4.5.7.1 Thất bại do không đặt được ống soi tiếp cận sỏi
Chúng tôi có 09 trường hợp thất bại trong đó do không được đặt được ống soi niệu quản tiếp cận sỏi 07 trường hợp chiếm tỷ lệ 77.8% . Nguyên nhân được thể hiện qua bảng (bảng 3.18), Có 01 bệnh nhân không tìm thấy được lỗ niệu quản chiếm 11.1%, 01 bệnh nhân không đưa được đầu ống soi qua lỗ niệu quản do hẹp chiếm 11.1%. có 03 bệnh nhân chiếm 33.3% đặt được ống soi vào niệu quản nhưng không đưa được lên tiếp cận sỏi do lòng niệu quản không đủ rộng so với khẩu kính ống soi, ngoài ra Polype niệu quản do tình trạng xơ hoá và phì đại thượng mô hóa của niêm mạc niệu quản do sỏi để lâu gây ra. Nhiều tác giả khuyên chuyển mổ mở lấy sỏi vì không tiếp cận được vị trí sỏi nằm do không quan sát thấy sỏi và niệu quản phía dưới đã bị hẹp lại, nếu cố gắng tán sẽ gây chảy máu nhiều mờ phẫu trường, tuy nhiên theo kinh nghiệm chúng tôi vẫn có thể tán được các trường hợp này với điều kiện phải làm hết sức nhẹ nhàng phối hợp với người bơm nước tốt, đủ mạnh để niệu quản giãn nở và nhìn thấy sỏi ngay dưới lớp niêm mạc, tiến hành tán nhẹ nhàng, đầu tán vào chính xác sỏi, hạn chế chảy máu. Sau khi lấy hết chúng tôi kiểm tra lại vị trí polype thấy niệu quản được mở rộng ra nhiều, sau đó đặt stent JJ niệu quản, chúng tôi chưa thất bại trường hợp nào do polype niệu quản. Đàm Văn Cương (2002) gặp 2 bệnh nhân thất bại do polype niệu quản trong tổng số 70 bệnh nhân tán sỏi [10]. Nguyễn Minh Quang (2003) có 5 bệnh nhân polype niệu quản tán sỏi thành công chiếm tỷ lệ 2% [30]. Nguyên nhân cuối cùng là niệu quản gấp khúc chiếm 22.2%, xác định gấp khúc niệu
quản khi ống soi đặt vào niệu quản dễ dàng quan sát thấy niệu quản gấp khúc ngay phía trên nhưng không đặt được ống soi lên qua đoạn gấp khúc, trường hợp này không nên cố đẩy ống soi, sẽ gây thủng niệu quản.
4.5.6.2. Kết quả xấu do sỏi di chuyển lên trên thận
Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ sỏi di chuyển lên thận phụ thuộc chủ yếu vào lựa chọn bệnh nhân, sỏi nằm càng cao sát bể thận thì khả năng di chuyển càng nhiều ngoài ra sỏi quá rắn, kích thước sỏi lớn cũng là những yếu tố góp phần tăng khả năng di chuyển lên thận của sỏi, Bảng 3.17 cho thấy không có trường hợp nào sỏi di chuyển cả viên lên thận, sỏi tan một phần mảnh di chuyển lên thận gặp 02 bệnh nhân chiếm 2.6%. Những bệnh nhân này chúng tôi đặt stent JJ niệu quản sau đó sẽ tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể.
Nguyễn Minh Quang (2003) gặp 3 bệnh nhân chiếm 1,4% sỏi di chuyển lên thận [30].
Xét những yếu tố liên quan đến sỏi di chuyển trên thận, cho thấy cả 02 trường hợp mảnh sỏi di chuyển lên thận đều ở vị trí 1/3 trên. Vũ Lê Chuyên ( 2006) gặp 4,1% sỏi di chuyển trên thận khi tán sỏi niệu quản 1/3 trên [7].
Để hạn chế sỏi lên thận, dùng rọ cố định sỏi, tán sỏi trong rọ, sau khi sỏi tan vụn hết kéo sỏi vụn ra, mặt khác chúng tôi thường tận dụng tán sỏi khi đang nằm kẹt trong niệu quản, không ở tư thế tự do, sau khi sỏi di chuyển tự do trong lòng niệu quản thì cũng đã tan vụn nhiều. Ngoài ra nếu tán sỏi bằng năng lượng laser hay siêu âm thì sỏi cũng hạn chế di chuyển nhiều, sỏi di chuyển trong lòng niệu quản, lên thận là hạn chế lớn nhất của tán sỏi nội soi theo cơ chế xung hơi [28].
4.5.6.3. Thất bại do sỏi quá cứng.
Bảng 3.18 cho thấy có 02 trường hợp sỏi cứng không tán được chuyển mổ, gửi phân tích thành phần đều là Oxalate monohydrate trong 14 mẫu được
phân tích, thành phần này chiếm 57.1%. Để hạn chế thất bại này nếu tiên lượng sỏi quá rắn (sỏi kích thước lớn, nằm vị trí 1/3 giữa, 1/3 trên, cản quang mạnh, bờ nhẵn, sắc nét) chúng tôi tán sỏi ngoài cơ thể 01-02 lần trước tán sỏi nội soi khoảng 03-04 ngày, bắt đầu kinh nghiệm từ một số trường hợp đã tán sỏi ngoài cơ thể mà không thành công, kể cả sỏi rất rắn có nguyên cả viên, chúng tôi phải chuyển sang tán sỏi nội soi, khi tán nhận thấy mật độ sỏi đã mềm đi rất nhiều (sỏi vỡ om, ngấm nước tiểu), cũng có khi sỏi tạo thành nhiều viên nhỏ ngay trong buồng sỏi, không di chuyển được xuống dưới do có polype dưới sỏi, nhũng trường hợp này tán sỏi vỡ nhanh hơn, thời gian tán sỏi ngắn, tỷ lệ thành công cao hơn, hạn chế được tổn thương niệu quản, như vậy sự kết hợp chặt chẽ, phối hợp ưu điểm, nhược điểm của tán sỏi ngoài cơ thể với tán sỏi nội soi có thể mang lại hiệu quả điều trị cao hơn rất nhiều, từ đó có nên cõn nhắc chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể chủ động trước tán sỏi nội sỏi 03-04 ngày với những trường hợp sỏi rắn hay không, vì phương án này cũng có nhược điểm là bệnh nhân phải chịu thêm một phương pháp điều trị phối hợp, ảnh hưởng đến tõm lý và kinh phí cho đợt điều trị, cũng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề này, số lượng bệnh nhân còn thấp nên chúng tôi nghĩ đõy là vấn đề cần nghiên cứu thêm, chưa nên áp dụng thường quy, rất cần sự đánh giá, đóng góp kinh nghiệm của các thầy và bạn đồng nghiệp.