Xu thế ít sử dụng dịch vụ tuyến cơ sở đã được xác định ở các địa bàn dự án. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc ít sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cơ sở. Một trong những yếu tố chính có liên quan tới địa bàn sống. Người dân sống ở các vùng miền xa xôi, đặc biệt là các huyện vùng núi phía bắc, đường giao thông chưa thuận tiện có xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế do điều kiện kinh tế thấp, trình độ dân trí thấp cũng như đường xá đi lại khó khăn ít đi khám chữa bệnh. Tương tự như vậy, ở những địa bàn khi có địa hình phức tạp, đi lại khó khăn (Kon Tum), thì người dân cũng ít sử dụng dịch vụ y tế ở các cơ sở y tế, theo nhận định của cán bộ xã tại tỉnh Kon Tum.
Điều kiện kinh tế khó khăn cũng hạn chế việc sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế địa phương. Có những huyện như Tu mơ rông và Kon PLong có trên 90% bà con là người dân tộc thiểu số. Bên cạnh đó việc đi lại rất là khó khăn và không có tiền chi trả dịch vụ là những rào cản chính khiến cho người dân không sử dụng dịch vụ tại cơ sở y tế.
Ngược lại với xu hướng trên, ở những khu vực có điều kiện giao thông thuận tiện giữa xã và huyện, người dân có điều kiện kinh tế thì thường có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến cao hơn do tin rằng chất lượng dịch vụ y tế ở đó tốt hơn là tuyến cơ sở - theo nhận định của CBQL tuyến tỉnh ở Phú Thọ.
Bên cạnh yếu tố về kinh tế, đường giao thông thì phong tục tập quán, ngôn ngữ có ảnh hưởng nặng nề tới hành vi CSSKSS của người dân địa
phương. Ở những địa phương như Tu mơ rông thì việc đi khám và đẻ tại cơ sở y tế còn gặp nhiều rào cản. Người dân cảm thấy xấu hổ, không muốn khám, và cho rằng đẻ tại nhà thì thoải mái và thuận tiện hơn, phỏng vấn cán bộ quản lý xã Mang Ri, Tumorong, tỉnh Kon Tum.
Một lý do khác được xác định liên quan đến địa điểm đăng ký BHYT. Hiện nay, BHYT cho người nghèo mới bắt buộc phải khám ở tuyến xã. Còn những loại BHYT khác thì người dân chủ động đăng ký sử dụng dịch vụ y tế ở tuyến trên. Điều này cũng ảnh hưởng tới việc cung cấp dịch vụ tại TYT, mặc dù chất lượng rất tốt như ở Phú Thọ.
Ở Kon Tum, thì đại đa số người dân lại đăng ký sử dụng BHYT tại tuyến xã, rất ít ca đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến huyện. Những người có BHYT thì được thanh toán 100%.
Như vậy, xu hướng ít sử dụng dịch vụ y tế (khám thai, sinh con) ngày càng ít tại tuyến xã xuất hiện gần đây và có thể tạo ra các ảnh hưởng không tốt như lãng phí nguồn lực, đầu tư không đúng tại các khu vực dự án ở xã. Do vậy, ngay cả những nhà quản lý cũng cần đưa ra những yêu cầu thiết thực cơ cấu danh mục trang thiết bị cho trạm y tế xã để phù hợp với tình hình thực tế trong giai đoạn hiện nay.
4.2.4.Khả năng tiếp cận dịch vụ làm mẹ an toàn 4.2.4.1. Tiếp cận về địa lý
Tiếp cận về địa lý tới các dịch vụ LMAT không chỉ bao gồm khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế mà còn phụ thuộc vào chất lượng của đường xá, sự sẵn có của các loại phương tiện giao thông. Sự khan hiếm của các phương tiện đi lại, đặc biệt ở những vùng sâu vùng xa và điều kiện đường xá không đảm bảo đã ảnh hưởng đến việc tiếp cận cơ sở y tế của phụ nữ. Ở nhiều nơi khó khăn, phụ nữ đi bộ đến cơ sở y tế là việc thường gặp. Nhìn chung, khoảng cách đến cơ sở y tế thường được đo lường bằng thời gian đến cơ sở y
tế bởi các phương tiện thông thường. Bảng 4.1. ở trên đã cho thấy vai trò của khả năng tiếp cận đến các cơ sở y tế có giá trị như thế nào đến giảm tử vong mẹ và giảm tử vong trẻ sơ sinh. Theo TCYTTG và UNFPA tại tất cả các quốc gia, chương trình làm mẹ an toàn chỉ có thể có hiệu quả nếu như các cơ sở cấp cứu sản khoa cơ bản nên đặt tại nơi mà người dân mất nhiều nhất là 2 tiếng để đi đến nơi. Cơ sở cấp cứu sản khoa toàn diện đặt tại nơi mà người dân mất nhiều nhất là 12 tiếng để đi đến nơi [113]. Phân tích đa biến bảng 3.36, 3.37. 3.38 đều cho thấy khoảng cách đến các cơ sở y tế là một trong các yếu tố có ảnh hưởng đến số lần khám thai, sinh tại các cơ sở y tế và sau can thiệp của nghiên cứu thì các yếu tố trên đã không ảnh hưởng tới các bà mẹ nữa.
Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tìm kiếm dịch vụ chăm sóc trước sinh là địa điểm của cơ sở y tế và sự sẵn có của phương tiện đi lại. Nếu thời gian đến cơ sở y tế trên 30 phút bằng các phương tiện đi lại thông thường tại địa phương thì nhìn chung các bà mẹ sẽ ít đến cơ sở y tế mặc dù họ có nhu cầu chăm sóc thật sự [113]. Điều này được giải thích bởi vấn đề tài chính và chi phí cơ hội quá cao. Thêm vào đó người phụ nữ phải bỏ thời gian để đi một quãng đường quá dài mà có thể cán bộ y tế lại không có mặt tại cơ sở y tế. Yếu tố địa lý có ảnh hưởng trực tiếp tới tiếp cận dịch vụ. Bảng 4.1. cho chúng ta cũng cho diện tích của 2 tỉnh Hà Giang và Kon Tum là những tỉnh có địa bàn rộng và đi lại khó khăn, đây cũng là một minh chứng về yếu tố tiếp cận địa lý ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ. Tỷ lệ phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế ở 2 tỉnh này sau can thiệp vẫn ở mức thấp Hà Giang 57,1% và Kon Tum 61,0% (Bảng 3.22.).Tại Hà Giang và Ninh Thuận có những địa bàn từ thôn đi tới trạm y tế phải mất 4 tiếng đi bộ; các xã càng xa trung tâm, tỷ lệ bà con tiếp cận tới cơ sở y tế, đặc biệt là dịch vụ đẻ tại trạm càng thấp vì không thể vận chuyển sản phụ đến trạm vì điều kiện đường xá, đi lại khó khăn [90].
Khả năng tiếp cận về mặt kinh tế được đo lường bằng khả năng chi trả các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền túi của mình) để được chăm sóc y tế (gồm các loại chi phí chính thức và không chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người theo nuôi...). Phân tích đa biến bảng 3.36, 3.37. 3.38 đều cho thấy các bà mẹ ở tỉnh có điều kiện kinh tế và văn hóa tốt hơn có xu hướng khám thai trên 3 lần, sinh tại các cơ sở y tế cao hơn các bà mẹ ở các tỉnh có điều kiện kém hơn. Sau can thiệp của nghiên cứu thì các yếu tố trên đã không ảnh hưởng tới việc khám thai cũng như lựa chọn nơi sinh.
