4.1.1. Đặc trưng cá nhân của các bà mẹ.
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại 5 tỉnh Hà Giang, Phú Thọ, Hòa Bình, Ninh Thuận và Kon Tum với tổng số 1050 bà mẹ trong thời gian từ năm 2006 -2012, sự khác biệt về lứa tuổi và trình độ của các bà mẹ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau can thiệp. Trong đó lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất tham gia phỏng vấn của nghiên cứu là độ tuổi 19-29 chiếm tỷ lệ 71,4%. Điều này là phù hợp vì phần lớn các bà mẹ có con nhỏ đang trong độ tuổi sinh đẻ là thường dưới 30 tuổi. Trong đó, trình độ học vấn từ trung học cơ sở trở xuống chiếm tỷ lệ cao 82,6% và trình độ cao đẳng, đại học chỉ có 5,9%, dân tộc kinh chiếm tỷ lệ chưa đến ½. Điều này cũng là một trong các yếu tố phần nào ảnh hưởng đến việc tiếp nhận kiến thức và hiểu biết về việc chăm sóc sức khỏe sinh sản của các bà mẹ tại 5 tỉnh tham gia nghiên cứu.
4.1.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc trước sinh 4.1.2.1.Kiến thức về khám thai 4.1.2.1.Kiến thức về khám thai
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiến thức về cần được khám thai đủ từ 3 lần trở lên trước can thiệp chiếm 84,4% tăng lên sau can thiệp là 90,4% và hiểu biết về số lần khám thai trung bình/bà mẹ khi mang thai là 2,7±0,82 lần.Theo Chuẩn Quốc gia về sức khỏe sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế ban hành mỗi phụ nữ cần được khám thai ít nhất 3 lần vào 3 thai kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối[9]. Gần đây theo khuyến cáo của TCYTTG thì mỗiphụ nữ mang thai cần được khám thai ít nhất 4 lần[120]. Như vậy, hiểu biết của các phụ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi
có hiểu biết tương đối đầy đủ và cải thiện nhiều so với trước can thiệp. Tuy nhiên, hiệu quả can thiệp làm tăng tỷ lệ hiểu biết của các bà mẹ về khám thai từ 3 lần trở lên có khác nhau giữa các tỉnh. Ở tỉnh Hà Giang và Ninh Thuận, tỷ lệ khám thai đủ từ 3 lần trở lên tăng có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (tương ứng 65,2% lên 73,3% và 86,2% lên 97,6%). Tại ba tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình và Kon Tum, tỷ lệ này cũng tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu định tính và quan sát của nhóm nghiên cứu cho thấy ở Phú Thọ và Hòa Bình thì tỷ lệ phụ nữ hiểu biết về khám thai đã cao cho nên sự gia tăng sau can thiệp là khó hơn ở các tỉnh khác. Tỉnh Kon Tum thì tỷ lệ hiểu biết về khám thai thấp trước can thiệp nhưng sau can thiệp có tăng nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê do địa bàn xa, hiểu tiếng Kinh không nhiều, trình độ cán bộ y tế có hạn đã hạn chế sự hiểu biết này.
Tương tự như kết quả nghiên cứu can thiệp của chúng tôi, kết quả nghiên cứu can thiệp về LMAT của Tổ chức Cứu trợ trẻ em quốc tế (SC) năm 2012 tại 1 số tỉnh cũng cho thấy có sự cải thiện rất tốt về tỷ lệ hiểu biết khám thai ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa thiên-Huế và Vĩnh Long. Tỷ lệ bà mẹ hiểu về khám thai đủ 3 lần sau can thiệp là 91,1%, cao hơn trước can thiệp là 84,3% [47], [105].
Kết quả nghiên cứu tại tỉnh Boli Khăm Xay tại nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào (năm 2013) cho thấy, trong nhóm đối chứng kết quả các phụ nữ có kiến thức khám thai từ 3 lần trở lên không khác biệt trước và sau nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về khám thai >3 lần trở lên rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng trước và sau can thiệp tăng 121%, nhóm can thiệp (tăng từ 82,0%-100% p<0,001), tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về khám thai >3 lần trở lên sau can thiệp ở nhóm đối chứng là 88,5% và 100% ở nhóm can
thiệp, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp [30].
