Đây là một sáng kiến củaTổchức Cứu trợ Trẻ em Mỹ (Save the Children, US) trước kia và Tổ chức Cứu trợ Trẻ em quốc tế hiện nay trên toàn cầu trong đó có Việt Nam. Mô hình này đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới cả ở châu Á và châu Phi. Tại Việt Nam, mô hình này đã được áp dụng tại 3 tỉnh Khánh Hòa, Đà Nẵng và Quảng Trị giai đoạn 2002-2005, sau đó được mở rộng thêm tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Vĩnh Long giai đoạn 2006-2010 và hiện nay đang được thực hiện ở Yên Bái, Đắc Lắc và Cà Mau [35].
Save the Children /USA đã phát triển một hình toàn diện nhằm nâng cao sức khỏe của trẻ sơ sinh và bà mẹ, hoạt độngtrong hệ thống chăm sóc sức khỏe sẵn có và huy động sự tham gia của cộng đồng trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam. Mô hình “Chăm sóc liên tục từnhà tới bệnh viện” (HHCC) đảm bảo sự sẵn có và tiếp cận chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh có chất lượng được cung cấp một cách liền mạch liên tục từ gia đình, cộng đồng, trung tâm chăm sóc sức khỏe và bệnh viện. Sự liên tục lưu tâm tới các dịch vụ sẵn có ngoài cộng đồng, giới thiệu hiệu quả, sự phát triển và chất lượng kỹ năng cán bộ được cải thiện,sử dụng những thực hành và thái độ của những hộ gia đình mẫu để cải thiện và đạt được một tình trạng sức khỏe tốt nhất cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Mô hình này đã được áp dụng thành công tại Khánh Hòa và Đà Nẵng 2005-2008 (giai đoạn 1) và tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Vĩnh Long 2008-2011 (giai đoạn 2) [47].
Tổ chức Cứu trợ Trẻ em Mỹ đang được hỗ trợ bởi Athlantic Philanthropies cho việc triển khai những can thiệp và dự án nghiên cứu giai đoạn 3 (2012-2015) nhằm giảm tử vong ở bà mẹ và tử vong chu sinh trẻ sơ sinh ở các tỉnh Yên Bái, Đắc Lắc và Cà Mau. Mục tiêu của dự án này là:
(1) Tăng cường khả năng tiếp cận tới dịch vụ cơ bản sẵn có, các trang thiết bị và cung cấp cho bà mẹ và trẻ em ở tất cả các cơ sở y tế từ xã-huyện- tỉnh.
(2) Tăng cường chất lượng sự chăm sóc khẩn cấp và thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh ở các cơ sở y tế từ xã-huyện-tỉnh.
(3) Nâng cao kiến thức,kỹ năng và thực hành chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ, trẻ sơ sinh tại nhà, cộng đồng và tăng yêu cầu đối với dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
(4) Tăng cường quản lý, sự ủng hộ của xã hội và tạo môi trường sống cho bà mẹ và trẻ sơ sinh ở cả 3 tỉnh trên.
Kết quả của 2 giai đoạn đầu đã tỏ ra rất hiệu quả trong công tác LMAT ở 6 tỉnh, đã làm giảm tỷ số tử vong mẹ và tử vong trẻ sơ sinh. Đồng thời mô hình này đã thu hút được sự chú ý và đầu tư của Ngành Y tế Việt Nam cũng như các cấp chính quyền ở các tỉnh tham gia vào mô hình [35], [47].
Tóm lại: LMAT tập trung vào CSSKBM trước, trong và sau sinh là một trong những ưu tiên trong CSSKSS đã được TCYTTG xác định cho các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam. Việc cung cấp các dịch vụ LMAT giữa các quốc gia rất khác nhau cả về số lượng cũng như về chất lượng. Tại Việt Nam, việc cung cấp và sử dụng dịch vụ LMAT trong những năm gần đây đã có những tiến bộ nhiều. Tuy nhiên, vẫn còn có sự chênh lệch quá lớn giữa các nhóm đối tượng dân số khác nhau, khác nhau giữa các vùng miền, giữa các nhóm dân tộc khác nhau.