Một số nhà nghiên cứu còn đề nghị ngoài việc đo lường khả năng chi trả cho chăm sóc sức khỏe còn cần phải dựa vào thu nhập cá nhân và gia đình của người chi trả. Nghiên cứu ở các nước khác trên thế giới cho thấy chi phí là một yếu tố cản trở hầu hết phụ nữ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và những những người nghèo hơn thì thường tìm đến những cơ sở kém chất lượng hơn. Điều đó cũng có nghĩa là những người có thu nhập cao thì đến những cơ sở y tế có chất lượng chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa hơn [95], [96], [109], [115].Trong nghiên cứu này đặc trưng của các phụ nữ tham gia nghiên cứu nói chung là những phụ nữ có trình độ trung học phổ thông trở xuống (chiếm trên 96%), chỉ có 3,9% có trình độ cao đẳng và đại học cho thấy việc có đủ khả năng để chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe cao của các phụ nữ ở đây khó khăn và vì thế tỷ lệ phụ nữ vẫn sinh con tại nhà do các bà mụ, chồng và người trong gia đình đỡ đẻ là vẫn còn nhiều chiếm tỷ lệ 16,2% trước can thiệp và sau can thiệp giảm là 9,8%. Thu nhập bình quân đầu người ở Kon Tum đạt 22,12 triệu đồng/năm, và tỷ lệ hộ nghèo giảm còn 22,7% số hộ gia đình [49].Điều này giúp cho việc lý giải tại sao tỷ lệ phụ nữ sinh con tại nhà vẫn còn cao.Tại Ninh Thuận các yếu tố có liên quan đến sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSKSS tại trạm y tế của bà mẹ là khu vực, khoảng cách từ trung tâm xã đến trung tâm y tế, bệnh viện tỉnh, trạm y tế xã
đã đạt Chuẩn Quốc gia về y tế, dân tộc và trình độ văn hoá của bà mẹ [63]. Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự điều trị bằng những thuốc y học cổ truyền hoặc đến các y tá tư gần nhà. Ở nhiều vùng của Châu Phi,điều kiện kinh tế là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới việc tiếp cận dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, mùa màng và vụ thu hoạch cũng phần nào ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ y tế. Ở châu Phi, 13 bà mẹ chết trên tổng số 20 người thường xảy ra vào vụ mùa thu hoạch, đó là thời gian mà phụ nữ phải làm việc vất vả trên đồng ruộng không có thời gian đến cơ sở y tế [115].
Nghiên cứu định tính tiến hành tại Bình Định cho thấy “nghèo” ảnh hưởng trực tiếp tới quyết định sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu số. Mặc dù họ đã được miễn viện phí không phải chi trả, tuy nhiên để đến được bệnh viện họ phải tự bỏ tiền trả cho việc đi lại từ nhà tới bệnh viện và các chi phí ăn ở cho người vận chuyển sản phụ, cho người nuôi sản phụ. Tại cơ sở y tế đôi khi cán bộ y tế còn yêu cầu họ trả tiền cho việc mua bím, tả, sữa cho trẻ sơ sinh điều mà họ không phải làm khi sinh tại nhà [55].Tuy nhiên khi mà điều kiện đi lại thuận tiện thì người dân lại có xu hướng tìm đến các cơ sở y tế chất lượng cao hơn và thực tế này diễn ra không chỉ ở các huyện ở gần thị xã như Phú Thọ, Hòa Bình mà còn là tình trạng phổ biến ở nhiều nơi gần các khu vực thành phố, trung tâm văn hóa. Chất lượng dịch vụ thấp cũng là rào cản đối với tiếp cận dịch vụ sức khỏe của thai phụ.
4.2.4.3. Tiếp cận về văn hoá
Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác động bởi hủ tục truyền thống và văn hóa mà thường cản trở phụ nữ có được sự chăm sóc sức khỏe trước trong và sau sinh [29]. Sự tiếp cận văn hóa được đo lường bằng sự phù hợp về văn hoá, phong tục tập quán và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số không nói được ngôn ngữ phổ thông. Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và đặc tính của mỗi cá nhân cũng rấ tquan trọng. Một cuộc điều tra ở Ấn Độ cho thấy khoảng
