phụ thuộc vào sự lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm tán sỏi của các tác giả.
4.5.4. Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi
Theo Trần Lê Linh Phương (2008) [28], khoảng 80% bệnh nhân mang nòng JJ có triệu chứng kích thích đường tiểu, tiểu máu và đau hạ vị, do vậy sau khi tán và lấy các mảnh sỏi ra, có đặt ống thông niệu quản hay không phụ thuộc hoàn toàn vào đánh giá của phẫu thuật viên, vấn đề này có một số quan điểm khác nhau. Đàm Văn Cương (2002) đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi 11,4% [10]. Vũ Lê Chuyên (2006) đặt ống thông niệu quản 79,5%, trong đó 22,4% lưu stent JJ niệu quản [7]. Các tác giả đưa ra lí do đặt ống thông sau tán sỏi là vì tổn thương thành niệu quản do chớnh viên sỏi để lâu và do tác động điện cực sau tán sỏi gây lên, thời gian tán sỏi dài, còn sỏi vụn nhiều….[64]
Chúng tôi ủng hộ việc đặt ống thông niệu quản thường qui sau tán sỏi và đặt ống thông niệu quản cho 67 trường hợp chiếm 87.0%, 10 trường hợp đặt Stent JJ chiếm 13% (bảng 3.13, 3.14), lý do là ngoài việc đánh giá tổn thương thành niệu quản tại vị trí sỏi nằm, thì khả năng phù nề, co thắt lỗ niệu quản sau can thiệp cơ học vào là rất lớn, mặc dù không gây rách hay chảy máu. Kể cả những bệnh nhân sỏi nhỏ, sỏi chưa gây tổn thương niệu quản, tán sỏi thuận lợi, niêm mạc niệu quản bình thường sau tán sỏi thì cũng đặt ống thông niệu quản, đó là giải pháp an toàn đảm bảo lưu thông niệu quản sau điều trị, Tùy theo mức độ tổn thương niệu quản, mức độ ứ nước thận, còn hay hết sỏi niệu quản mà chỉ định đặt ống thông niệu quản và thời gian lưu ống thông. Tuy nhiên trên thực thế, tỷ lệ đặt ống thông sau tán sỏi của các tác giả khá cao, Nguyễn Minh Quang (2002) 96,4% [30], chúng tôi đặt ống thông
niệu quản, stent JJ cho 100% các trường hợp. Chõu Quớ Thuận (2005) đặt stent JJ niệu quản cho 92,5% và 7,5% đặt ống thông niệu quản [34].
Bảng 3.13 và 3.14: Thời gian lưu ống thông niệu quản trung bình của chúng tôi là 4.8 ± 3.3 ngày, 29.9% có thời gian lưu ống > 07 ngày, ngắn nhất là sau 02 ngày và lưu stentt JJ niệu quản thường là 04 tuần, trung bình 3.6±1.7 tuần, tùy thuộc vào tổn thương niệu quản sau tán sỏi mà thời gian lưu ống dài hay ngắn. Nghiên cứu của Vũ Lê Chuyên (2006) cho thấy thời gian lưu ống thông tăng theo mức độ viờm dớnh niệu quản, lâu nhất là 60 ngày [7]. Nguyễn Minh Quang (2003) cho kết quả thời gian lưu ống thông niêu quản trung bình 40 ± 29 giờ và thời gian lưu stent JJ là 52 ± 24 ngày, từ 30 đến 90 ngày tựy theo tổn thương niệu quản [30].
4.5.3. Thời gian hậu phẫu
Bảng 3.15. Thời gian hậu phẫu tập trung chủ yếu trong vòng 02 dến 04 ngày chiếm tỷ lệ 77.9%, nhanh nhất 1 ngày và dài nhất 05 ngày, 7.8% bệnh nhân nằm viện > 04 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình 3.3 ± 1.7 ngày. thời gian nằm viện ngắn, nhanh bình phục chính là ưu điểm của tán sỏi niệu quản nội soi.
Thời gian nằm viện của chúng tôi tương tự các tác giả khác, Đàm Văn Cương (2002) thời gian nằm viện trung bình 2,4 ngày [10], kết quả của Nguyễn Minh Quang (2003) là 02 ± 0,5 ngày [30]. Nguyễn Quang (2004) 1,8 ngày [29].
