Siêu âm Doppler:

4. Vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái

4.2.2. Siêu âm Doppler:

• Dòng chảy qua van hai lá: Các chỉ số dòng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống thất trái trong kỳ tâm tr−ơng đ−ợc coi là những chỉ số chính trong đánh giá chức năng tâm tr−ơng thất trái, bao gồm (hình 1.3 ):

Hình 1.3. Dòng chảy qua van hai lá

+ Vận tốc dòng hai lá đầu tâm tr−ơng (sóng E): b. th−ờng 77,74 ±16,95 cm/s.

+ Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm tr−ơng do nhĩ trái bóp (sóng A): 62,02 ±

14,68 cm/s

+ Tỷ lệ E/A: 1,33 ± 0,45

+ Dốc giảm tốc sóng E: 435,67 ± 140,9 cm/s2

+ Thời gian dốc giảm tốc sóng E (T dx): 187,33 ± 42,8 ms

+ Thời gian sóng A: 124,25 ± 23,5 ms

• Dòng chảy từ tĩnh mạch phổi (TMP) vào nhĩ trái cũng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá CNTTrTT, chủ yếu dựa vào các chỉ số sau:

Hình 1.4 Dòng chảy trong tĩnh mạch phổi

+ Vận tốc tâm thu (S)

+ Vận tốc tâm tr−ơng (D)

+ Vận tốc dòng chảy ng−ợc khi nhĩ bóp (AR)

+ Thời gian dòng AR

Cả 2 dòng chảy: qua van hai lá và TMP đều thay đổi ít nhiều với tuổi và tuỳ theo chu kỳ hô hấp. Trong rối loạn CNTTrTT, các chỉ số này thay đổi rất rõ rệt, giúp đánh giá mức độ, giai đoạn của bệnh, theo sơ đồ sau

Trong các chỉ số đánh giá chức năng thất trái nói trên, cho đến nay các thầy thuốc quan tâm nhiều đến phân số tống máu EF và chỉ số Tei thất trái. Đây là các thông số có giá trị giúp các thấy thuốc trong điều trị và tiên l−ợng bệnh.

• Vận tốc lan truyền Doppler màu M-mode (CMM):

Nguyên lý của ph−ơng pháp là đánh giá tốc độ lan truyền của dòng đổ đầy thất trái thông qua phổ siêu âm màu TM thực hiện đồng thời siêu âm màu kiểu TM cắt qua trung tâm của dòng chảy, qua van hai lá trên mặt cắt bốn buồng tim. Hình ảnh siêu âm thu đ−ợc gồm hai khối màu: Khối màu thứ nhất t−ơng ứng với dòng đổ đầy đầu tâm tr−ơng, khối màu thứ hai t−ơng ứng với dòng đổ đầy cuối tâm tr−ơng khi nhĩ thu [ 63]

Doppler xung quy −ớc bị giới hạn do chỉ cho biết vận tốc dòng máu ở một điểm, trong khi đó CMM hiển thị dòng chảy lan truyền kỳ tâm tr−ơng từ van hai lá đến mỏm thất, nó bị ảnh h−ởng bởi độ chun giãn chủ động ( lực hút) và sự giãn nở của thất. Bình th−ờng, dòng chảy qua van hai lá xuống thất trái có hai thành phần riêng biệt t−ơng ứng với sóng E và sóng A trên Doppler quy −ớc. Để đo dòng chảy này thì nên dùng mặt cắt bốn buồng, thanh cắt M mode đặt ở trung tâm chỗ sáng nhất của dòng chảy h−ớng tới mỏm, khung hình quạt màu để hẹp nhất để làm tăng tốc độ khung hình. Tốc độ lan truyền của dòng đổ đầy tâm tr−ơng ( Vp ) thu đ−ợc khi ta kẻ một đ−ờng tiếp tuyến với bờ ngoài của khối màu đầu tâm tr−ơng. Đồng thời ng−ời ta cũng tính thời gian lan truyền của dòng màu từ vị trí van hai lá cho đến vị trí cách van hai lá 4 cm về phía mỏm tim.Vp < 45cm/s nói lên giảm chức năng tâm tr−ơng ở bệnh nhân > 30 tuổi. Với bệnh nhân < 30 tuổi thì Vp < 55 cm/s có giảm chức năng tâm tr−ơng. Tỷ lệ sóng E van hai lá/ Vp nói lên áp lực mao mạch phổi. Sóng E lệ thuộc vào khả năng giãn của thất cũng nh− áp lực nhĩ trái trong khi Vp chỉ lệ thuộc vào sự giãn thất.Vì thế nên khi chia chúng với nhau sẽ kiểm soát đ−ợc tác dụng của sự giãn và −ớc l−ợng tốt hơn áp lực làm đầy máu so với sử dụng riêng biệt các thông số này[85].