Các mô hình can thiệp về LMAT đã được triển khai và có được những kết quả tốt ở một số địa điểm khác nhau trên thế giới cũng như trong toàn quốc. Các biện pháp can thiệp tập trung chủ yếu vào người cung cấp dịch vụ, người sử dụng dịch vụ và môi trường chính sách thuận lợi cho cung cấp và sử dụng dịch vụ LMAT. Các biện pháp can thiệp bao gồm:
(1) nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế và thuốc cần thiết nhằm nâng cao chất lượng và số lượng cơ sở LMAT
(2) đào tạo cán bộ y tế cung cấp dịch vụ LMAT và CSSKSS
(3) xây dựng và thực hiện nghiêm túc các chính sách và các hướng dẫn chuẩn quốc gia về SKSS và LMAT
(4) truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về LMAT và SKSS cùng các loại hình dịch vụ y tế cung cấp tại các cơ sở y tế địa phương
(5) Xây dựng, vận hành và duy trì hệ thống chuyển tuyến cộng đồng, đặc biệt cho những vùng xa xôi, có nhiều khó khăn trong vận chuyển bệnh nhân.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Các bà mẹ đang nuôi con nhỏ. - Các cán bộ y tế.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong thời gian triển khai nghiên cứu tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Kon Tum và Ninh Thuận giai đoạn 2006 - 2010.
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bà mẹ có con trên 2 tuổi
- Không tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.2. Thời gian và địa điểm can thiệp và thu thập số liệu
- Điều tra ban đầu bắt đầu được tiến hành trong năm 2006 tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum.
- Thiết kế và lập kế hoạch can thiệp cuối năm 2005 tại Hà Nội và 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum.
- Tiến hành can thiệp từ 2007-2010 tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tum.
- Điều tra sau can thiệp tại tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận, Kon Tumnăm 2010.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Là một thiết kế nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng không đối chứng về làm mẹ an toàn sử dụng mô hình đánh giá hiệu quả “trước-sau” can thiệp (Quasi-experimental study). Nghiên cứu sử dụng cả hai kỹ thuật thu thập số liệu định lượng (phỏng vấn các bà mẹ là đối tượng nghiên cứu) và kỹ thuật định tính (phỏng vấn sâu cán bộ y tế).
2006 2010
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng không đối chứng về làm mẹ an toàn
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu
2.3.2.1 Chọn mẫu và cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng:
- Công thức tính cỡ mẫu: Cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu can thiệp trước – sau được tính theo công thức [6]:
2 2 1 2 2 2 1 1 1 ) 2 / 1 ( 2 1 ) ( ] ) 1 ( ) 1 ( [ ) 1 ( 2 [ p p p p p p Z p p Z n n Bà mẹ có con <2 tuổi Bà mẹ có con <2 tuổi Nâng cao kiến thức và kỹ
năng LMAT cho CBYT
Cung cấp TTB Y tế
Giám sát Truyền thông LMAT cho bà mẹ
Trong đó:
n1 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn trước can thiệp n2 = Số bà mẹ có con dưới 2 tuổi được phỏng vấn sau can thiệp
) 2 / 1 (
Z = Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% = 1,96
) 1 (
Z = Lực mẫu (80%)
p1= Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinh trước can thiệp ước tính là 30%[57] p2 = Tỷ lệ bà mẹ khám sau sinhsau can thiệp ước 50% [57]
P = p1 + p2 /2 là tỷ lệ trung bình của bà mẹ được khám sau sinh trước và sau can thiệp. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 103. Nhưng chọn mẫu trong nghiên cứu này là chọn mẫu ngẫu nhiên chùm (random cluster sampling) nên cần nhân với hệ số hiệu ứng thiết kế (design effect) là 2, do vậy cỡ mẫu là 206 cho 1 tỉnh. Do chọn 30 chùm/tỉnh nên ước số chung nhỏ nhất chia hết cho 30 chùm là 210. Vậy cỡ mẫu tính được cho nghiên cứu can thiệp đánh giá trước sau cho 1 tỉnh là n1= n2 = 210 đối tượng nghiên cứu/tỉnh. Tổng số bà mẹ có con dưới 2 tuổi trong nghiên cứu tại 5 tỉnh là 210 x 5 tỉnh = 1050.
Chọn mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 5 tỉnh, mẫu nghiên cứu được chọn là mẫu 30 chùm (xã) ngẫu nhiên. Lý do không chọn 2 huyện can thiệp trực tiếp mà chọn 30 chùm trong toàn tỉnh là do (1) nghiên cứu đầu vào trước dự án năm 2006 là nghiên cứu trên toàn tỉnh; (2) quan điểm của Bộ y tế và UNFPA là can thiệp điểm và trên cơ sở đó sẽ ảnh hưởng lan toả cho toàn tỉnh; (3) Trong số 4 hoạt động chính của dự án thì hoạt động đào tạo cán bộ y tế theo chuẩn quốc gia về CSSKSS, hoạt động truyền thông thay đổi hành vi cho các bà mẹ và giám sát chất lượng dịch vụ được triển khai trên phạm vi toàn tỉnh, chỉ có hoạt động cung cấp trang thiết bị và đào tạo cho cán bộ y tế về cấp cứu sản khoa và cấp cứu sơ sinh là được triển khai trên các huyện can thiệp (mỗi tỉnh chỉ có 2 huyện can thiệp).