Như vậy thời gian hậu phẫu tán sỏi niệu quản nội soi ngắn, bệnh nhân nhanh bình phục và làm việc bình thường.
4.5.5. Đánh giá kết quả
Tỷ lệ thành công của chúng tôi được đánh giá sau 4 tuần tính từ ngày ra viện bệnh nhân được hẹn khám lại là 89.5% (Biểu đồ 3.4).
Trong nhóm thành công kết quả tốt là cao nhất chiếm 83.1%, kết quả trung bình chiếm 14.3%, kết quả xấu chiếm 2.6%. Có 09 ca thất bại chiếm 10.5% (bảng 3.17).
Kết quả so sánh với một số tác giả khác cũng thực hiện tán sỏi niệu quản ở vị trí trên, giữa và dưới theo cùng một cơ chế tán sỏi thể hiện trên bảng 4.2.
Bảng 4.2. So sánh kết quả tán sỏi với một số tác giả khác
Tác giả Năm BN Thành công (%) Thất bại (%)
Denstedt JD [49] 1992 31 94 6
N.M.Quang [30] 2003 210 93,0 7,0
V.Văn.Quý [32] 2004 50 88,9 11,1
N.Quang [29] 2004 52 87,04 12,6
Young Kwon Hong [76] 2009 341 93,5 6,5
Tạ Đức Thành 2009 86 89.5 10.5
4.5.6. Kiểm tra sau tán sỏi nội soi
Siêu âm kiểm tra sau tán sỏi là phương pháp thuận tiện, bệnh nhân dễ chấp nhận. Bảng 3.19 so sánh mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi cho thấy mức độ nhận ứ nước được cải thiện rõ ràng sau tán sỏi 51.9%, thận trở về bình thường không còn ứ nước, thận ứ nước độ 3 trước tán sỏi là 19.8%, sau tán sỏi không có bệnh nhân nào ứ nước độ III. Mức độ ứ nước thận giảm xuống có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tỷ lệ thận ứ nước độ I là 33.8% và 14.3% ứ nước độ II, những bệnh nhân này sau lấy sỏi còn ứ nước thận do thận chưa phục hồi lại được bình thường. Chụp hệ tiết niệu kiểm tra hết sỏi 97.4%, còn mảnh sỏi 2.6% (bảng 3.20) có hai trường hợp còn mảnh sỏi, chuyển tán sỏi ngoài cơ thể .
Đàm Văn Cương (2002) siêu âm sau khi tán sỏi 03 tháng cho thấy tỷ lệ thận hết ứ nước chiếm 72,5%, không còn thận ứ nước độ 3 [10]. Nguyễn
Minh Quang (2003) siêu âm lại từ ngày 15 đến 90 ngày cho kết quả 19/86 bệnh nhân thận hết ứ nước, không gặp bệnh nhân nào thận ứ nước tăng lên [30].
Nhìn chung tán sỏi niệu quản nội soi là phương pháp cho tỷ lệ thành công cao dao động trong khoảng 90%.
4.5.7. Đánh giá trường hợp tán sỏi thất bại
4.5.7.1 Thất bại do không đặt được ống soi tiếp cận sỏi
Chúng tôi có 09 trường hợp thất bại trong đó do không được đặt được ống soi niệu quản tiếp cận sỏi 07 trường hợp chiếm tỷ lệ 77.8% . Nguyên nhân được thể hiện qua bảng (bảng 3.18), Có 01 bệnh nhân không tìm thấy được lỗ niệu quản chiếm 11.1%, 01 bệnh nhân không đưa được đầu ống soi qua lỗ niệu quản do hẹp chiếm 11.1%. có 03 bệnh nhân chiếm 33.3% đặt được ống soi vào niệu quản nhưng không đưa được lên tiếp cận sỏi do lòng niệu quản không đủ rộng so với khẩu kính ống soi, ngoài ra Polype niệu quản do tình trạng xơ hoá và phì đại thượng mô hóa của niêm mạc niệu quản do sỏi để lâu gây ra. Nhiều tác giả khuyên chuyển mổ mở lấy sỏi vì không tiếp cận được vị trí sỏi nằm do không quan sát thấy sỏi và niệu quản phía dưới đã bị hẹp lại, nếu cố gắng tán sẽ gây chảy máu nhiều mờ phẫu trường, tuy nhiên theo kinh nghiệm chúng tôi vẫn