Các thông số trên siêu âm:

- Tốc độ lan truyền của sóng đổ đầy đầu tâm tr−ơng ( Vp ) đ−ợc tính theo cm/s.

- Thời gian lan truyền của dòng màu đổ đầy đầu tâm tr−ơng ( TD ) đ−ợc tính theo ms.

Nói chung, sử dụng Vp vẫn còn một số v−ớng mắc về kỹ thuật đo ( ch−a thống nhất) cũng nh− đọc kết quả [34]

• Doppler mô vòng van hai lá : (TDI)

Nguyên lý của Doppler thông th−ờng là đo vận tốc dòng máu chảy trong các cấu trúc tim mạch. Các tế bào hồng cầu trong máu th−ờng phản xạ lại các tín hiệu Doppler có c−ờng độ thấp nh−ng có vận tốc cao. Một hệ thống siêu âm Doppler thông th−ờng th−ờng đ−ợc sử dụng thiết bị lọc tín hiệu có vận tốc thấp và khuếch đại tín hiệu phản xạ của các tế bào hồng cầu. Ng−ợc lại, các tổ chức cơ tim vận động với vận tốc thấp nên không thu đ−ợc phổ Doppler trên siêu âm Doppler thông th−ờng. Tổ chức mô cơ tim khi vận động sẽ phản xạ tín hiệu Doppler với vận tốc nhỏ nh−ng c−ờng độ rất cao.[22].

Hiện nay có thể sử dụng vận tốc vòng van hai lá để đánh giá chức năng tâm tr−ơng. Nói chung, hay sử dụng vận tốc đỉnh cơ tim ở thành bên của vòng van hai lá, cửa sổ Doppler < 5mm.

Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung bao gồm 3 sóng:

- Sóng tâm thu ( Sm ) là một sóng nằm ở phía trên đ−ờng 0, phản ánh chức năng co bóp của cơ tim.

- Sóng đầu tâm tr−ơng ( Em ) nằm ở d−ới đ−ờng 0, t−ơng ứng với vận động của cơ thất trái trong pha đầu tâm tr−ơng. Sóng Em biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâm tr−ơng, tốc độ Em liên quan đến tốc độ giãn cơ tim. - Sóng đầu cuối tr−ơng ( Am ) nằm ở d−ới đ−ờng 0, t−ơng ứng với vận

động của cơ thất trái trong pha cuối tâm tr−ơng. Sóng Am biểu hiện sự giãn cơ tim thụ động do nhĩ thu và cả hiện t−ợng co của vòng van hoặc sự đổ đầy muộn của thất trái.

Từ các thông số trên, ng−ời ta đã tính tỷ lệ Em / Am và kết hợp với thông số vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm tr−ơng đo bằng Doppler dòng chảy qua van hai lá ( E ) để tính tỷ lệ E / Em. Em là thông số tốt biểu hiện sự giãn thất và ít bị biến động với tiền gánh. Em < 8cm/s t−ơng ứng với rối loạn chức năng tâm tr−ơng. Tỷ lệ E/Em > 15 đặc hiệu cho áp lực làm đầy nhĩ trái tăng trong khi nếu < 8 là thông số nhạy cảm áp lực nhĩ trái bình th−ờng. Tỷ lệ này cũng còn đ−ợc áp dụng cho cả bệnh nhân nhịp xoang lẫn rung nhĩ, bệnh cơ tim phì đại và ng−ời đã đ−ợc thay tim.[17]

Hình 1.6. Hình dạng các sóng trong siêu âm Doppler mô cơ tim.