Mỗi tỉnh chọn ra 30 chùm ngẫu nhiên (mỗi chùm là một xã), tại mỗi xã có 7 bà mẹ có con < 2 tuổi được lựa chọn theo phương pháp “cổng liền cổng”.Mẫu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu chùm ngẫu nhiên theo 2 bước [54]:
Bước 1: Chọn ngẫu nhiên 30 xã trong số tất cả các xã của tỉnh dựa trên danh sách của tất cả các xã do UBND tỉnh cung cấp và dân số trong từng xã. Tính dân số cộng dồn sau đó tính hệ số K = Tổng dân số cộng dồn/30 chùm.
Dựa vào bảng số ngẫu nhiên chọn 1 số ngẫu nhiên nhỏ hơn hệ số K, đối chiếu lại với dân số cộng dồn con số ngẫu nhiên này nằm ở xã nào thì xã đó là xã thứ nhất được chọn. Chọn xã thứ 2 như sau: lấy số ngẫu nhiên vừa bắt được trên bảng số ngẫu nhiên cộng với hệ số K và đối chiếu lại trên cột dân số cộng dồn để xác định xã thứ 2 tiếp tục cho tới đủ số mẫu.
Bước 2: Chọn đối tượng phỏng vấn, quá trình được thực hiện như sau: Tại mỗi xã đã được chọn ở bước 1 chọn ngẫu nhiên một hộ gia đình đầu tiên của xã bằng cách bắt thăm ngẫu nhiên dựa trên danh sách tất cả các hộ gia đình (danh sách này do ủy ban nhân dân xã cung cấp). Hộ đầu tiên có thể có đối tượng nghiên cứu hoặc không nhưng vẫn được ghi nhận là hộ gia đình đầu tiên. Hộ gia đình tiếp theo là hộ gần nhất với hộ gia đình đầu tiên (cổng liền cổng).Cứ tiếp tục như vậy cho đến khi chọn đủ hộ gia đình có đủ 7 bà mẹ có con dưới 2 tuổi/xã.
2.3.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính
Cũng theo 3 lý do trên mà nghiên cứu định tính cũng chọn ra 2 xã chủ đích cho một tỉnh: một xã gần trạm y tế xã và một xã cách xa trạm y tế xã để thực hiện nghiên cứu định tính. Chọn như vậy để đảm bảo kết quả nghiên cứu có cả những khó khăn, thuận lợi trong việc sử dụng dịch vụ CSSKSS cả những nơi gần và xa cơ sở y tế [53]. Như vậy chọn 10 xã để nghiên cứu định tính cho 5 tỉnh. Tại mỗi xã tiến hành phỏng vấn sâu 1 cán bộ chuyên trách về
CSSKSS (đã phỏng vấn sâu được tổng số 10 nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi). Tại mỗi tỉnh nghiên cứu phỏng vấn sâu 2 cán bộ tại Trung tâm CSSKSS tỉnh (đã phỏng vấn sâu được tổng số 10 cán bộ y tế).
2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 2.3.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu 2.3.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
Bao gồm một số kỹ thuật thu thập số liệu sau đây:
- Phỏng vấn trực tiếp (face to face) các bà mẹ có con <2 tuổi theo bộ câu hỏi có cấu trúc để thu thập các thông tin kiến thức về đặc trưng cá nhân, gia đình và các kiến thức, thực hành về LMAT của họ.
- Phỏng vấn sâu cán bộ y tế xã và tỉnh để tìm hiểu thực trạng khó khăn và thuận lợi trong quá trình triển khai dịch vụ và cung cấp dịch vụ CSSKSS.
2.3.3.2. Công cụ thu thập số liệu
- Bộ câu hỏi phỏng vấn bà mẹ có con dưới 2 tuổi bao gồm các phần sau: phần hành chính, đặc trưng cá nhân, kiến thức và thực hành liên quan đến chăm sóc bà mẹ và trẻ em [phụ lục 1].
