Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi là 3.9% (bảng 3.29). Đàm Văn Cương (2002)[10] trong nghiên cứu không gặp bệnh nhân nào nhiễm khuẩn tiết niệu. Nguyễn Minh Quang (2003)[30] tỷ lệ nhiễm khuẩn với E coli là 2% sau tán sỏi. Vũ Lê Chuyên (2006)[7] tỷ lệ sốt sau tán sỏi là 4,8%, không nuôi cấy nước tiểu. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyên Bửu Triều, Vũ Văn Kiên, (2006)[40] gặp 1 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (chiếm tỷ lệ 0,06%) .
Để xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn là yếu tố hết sức khó khăn, chúng tôi đã gặp 02 bệnh nhân, xuất hiện sốt vào ngày thứ 03 sau tán sỏi, điều trị
kháng sinh tích cực không hết sốt, chỉ định soi lại niệu quản đặt sonde JJ, quá trình soi niệu quản hoàn toàn tốt, không có mảnh sỏi vụn, nước tiểu trong, đặt JJ, sau 12 tiếng hết sốt hoàn toàn, chúng tôi cho rằng phù nề lỗ niệu quản hoặc trào ngược nước tiểu do tổn thương van một chiều của lỗ niệu quản sau can thiệp tán sỏi là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu, nhưng nguyên nhân trước tiên là do vô khuẩn không tốt trong quá trình thực hiện tán sỏi . trong điều kiện dụng cụ nội soi diệt khuẩn bằng dung dịch cidex, nếu qui trình vô khuẩn không được đảm bảo là điều kiện gây nên nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi
Các mảnh sỏi vụn gây tắc niệu quản làm cảm trở đường tiết niệu cũng là những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn, tuy nhiên những bệnh nhân này chúng tôi đều có đặt stent JJ niệu quản để cho nước tiểu được lưu thông dễ dàng, không gây cản trở đường tiết niệu trên, giỳp cho sỏi vụn đào thải ra ngoài thuận lợi, vì vậy còn sỏi vụn không làm gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn.
Bảng 3.30 và 3.31: Cho thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu không có mối liên quan đến mức độ ứ nước thận và kích thước sỏi với p > 0.05.
Như vậy để hạn chế nhiễm khuẩn, khâu vô khuẩn trong quá trình tán sỏi giữ vai trò quan trọng, đồng thời phải kiểm soát tốt tình trạng nhiễm khuẩn trước khi tán sỏi, hạn chế tối đa làm tổn thương lỗ niệu quản, cố gắng lấy hết sỏi vụn, không để lại mảnh sỏi còn to trong lòng niệu quản.
KẾT LUẬN
1. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TRấN MÁY LITHOCLAST.
Từ tháng 01-10-2006 đến tháng 31-10-2009 tại bệnh viện Thanh Nhàn
đã thực hiện 86 trường hợp sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy Lithoclast gồm 47 nam và 39 nữ, độ tuổi mắc bệnh tập chung chủ yếu ở lứa tuổi từ 40 đến 60.
- Triệu chứng lâm sàng: đau õm ỉ vùng hố thắt lưng là triệu chứng hay gặp nhất(91.9%), có 11 (12.8%) bệnh nhân đến điều trị khi thận đó gión to, ứ nước độ I (38.4%), II (41.9%0, III (19.8%)
+ Đa số là sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới chiếm 30.3% và 54.6%%, chỉ có 15.1% sỏi niệu quản 1/3 trên, sỏi niệu quản hai bên có 2 trường hợp, 01 trường hợp đồng thời ở 1/3 giữa ở cả hai bên và 01 trường hợp ở 1/3 dưới ở cả hai bên.
+ Kích thước sỏi niệu quản chủ yếu tập chung từ 10-15 mm có 67 trường hợp 77.9%, kích thước 06-09mm (20.9%), viên to nhất là 17 mm.