60% phụ nữ cảm thấy chăm sóc thai nghén là không cần thiết. Ở một số nơi, mang tha được xem như vấn đề sức khoẻ bình thường không cần phải chăm sóc y tế, hoặc sự chăm sóc chỉ cần thiết khi người phụ nữ mang thai cảm thấy có vấn đề. Sự thiếu hiểu biết của phụ nữ về thai sản là một vấn đề chính. Sự mang thai ngoài ý muốn cũng là lý do làm cho các bà mẹ không đi khám thai. Số người mang thai ngoài ý muốn không nhận được chăm sóc thai nghén là 60% [104]. Yếu tố bình đẳng về giới cũng là một vấn đề quan trọng ở nhiều vùng trên thế giới. Việc quyết định sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ nhiều khi được quyế tđịnhbởi mẹ chồng, chồng hoặc các thành viên khác trong gia đình, còn tiếng nói của bản thân người phụ nữ lại rất ít trọng lượng. Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của các bà mụ vườn hoặc người thân [94]. Một trong những nguyên nhân đó là do yếu tố văn hoá. Bên cạnh đó, còn có một vài lý do khác như môi trường chăm sóc y tế không thânthiện hoặc sự thiếu cảm thông của nhân viên y tế. Ở một vài nơi khác sự có mặt của các nam nhânviên y tế là điều không thể chấp nhận được đối với nền văn hoá của một số dân tộc[107]. Theo nhận định của cán bộ y tế xã Mang Ri, Tumorong, tỉnh Kon Tum, nhiều gia đình do ảnh hưởng của phong tục, xấu hổ nên rất ngại đến thăm khám tại các trạm y tế, một lý do nữa là do đồng bào dân tộc bất đồng ngôn ngữ, không nói được tiếng Kinh nên học chỉ muốn mời các bà mụ hoặc người thân trong gia đình đỡ đẻ. Trong nghiên cứu cũng đã được thấy rõ ràng là trước can thiệp, khoảng cách đến các cơ sở y tế xa, sinh sống tại các tỉnh có điều văn hóa và kinh tế thấp hơn, việc hiểu không tốt tiếng Việt của các bà mẹ tham gia nghiên cứu đã ảnh hưởng tới việc đi khám thai, lựa chọn nơi sinh và người đỡ đẻ. Sau can thiệp làm mẹ an toàn tại 5 tinh nghiên cứu kết quả đã thực sự tác động tới các bà mẹ, sự hài lòng của các bà mẹ tại các cở sở y tế tuyến xã, huyện, tỉnh (bảng 3.35, 3.36, 3.37) đều ảnh hưởng đến việc tăng số bà mẹ đi khám thai đủ 3 lần,
chọn sinh có cán bộ y tế đỡ và chọn nơi sinh là các cơ sở y tế. Qua phân tích trên đã chứng minh cho thấy yếu tố văn hóa là một trong những yếu tố tác động đến các bà mẹ và được quan tâm chú trong công tác tuyên truyền trong chương trình làm mẹ gan toàn trong thời gian tới.
Một số yếu tố kinh tế - xã hội được kể đến như học vấn thấp, tuổi trẻ, tín ngưỡng (thiên chúa giáo), dân tộc thiểu sốvà thu nhập thấp của bà mẹ có tác động rõ rệt đến các thực hành sau sinh. Các yếu tố khác được coi là cản trở cho phụ nữ có thể tiếp cận chăm sóc trước sinh và chăm sóc sau sinh như hiểu biết kém, khoảng cách giữa các lần sinh, xấu hổ khi tiếp cận dịch vụ và yếu tố về di cư, thói quen, phong tục của người dân địa phương trong việc chăm sóc bà mẹ tại nhà [94]. Với các tập quán chăm sóc sau sinh truyền thống, các thực hành sinh tại nhà này được tạo ra do văn hóa và các yếu tố xã hội. Niềm tin tại địa phương, tập quán, phụ nữ có quan hệ thân thuộc có ảnh hưởng quyết định việc các bà mẹ tuân thủ những hành vi này. Thêm vào đó, văn hóa, truyền thống, gia đình và các yếu tố kinh tế cũng là yếu tố thuận lợi cản trở sự tiếp cận của phụ nữ đến dịch vụ chăm sóc SKSS. Quyết định về địa điểm sinh bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau như truyền thống đẻ tại nhà, đường đến các cơ sở y tế xa, thiếu người trông coi gia đình khi phụ nữ sinh tại cơ sở y tế, chi phí và quan niệm về dịch vụ y tế còn kém tại trạm y tế xã. Sau khi sinh tại các cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo thiết chế gia đình và cộng đồng. Nhiều nghiên cứu định tính và định lượng về các tập quán truyền thống chăm sóc sau sinh đã được thực hiện. Tập quán này bao gồm rất nhiều các thực hành như chế độ ăn, vệ sinh, nghỉ ngơi và chăm sóc… Nhiều các tập quán này được thực hiện với niềm tin là “tránh gió” như ngồi hơ lửa, tránh ra khỏi nhà, không tắm sau sinh. Thời gian cho mỗi tập quán theo mô tả có thể từ 7 đến 100 ngày. Các thực hành sau khi sinh có khác biệt giữa các dân tộc. Một số
thực hành được xếp là có lợi, tuy thế, rất nhiều các tập quán khác là trung tính hoặc có hại [26].Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ phụ nữ tại 5 tỉnh trên được người nhà giúp đỡ chuẩn bị cho lần sinh đẻ gần nhất cũng tăng sau can thiệp với chỉ số hiệu quả tăng từ 3,4% lên 16,8%, tuy nhiên sự khác biệt