- Phiếu phỏng vấn sâu các cán bộ y tế về khó khăn, thuận lợi trong quá trình triển khai các dịch vụ liên quan đến chương trình làm mẹ an toàn tại địa phương [phụ lục 2].
2.3.3.3. Qui trình thu thập và đảm bảo chất lượng số liệu
Cả hai cuộc điều tra năm 2006 và năm 2010 đều được thực hiện giống nhau về phương pháp nghiên cứu cũng như thu thập số liệu. Nghiên cứu sinh cùng các giám sát viên và điều tra viên tham gia điều tra ở tuyến tỉnh, tuyến huyện là những cán bộ của Trung tâm Nghiên cứu dân số và Sức khoẻ nông thôn có trình độ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa phụ sản, dịch tễ, y tế cộng đồng, xã hội học. Thêm vào đó còn có các giám sát viên của Trường Đại học Y Hà Nội và UNFPA cùng tham gia giám sát cuộc điều tra.
Các điều tra viên và giám sát viên được tập huấn các kỹ năng cần thiết về thu thập thông tin và điền phiếu điều tra, bảng kiểm trong 3 ngày. Ngoài việc tập huấn trên hội trường, các cán bộ điều tra đã điều tra thử tại thực địa để rút kinh nghiệm trước khi điều tra chính thức.
Điều tra viên tham gia điều tra ở cộng đồng được lựa chọn ngay tại địa phương, trong đó có 3 người có trình độ bác sỹ chuyên ngành sản khoa được lựa chọn từ Trường Trung học y tế tỉnh và 9 cán bộ điều tra hộ gia đình khác được lựa chọn từ cục thống kê tỉnh. Tất cả điều tra viên này đều được tập huấn mọi kỹ năng cần thiết phục vụ cho việc điều tra thu thập số liệu trong vòng 3 ngày (trong đó có ½ ngày đi phỏng vấn thử tại cộng đồng).
Nhóm điều tra thực địa tại mỗi tỉnh bao gồm một nhóm trưởng, 2 giám sát viên về kỹ thuật, 2 điều tra viên cao cấp từ Trung ương, 3 bác sỹ của trường trung học y tế tỉnh và 9 điều tra viên từ Cục thống kê tỉnh. Toàn bộ cuộc điều tra thực địa được tiến hành trong 10 ngày/tỉnh.
Nhóm trưởng chịu trách nhiệm tổ chức, quản lý, thực hiện toàn bộ cuộc đánh giá ở tỉnh. Hai giám sát viên về kỹ thuật hỗ trợ và giám sát tất cả các công việc thực địa. Kiểm tra lại ít nhất 5% công việc của điều tra viên, giải quyết tất cả các vấn đề nảy sinh, và xem lại toàn bộ bảng hỏi, bảng kiểm trước khi gửi cho nhóm xử lý số liệu.
Chín điều tra viên từ Cục thống kê tỉnh thực hiện điều tra cộng đồng. Các điều tra viên chia làm 3 tổ, mỗi điều tra viên chuyên trách điều tra 1 đối tượng và mỗi tổ điều tra tại 10 xã.
Chất lượng của việc thu thập số liệu đã được đảm bảo thông qua việc giám sát chặt chẽ một cách có hệ thống của các giám sát viên độc lập của Vụ SKBMTE, Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, Bộ Y tế và UNFPA. Tất cả các bước tập huấn điều tra viên/giám sát viên, chọn hộ hộ đầu tiên trong quá trình điều tra đã được giám sát chặt chẽ. Các giám sát viên, lãnh đạo các
đội điều tra và các điều tra viên đã phối hợp chặt chẽ trong quá trình thực hiện công việc để nâng cao chất lượng điều tra.
2.3.4. Qui trình can thiệp
2.3.4.1. Thành lập ban chỉ đạo tại các tỉnh và huyện
Tại tất cả các tỉnh can thiệp đều thành lập ban chỉ đạo về LMAT của tỉnh. Thành viên của ban chỉ đạo bao gồm 1 phó chủ tịch, giám đốc sở y tế, đại diện cho bệnh viện, trung tâm CSSKSS tỉnh và các đại diện của hội phụ nữ (tuyến tỉnh). Tại tất cả các huyện can thiệp đều thành lập ban chỉ đạo về LMAT của huyện. Thành viên của ban chỉ đạo bao gồm 1 phó chủ tịch huyện, đại diện cho bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện và các đại diện của hội phụ nữ (tuyến huyện). Nhiệm vụ của ban chỉ đạo là đầu mối của địa phương trong