+ Kết quả đặt ống soi vào niệu quản thành công 79 trường hợp, thất bại 02 (2.3%) trường hợp do sỏi qua rắn, tán thành công 77 (89.5%) trường hợp thất bại 10.5%,
+ Trong nhóm thành công kết quả tốt 83.1%, 02 (2.6%) trường hợp kết quả xấu do mảnh sỏi di chuyển lên thận.
+ Sau tán sỏi 01 tháng siêu õm có 51.9% thận bình thường, chụp hệ tiết niệu hết sỏi 97.4% .
+ Thời gian thực hiện tán sỏi: Thời gian tán sỏi đa phần từ 30-60 phút (59.7%), trung bình 46.7 phút.
+ Có 67 (87%) trường hợp đặt ống thông niệu quản , thời gian lưu ống thông trung bình 4.8±3.3 ngày, có 10 (13%) trường hợp đặt stent JJ, trung bình 3.6±1.7 tuần
2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG.
- Kết quả tán sỏi ở nam 53.2%, nữ 46.8%, tuổi 30-50 chiếm đa số 53.3%. - Tỷ lệ thành công nhóm sỏi ở vị trí 1/3 dưới là cao nhất 97.9%, 1/3 trên là thấp nhất 61.5%.
+ Tỷ lệ thành công ở các nhóm thước sỏi nhóm sỏi là như nhau: nhóm 06-09 mm (94.4%), 10-15 mm (88.1%), >15 mm (100.0%).
+ Kết quả tán sỏi không liên quan đến chức năng thận. thận bài tiết sau 15-30 phút (89.5), 31-45 phút (91.3%), 40-60 phút (92.6%), >60 phút (81.9%)
+ Điều trị bằng chế độ xung đơn 67 (87%) trường hợp, que tán 0.8Fr (40.3%), xung kép 10 (135), que tán 1.0Fr 46 trường hợp( 59.7%).
+ Sỏi Canxi Oxalate monohydrat rắn nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất 57.1%. - Tổng số 11 (14.3%) trường hợp tổn thương niêm mạc, nguyên nhân do niệu quản hẹp chiếm (11.7%). Tổn thương niêm mạc niệu quản với sỏi vị trí 1/3 trên là cao nhất gặp 04 trường hợp (50%). 11 trường hợp tổn thương niêm mạc niệu quản đều là sỏi có kích thước 10-15 m, như vậy sỏi càng to càng dễ tổn thương niệu quản. Kết quả so sánh cho thấy nhiễm khuẩn tiết niệu không liên quan đến thời gian tán sỏi, với kích thước sỏi, với tình trạng ứ nước thận trước tán.
Tóm lại tán sỏi nội soi ngược dòng là phương pháp điếu trị sỏi niệu quản ít xâm lấn tỷ lệ thành công cao, biến chứng ít và an toàn
MỘT VÀI HÌNH ẢNH KẾT QUẢ TÁN SỎI TRấN PHIM VÀ SIÊU ÂM
Phim hệ tiết niệu Phim UIV
Siêu âm Sỏi trong niệu quản
Sỏi vụn sau tán Siêu âm kiểm tra sau tán 01 tháng Bệnh nhân : Lê Anh T 57t số BA:16461
Tán sỏi ngày 23/08/2009 ra viện ngày 26/08/2009
Phim hệ tiết niệu Phim UIV
Tán sỏi và lấy sỏi vụn bằng Forcep
Siêu âm trước tán Siêu âm sau tán 01 tháng Bệnh nhân : Dư Thị Ng 50t
Số BA:13820
Phim hệ tiết niệu Phim UIV
Siêu âm trước tán Siêu âm kiểm tra sau tán
Bệnh nhân : Nguyễn Thị H 27t Số BA : 4971
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Đặng Ngọc Anh, Trần Minh Đạo, Sái Văn Đức (2004), “ Nhận xét kết quả tán sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tại khoa ngoại bệnh viện 198" , Y học thực hành, (số 491), Tr.155-558