có thể tán được các trường hợp này với điều kiện phải làm hết sức nhẹ nhàng phối hợp với người bơm nước tốt, đủ mạnh để niệu quản giãn nở và nhìn thấy sỏi ngay dưới lớp niêm mạc, tiến hành tán nhẹ nhàng, đầu tán vào chính xác sỏi, hạn chế chảy máu. Sau khi lấy hết chúng tôi kiểm tra lại vị trí polype thấy niệu quản được mở rộng ra nhiều, sau đó đặt stent JJ niệu quản, chúng tôi chưa thất bại trường hợp nào do polype niệu quản. Đàm Văn Cương (2002) gặp 2 bệnh nhân thất bại do polype niệu quản trong tổng số 70 bệnh nhân tán sỏi [10]. Nguyễn Minh Quang (2003) có 5 bệnh nhân polype niệu quản tán sỏi thành công chiếm tỷ lệ 2% [30]. Nguyên nhân cuối cùng là niệu quản gấp khúc chiếm 22.2%, xác định gấp khúc niệu
quản khi ống soi đặt vào niệu quản dễ dàng quan sát thấy niệu quản gấp khúc ngay phía trên nhưng không đặt được ống soi lên qua đoạn gấp khúc, trường hợp này không nên cố đẩy ống soi, sẽ gây thủng niệu quản.
4.5.6.2. Kết quả xấu do sỏi di chuyển lên trên thận
Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ sỏi di chuyển lên thận phụ thuộc chủ yếu vào lựa chọn bệnh nhân, sỏi nằm càng cao sát bể thận thì khả năng di chuyển càng nhiều ngoài ra sỏi quá rắn, kích thước sỏi lớn cũng là những yếu tố góp phần tăng khả năng di chuyển lên thận của sỏi, Bảng 3.17 cho thấy không có trường hợp nào sỏi di chuyển cả viên lên thận, sỏi tan một phần mảnh di chuyển lên thận gặp 02 bệnh nhân chiếm 2.6%. Những bệnh nhân này chúng tôi đặt stent JJ niệu quản sau đó sẽ tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể.
Nguyễn Minh Quang (2003) gặp 3 bệnh nhân chiếm 1,4% sỏi di chuyển lên thận [30].
Xét những yếu tố liên quan đến sỏi di chuyển trên thận, cho thấy cả 02 trường hợp mảnh sỏi di chuyển lên thận đều ở vị trí 1/3 trên. Vũ Lê Chuyên ( 2006) gặp 4,1% sỏi di chuyển trên thận khi tán sỏi niệu quản 1/3 trên [7].
Để hạn chế sỏi lên thận, dùng rọ cố định sỏi, tán sỏi trong rọ, sau khi sỏi tan vụn hết kéo sỏi vụn ra, mặt khác chúng tôi thường tận dụng tán sỏi khi đang nằm kẹt trong niệu quản, không ở tư thế tự do, sau khi sỏi di chuyển tự do trong lòng niệu quản thì cũng đã tan vụn nhiều. Ngoài ra nếu tán sỏi bằng năng lượng laser hay siêu âm thì sỏi cũng hạn chế di chuyển nhiều, sỏi di chuyển trong lòng niệu quản, lên thận là hạn chế lớn nhất của tán sỏi nội soi theo cơ chế xung hơi [28].
4.5.6.3. Thất bại do sỏi quá cứng.
Bảng 3.18 cho thấy có 02 trường hợp sỏi cứng không tán được chuyển mổ, gửi phân tích thành phần đều là Oxalate monohydrate trong 14 mẫu được
phân tích, thành phần này chiếm 57.1%. Để hạn chế thất bại này nếu tiên lượng sỏi quá rắn (sỏi kích thước lớn, nằm vị trí 1/3 giữa, 1/3 trên, cản quang mạnh, bờ nhẵn, sắc nét) chúng tôi tán sỏi ngoài cơ thể 01-02 lần trước tán sỏi nội soi khoảng 03-04 ngày, bắt đầu kinh nghiệm từ một số trường hợp đã tán sỏi ngoài cơ thể mà không thành công, kể cả sỏi rất rắn có nguyên cả viên, chúng tôi phải chuyển sang tán sỏi nội soi, khi tán nhận thấy mật độ sỏi đã