Gần đây Tei và cộng sự đề xuất sử dụng chỉ số Tei để đánh giá chức năng thất ( gồm cả tâm thu và tâm tr−ơng ). Tei index = ( ICT + IRT)/ ET = a- b/b

ICT: Thời gian co đồng thể tích; IRT : thời gian giãn đồng thể tích; ET : thời gian tống máu

ở ng−ời bình th−ờng chỉ số này 0,39 +/- 0,05. Chỉ số Tei tăng lên trong bệnh cơ tim giãn. Nó cũng đ−ợc dùng để đánh giá thất phải đặc biệt ở ng−ời bệnh tăng áp phổi với ng−ời bình th−ờng.

Ch−ơng 2

Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân THA đến khám và điều trị nội trỳ tại phòng khám tim mạch Bệnh viện Bạch mai và Viện Tim Mạch Việt Nam từ tháng 4/2010 đến tháng 10/2010. Các bệnh nhân đ−ợc nhận vào nghiên cứu đ−ợc chia thành hai nhóm:

- Nhóm tăng huyết áp có hội chứng chuyển hoá (Theo NCEP) : * Là các bệnh nhân có HA ≥140/90 mmHg và có 2 trong số các tiêu chuẩn: - Glucose mỏu lỳc đúi > 6,1 mmol/l

- Triglycerid > 1,7 mmol/l (>150mg/dl).

- HDL - cholesterol < 1,0 mmol/l ở nam; < 1,3 mmol/l ở nữ. - Bộo bụng: Vũng eo > 90 cm (với nam); > 80 cm (với nữ).

- Nhóm chứng : Chọn t−ơng đồng về giới, tuổi, mức huyết áp THA

không có hội chứng chuyển hoá : là các bệnh nhân có HA ≥

140/90mmHg và không có các yếu tố nguy cơ khác kèm theo.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- THA có suy tim trên lâm sàng ( Nyha ≥ II)

- Có biểu hiện của bệnh tim TMCB : Đau ngực điển hình, H/c vành cấp, tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử tái t−ới máu.

- Bệnh van tim vừa, nặng

- Bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh - Tràn dịch màng ngoài tim

- Các bệnh khác ảnh h−ởng chức năng thất trái( bệnh lý tuyến giáp, suy thận, bệnh hệ thống).

2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mụ tả, cắt ngang: gồm mụ tả ,phõn tớch và so sỏnh đối chứng

2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu :

Gồm 95 bệnh nhõn chia thành hai nhúm nghiờn cứu

2.2.3. Các b−ớc tiến hành

- Hỏi tiền sử, bệnh sử.

- Khám lâm sàng tỉ mỉ, đo vòng bụng,vòng eo, đo huyết áp, chú ý các yếu tố nguy cơ của tim mạch liên quan hội chứng chuyển hoá

- Xét nghiệm : Cơ bản (CTM), Sinh hoá, Điện tim đồ, Xquang tim phổi, Bilan mỡ máu, chú ý các yếu tố nguy cơ tim mạch, đo đ−ờng máu lúc đói.

- Lựa chọn bệnh nhõn vào nghiờn cứu:

• Làm bệnh ỏn nghiờn cứu theo mẫu

• Tiến hành siờu õm tim

2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH SIấU ÂM DOPPLER TIM:

2.3.1. Địa điểm:

- Phũng thăm dũ siờu õm tim Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai.

2.3.2. Phương tiện:

- Phương tiện: Chỳng tụi sử dụng bằng máy IE33, có đủ các thông số thăm dò TM, 2D, Doppler xung, Doppler liờn tục, Doppler màu, Doppler mô.