2. Trần Quán Anh (2003), “ Thăm khám điện quang và siêu âm”, Bệnh học niệu khoa, NXB Y học, Tr.95 – 115
3. Trần Quán Anh (2001) “ Sỏi niệu quản”, Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học, Tr. 200 – 205.
4. Trần Quán Anh (2006), “ Sỏi thận”, Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học, tập 2, Tr.192 – 199
5. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương
(2006) “Phẫu thuật ít xâm lấn trong tiết niệu” Nhà xuất bản Y học, Tr.72-94
6. Vũ Đình Cầu (1992) “Gúp phần nghiên cứu lâm sàng , cận lâm sàng sỏi tiết niệu hai bên” Luận văn phó tiến sỹ khoa học y dược, Học viện Quân Y
7. Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (2006), ‘‘ Nội soi niệu ngược dòng bằng xung hơi sỏi niệu quản đoạn
lưng: kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi ngược dòng tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân từ 01/2005- 09/2005’’,
Tạp chí Y Học, (Tập 318), Tr.254 – 261.
8. Đàm văn Cương (2002), ‘‘ Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp nội soi niệu quản ’’, Luận án tiến sỹ Y học, học viện Quân Y.
9. Đàm văn Cương, Lê Quang Dũng (2001), ‘‘Kết quả bước đầu qua 50
ca tán sỏi niệu quản dưới bằng phương pháp nội soi”, Hội thảo chuyên đề tiết niệu, Thận học. Tạp chí Y học Việt Nam, (số 4); Tr.34-37.
10. Đàm văn Cương, Trần Quán Anh, Vũ Kiên (2002), ‘‘ Góp phần nghiên cứu nguyên nhân thất bại tán sỏi niệu quản qua nội soi’’, Tạp chí Y Học, (số 1), Tr. 54 – 55.
11. Nguyễn Hoàng Đức , Nguyễn Tấn Cường, Vũ Hồng Thịnh , Trần Lê Linh Phương (2006) , “ Điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng dụng cụ tán sỏi Holmium YAG laser với ống soi cứng”, Thời sự y học thành phố Hồ Chí Minh, (số 9), tr. 9-10
12. Nguyễn Thành Đức, Trần Đức Hoè (1996) “ Tai biến và biến chứng sớm qua 261 trường hợp phẫu thuật lấy sỏi niệu quản” Tạp chí y học thực hành, (số 12), Tr.16-18
13. Vũ Quỳnh Giao (1997) “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản hai bờn” , Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội
14. Nguyễn Văn Hải (2002), “ Nghiên cứu giá trị siêu âm trong chẩn đoán niệu quản”, Luận án thạc sỹ Y học, Trường đại học Y hà Nội
15. Lưu Huy Hoàng (2003 ), “ Nghiên cứu kỹ thuật, chỉ định và kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nghoài cơ thể”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội
16. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Văn Hiệp và cộng sự (2005) , “ Nội soi sau phúc mạc ngả hông lưng trong mổ sạn niệu quản đoạn trên: Kinh nghiệm ban đầu qua 36 trường hợp” . http://www.nieukhoa.com.vn
17. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên và cộng sự (2006), “ Tán sỏi
ngoài cơ thể (ESWL) sỏi niệu quản đoạn trên : Kinh nghiệm qua 110 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân (11/2000-10/2001). http://www.nieukhoa.com.vn
18. Nguyễn Phương Hồng, Nguyễn Văn Thành (1994), ‘‘ Thành phần hóa
học sỏi tiết niệu, nhân 60 trường hợp phân tích nhiệt’’, Tạp chí Y học,( tập 24), Tr.23-29.
19. Nguyễn Duy Huề (2001), “Ứ nước thận”, Tài liệu lớp đào tạo siêu âm tổng quát. Khoa chẩn đoán hình ảnh, Phòng chỉ đạo tuyến bệnh viện Bạch Mai, Tr.26-29
20. Ngô Gia Hy (1985), “Sỏi niệu quản”. Bài giảng bệnh học ngoại khoa, (tập 4), Niệu học, trường đại học y, Dược Thành phố Hồ Chí Minh , Tr.128-147
21. Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) , “ Tình hình điều trị phẫu thuật sỏi tiết
niệu tại bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1982-1991)”, tập san ngoại khoa, (số 1), Tr.10-13
22. Nguyễn Kỳ (2003), “Phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay về sỏi
đường tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, Tr.255-268
23. Hoàng Kỷ, Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thông, Bựi Văn lệnh, Bựi Văn Giang (2001), ‘‘Chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết niệu’, Bài giảng chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản Y học, Tr 137-154
24. Đỗ Thị Liệu (2001), “Sỏi tiết niệu”, Tài liệu đào tạo chuyên đề thận học, bệnh viên Bạch Mai, Tr.245-252
25. Lương Văn Luân , Trần Đức Hoè (1996) , “ Một số nhận xét về dịch tễ
học bệnh sỏi tiết niệu”, Tạp chí Y học quân sự, ( số 1), Tr.23-24
26. Nguyễn Mễ. (2003), “ Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu NXB Yhọc, Tr 205-218
27. Nguyễn Vũ Phương (2008) ‘‘Kết quả tán sỏi niệu quản qua nội soi
ngược dòng tại bệnh đa khoa trung ương Thỏi Nguyên ’’, Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, (Tập 12), phụ bản số 4
28. Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Văn Hinh (2008), “
Điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật ít xâm lấn”, Nhà xuất bản Y học, Tr.45-51, 67-75.
29. Nguyễn quang, Vũ nguyễn Khải Ca, Nguyễn Phương Hồng và cộng sự ( 2004 ), “ Một số nhận xét về tình hình điều trị sỏi niệu quản bằng
nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi bằng Lithoclast tại khoa tiết niệu bệnh viện Việt Đức”, Y học thự hành, (số 491), Tr.501-504
30. Nguyễn Minh Quang (2003),“ Rút kinh nghiệm qua 204 trường hợp tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng Laser và xung hơi”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y, Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tr.11-15
31. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (1997), “Atlas giải phẫu người”,
Nhà xuất bản Y học.
32. Võ Văn Quý và cộng sự (2004), “Kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản nội soi tại bệnh viện GTVT I” Y Học thực hành, (số491), Tr.598-600
33. Trần Ngọc Sinh, Chu văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Từ Thành Chí Dũng, Châu quý Thuận (2001), “ Nhân một số trường hợp tán sỏi niệu quản nội soi tại bệnh viên chợ Rẫy”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, (phụ bản số 4,tập 5), Tr.142-147
34. Châu Quý Thuận, Trần Ngọc Sinh (2005), “ Kết quả tán sỏi niệu quản
nội soi bàng máy tán xung hơi tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Yhọc TP Hồ Chí Minh, (tập 9, phụ bản số 1), Tr.111-114
35. Lê Ngọc Từ (2001), “Đại cương triệu chứng học tiết niệu’’ , Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Yhọc, Tr.378-413
36. Lê Ngọc Từ (2002), “Biến chứng sỏi niệu quản”, Đào tạo qua mạng. Trường đại học Y Hà Nội, http://www.hmu.edu.vn
37. Nguyễn Bửu Triều (1991), “ Sỏi Niệu ”, Bách khoa thư tập 1,trung tâm biên soạn từ điển quốc gia Việt nam, Tr. 228-231
38. Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh, Trần Đức Hoè, Nguyễn Kỳ, Nguyễn Mễ, Lê Ngọc Từ (1998), ‘‘Bệnh học tiết niệu’’ Nhà xuất bản Y học, Tr.18-19
39. Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Văn Oai (2000),‘‘ Nhận xét
kết quả bước đầu tán sỏi niệu quản qua nội soi tại bệnh viện Bưu Điện” ,
Tạp chí ngoại khoa số 6, Tr.23 – 27
40. Dương Văn Trung, Lê ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều, Vũ Văn Kiên
2006), “ Đánh giá kết quả, tai biến biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện Bưu Điện I Hà Nội” Tạp chí y dược học quân sự, (VoL 31, Đặc san 2006), Tr.297 – 302
41. Doãn Thị Ngọc Vân, Phạm Huy Huyờn, Ngụ Trung Kiên (2004 ), “
Kết quả tán sỏi niệu quản qua nội soi tại khoa tiết niệu bệnh viện Sain- paul Hà Nội”, Y Học thực hành, (số 491), Tr.582-585
42. Nguyễn Văn Xang (1998), “Sỏi thận - Tiết niệu”, Bài giảng bệnh học nội khoa, NXB Y học, Hà Nội, Tr.127-132
TIẾNG ANH
43. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A. Peters (2007), “ Surgical anatomy of the Retropenitoneum ureter ” Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Copyright â 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
44. Butt AJ, Seifter J, Hauser EA. ‚“Effect of Hyaluronidase on protective urinary colloids and its significance in treatment of renal lithiasis”. New Orleans Med Surg J. 1952 Dec ; 104 (18): 754 - 8
45. Chaussy CG, Schmidt E, Jocham D et al (1982): “First clinical
experience with extracorporeally inducted destruction of kidney stones by shock waves”. J Urol; 127: 417-420.