2.3.3. Phương phỏp tiến hành thăm dũ siờu õm tim:

- Bệnh nhõn được giải thớch về mục đớch của siờu õm tim

- Tư thế:nghiờng trỏi 90⁰ so với mặt giường khi thăm dũ cỏc mặt cắt tại

ức trỏi, nghiờng trỏi 30⁰ -40⁰ khi thăm dũ cỏc mặt cắt tại mỏm tim.Cỏc điện cực của điện tõm đồ từ bệnh nhõn được nối với mỏy siờu õm để ghi đồng thời

điện tõm đồ trờn màn hỡnh mỏy.

- Vị trớ đầu dũ: Cạnh ức trỏi, mỏm tim, dưới mũi ức để thăm dũ cỏc mặt cắt cơ bản ( cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, bốn buồng từ mỏm, năm buồng từ mỏm)

2.3.4. Thăm dũ chức năng tõm thu thất trỏi:

Để đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi của bệnh nhõn tăng huyết ỏp cú hội chứng chuyển hoỏ bằng phương phỏp siờu õm Doppler tim, chỳng tụi tiến hành thăm dũ cỏc thụng số cụ thể sau đõy:

• Dd : đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương

• Ds : đường kớnh thất ttrỏi cuối tõm thu

• % D: tỷ lệ co ngắn cơ thất trỏi, tớnh bằng cụng thức sau:

% D= Dd- Ds ì 100

Dd

• EF = Vd –Vs ì 100

Vd

( Vd : thể tớch thất trỏi cuối tõm trương, Vs : thể tớch thất trỏi cuối tõm thu)

• Thời gian tống mỏu ET của thất trỏi : được đo tại điểm mở van động mạch chủ đến điểm đúng van động mạch chủ( căn cứ phổ doppler của

động mạch chủ).

• Cỏc thụng số khối lượng cơ thất trỏi:Tớnh theo Devereux: KLCTT = 1.04X {( D d + VLT G + TSTTd ) ³ }- 13.6 (g)

2.3.5. Thăm dũ chức năng tõm trương thất trỏi :

Việc đỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏi dựa vào cỏc thụng số: * Siờu õm doppler tim dũng chảy van hai lỏ sau :

- Vận tốc đỉnh của súng đổ đầy đầu tõm trương : súng E (VE)(cm/s) - Vận tốc đỉnh của dũng do nhĩ búp tống mỏu ( cuối tõm trương) : súng

A (VA) (cm/s) - Tỷ lệ E/A

- Tớch phõn vận tốc theo thời gian của dũng đổđầy đầu tõm trương (VTIE) - Tớch phõn vận tốc theo thời gian của dũng do nhĩ búp tống mỏu ( VTIA) - Tớch phõn vận tốc theo thời gian của dũng chảy toàn tõm trương ( VTIM) - Thời gian giảm tốc của dũng đổđầy đầu tõm trương (DT)

™ Cỏch đo cỏc thụng số núi trờn:

- Để đo cỏc vận tốc đỉnh của súng, ta mở chương trỡnh đo vận tốc, dựng nỳt di chuyờn con trỏ đến đỉnh phổ Doppler của súng cần thăm dũ, sẽ đo được VE,VA

- Dựng con trỏ vẽ theo đường viền phổ Doppler của dũng chảy, bằng kỹ thuật phõn tớch phổ đó cài lắp sẵn, mỏy sẽ cho cỏc thụng số sau: Vận tốc trung bỡnh của dũng chảy (V mean), chờnh ỏp tối đa ( Gmax) và chờnh ỏp trung bỡnh ( G mean) qua van tim thăm dũ, thời gian toàn tõm trương (DTF) và tớch phõn vận tốc theo thời gian (VTI ) của dũng chảy toàn tõm trương

- Thời gian giảm tốc súng E (DT) được tớnh từ đỉnh của súng E đến

điểm giao nhau của dốc giảm tốc súng E và đường zero.

- Tớch phõn vận tốc theo thời gian của súng E ( VTIE), của súng A (VTIA) được đo bằng cỏch vẽ theo đường viền phổ Doppler súng E, của súng A.

Hỡnh 2.1: Hỡnh minh hoạđo cỏc thụng số siờu õm trong nghiờn cứu của chỳng tụi

* Siêu âm Doppler xung mô cơ tim :

Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung bao gồm 3 sóng:

- Sóng tâm thu ( Sm ): phản ánh chức năng co bóp của cơ tim.