46. Das S. (1981). ‘‘Transurethral ureteroscopy and stone manipulation
under direct vision”. J Urol , 125, pp:112-113.
47. David.LM. (1992) “Extracorporeal Shosk wave lithotripsy”, Campbell’s
Urology, Vol3, pp. 2157-2169.
48. Delvecchio FC, Kuo RL, Preminger GM (2000). “Clinical efficacy of
combined lithoclast and lithovac stone removal during ureteroscopy”. J Urol ; 164: 40-42.
49. Denstedt JD, Eberwein PM, Singh RR. “The Swiss lithoclast: a new
device for intracorporeal lithotripsy”. J Urol 1992; 148: 1088-90.
50. Elliot JS. Structure and composition of urinary calculi. J Urol.1973 Jan; 109(1): 82-3
51. Erturk E, Session A, Josepth JV (2003). ‘‘Impact of ureteral stent
diameter on symptoms and tolerability’’. J Endourol,17, pp :59-62.
52. Fernstrom I, Johansson B. “Percutaneous pyelolithotomy: a new
extraction technique”. Scand J Urol nephrol 1976; 10: 257-259
53. Finlayson B. “Symposium on renal lithiasis. Renal lithiasis in review”.
Urol Clin North Am. 1974 Jun; 1 (2): 181-212.
54. George W. Drach. (1992), ‘‘ Urinary lithiasis: Etiology, Diagnosis, and
Medical Management’’, Campbell’s Urology, 6 th ed, VolI, WB Saunder, pp. 2085-2156
55. Gettman MT, Segura JW (2005). ‘‘Management of ureteric stones:
issues and controversies’’. BJU Int ; 95 (suppl 2),pp: 85-93.
56. Golijanin D., Katz R., Verstanding A. (1998), “The supara-costal
percutaneous nephrostomy for treatment of staghorn and complex kidney stones”, J Endo-urol, 12(5), pp. 403-405.
57. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faeber GJ.( 2001) .“Comparison of
outcomes of ureteroscopy for ureteral caluli located above and below the pelvic brim”. Urology 2001, 58, pp :351-356.
58. Huffman JL, Bagley DH, Shoenberg HW et al (1983) . “Transurethral
removal of large ureteral and renal pelvic calculi using ureteroscopic ultrasonic lithotripsy”. J Urol; 130: 31-34.
59. Jeffery L. Huffman, “ Ureteroscopy”, Campbell’s Urology, pp.2197- 2210
60. Johnson DB, Pearl MS (2004). “Complications of ureteroscopy”. Urol Clin North Am , 31, pp :157-171.
61. Joseph.W.Segura (1992) “Percutaneous management”, Cambell’s Urology (Vol 3), pp. 2183-2169.
62. Joshi HB, Stainthorpe A, MacDonagh RP (2003) . “Indwelling
ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility”. J Urol,169, pp :1065-1069.
63. Kerlem R.K,Kahn R.K, Laberge J.M et al (1985), "Percutaneous reval
of renal staghorn caculi", AJR (10), pp. 779-800.
64. Knudsen BE, Beiko DT, Denstedt JD.(2004) . ”Stenting after