- Sóng đầu tâm tr−ơng ( Em ):biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâm tr−ơng, tốc độ Em liên quan đến tốc độ giãn cơ tim.

- Sóng đầu cuối tr−ơng ( Am ) biểu hiện sự giãn cơ tim thụ động do nhĩ thu và cả hiện t−ợng co của vòng van hoặc sự đổ đầy muộn của thất trái. Tính tỷ lệ E / Em; Em/Am,

Chỉ số Tei=a-b/b.( a: Thời gian đúng mở hai lỏ; b: thời gian tống mỏu thất trỏi

Hỡnh 2.2 : Hỡnh mụ tả doppler xung mụ cơ tim

2.4. XỬ Lí THỐNG Kấ SỐ LIỆU:

Cỏc số liệu thu thập được của nghiờn cứu được xử lý theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học trờn mỏy vi tớnh bằng phần mềm Epi info version 6.0 để

tớnh toỏn cỏc thụng số thực nghiệm : trung bỡnh thực nghiệm, phương sai, độ

lệch chuẩn, tương quan giữa hai biến định lượng, nguy cơ tương đối.

- Để so sỏnh hai trung bỡnh quan sỏt với hai mẫu lớn (n≥ 30) chỳng tụi dựng test Student.

- Để so sỏnh hai tỷ lệ, chỳng tụi dựng test khi bỡnh phương.

- Dựng thuật toỏn hồi quy đơn biến và đa biến để tớnh nguy cơ tương

đối(risk ratio) với khoảng tin cậy (Confidence interval) 95%. -Giỏ trị p< 0.05được coi là cú ý nghĩa thống kờ.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU:

Trong thời gian từ thỏng 5- 2010 đến thỏng 10-2010 chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu trờn 95 đối tượng trong đú cú 59 bệnh nhõn bị tăng huyết ỏp kốm hội chứng chuyển hoỏ và 37 bệnh nhõn tăng huyết ỏp nằm điều trị nội trỳ tại Viện Tim mạch Việt nam và tới khỏm tại phũng khỏm bệnh viện Bạch mai. Hai nhúm Tăng huyết ỏp cú hội chứng chuyển hoỏ và nhúm tăng huyết ỏp tương đương về tuổi, giới. 3.1.1. Tỷ lệ giới của hai nhúm nghiờn cứu. 50% 49% 50% 51% 48% 49% 50% 51% Nhúm THA+ HCCH Nhúm THA Nam Nu Nam Nu 49% 50%

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam nữở hai nhúm nghiờn cứu

Nhận xột: Tỷ lệ nam- nữ ở nhúm THA cú HCCH (50%/ 50% ) khụng khỏc biệt so với nhúm THA ( 51%/ 49

3.1.2. Phõn bố theo tuổi của nhúm THA cú HCCH và nhúm THA : Bảng 3.1: Phõn bố theo tuổi của hai nhúm : Bảng 3.1: Phõn bố theo tuổi của hai nhúm : Giới n ^{Nhúm THA +} HCCH ^{n Nhúm THA p} Nam 29 60.586 ± 9.496 19 58.571± 9.053 > 0.05 Nữ 29 51.069 ± 8.827 18 51.391± 9.134 >0.05 Tuổi trung bỡnh 58.828 ± 9.259 54.263± 9.563 >0.05 Nhận xột : Tuổi trung bỡnh ở nhúm THA cú HCCH là 58.828 ± 9.259 khụng khỏc biệt so với nhúm THA 54.263 ± 9.563 với p > 0.05 60.6 51.8 58.6 51.4 40 50 60 70 Nhúm THA cú HCCH Nhúm THA Nam Nu

3.1.3 : Tiền sử hỳt thuốc lỏ: 27.6% 27.6% 72.4% 13.5% 86.5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% THA+HCCH THA HTL Khụng HTL

Biểu đồ 3.3 : So sỏnh tiền sử hỳt thuốc lỏ của hai nhúmTHA cú HCCH và THA