4.1.2.2. Kiến thức về tiêm phòng uốn ván
Tiêm phòng uốn ván cho các bà mẹ là một can thiệp rất có hiệu quả trong công tác dự phòng uốn ván cho cả mẹ lẫn trẻ sơ sinh. Theo Chuẩn quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản năm 2009 đối với những phụ nữ chưa được tiêm phòng uốn ván cơ bản trước khi có thai thì mỗi lần có thai cần phải được tiêm phòng 2 lần, càng sớm càng tốt khi mang thai, mũi 1 cách mũi 2 là 1 tháng và tiêm mũi 2 cách khi đẻ là 1thángvà nếu tiêm 2 mũi trước 5 năm chỉ tiêm thêm 1 mũi, trên 5 năm thì cần tiêm thêm 2 mũi[9]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tại 3 tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình và Ninh Thuận, tỷ lệ hiểu biết của các bà mẹ về việc tiêm đủ 2 mũi uốn ván là khá cao trước cũng như sau can thiệp (trên 75%). Tại 2 tỉnh còn lại là Hà Giang và Kon Tum, tỷ lệ bà mẹ hiểu biết về tiêm đủ 2 mũi vắc xin phòng uốn ván là khá thấp trước can thiệp cũng như sau can thiệp. Giống như hiểu biết về khám thai, các bà mẹ ở 2 tỉnh Hà Giang và Kon Tum cũng có chung những đặc điểm là địa bàn miền núi, đi lại khó khănxa cơ sở y tế, hiểu tiếng Kinh không nhiều, trình độ cán bộ y tế có hạn đã hạn chế sự hiểu biết này.
Tương tự như kết quả nghiên cứu can thiệp của chúng tôi kết quả nghiên cứu can thiệp về LMAT của tác giả Khamphanh (năm 2013) tại Lào cho thấy trong nhóm đối chứng kết quả các phụ nữ có hiểu biết về tiêm phòng uốn ván thêm từ 2 lần trở lên khi mang thai không khác biệt trước và sau nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về tiêm phòng uốn ván > 2 lần trở lên rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng trước và sau can thiệp tăng 3589%, nhóm can thiệp (tăng từ 58,5%-99,5% p<0,001).Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về tiêm phòng uốn ván thêm từ 2 lần trở lên sau can thiệp ở nhóm đối
chứng là 54,5% và 99,5% ở nhóm can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp[30].
Kết quả nghiên cứu của Tổ chức Cứu trợ trẻ em quốc tế (SC) năm 2012 cũng cho thấy có sự cải thiện rất tốt về kiến thức tiêm phòng uốn ván ở 3 tỉnh Thái Nguyên, Thừa thiên-Huế và Vĩnh Long. Các tỉnh có sự cải thiện nhẹ so với đầu kỳ và đạt tỷ lệ phụ nữ hiểu biết tiêm phòng uốn ván đủ mũi cao hơn các tỉnh khác ở cuối kỳ, tăng từ 77,3% lên 90% sau can thiệp [47].
4.1.2.3.Thay đổi kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai và xử trí
Trong quá trình mang thai, các bà mẹ có thể có các dấu hiệu nguy hiểm báo trước có thể gây nguy hiểm cho các bà mẹ và thai nhi. Theo TCYTTG, nguy cơ mắc tai biến sản khoa của các bà mẹ là 15%, có nghĩa là cứ 100 phụ nữ mang thai thì có thể có đến 15 người có nguy cơ mắc tai biến sản khoa, tỷ lệ này hằng định cho tất cả các quốc gia trên thế giới. Nói như vậy không có nghĩa là có 15% các bà mẹ sẽ mắc tai biến sản khoa mà chỉ là nguy cơ mắc tai biến sản khoa. Tỷ lệ mắc tai biến sản khoa còn phụ thuộc vào việc cung cấp dịch vụ CSSKSS và hiểu biết của phụ nữ. Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc tai biến sản khoa rất thấp, ước lượng khoảng dưới 2% nhưng ở các nước đang phát triển tỷ lệ này có thể từ 5-10% [121].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước can thiệp có đến 33,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai nhưng sau can thiệp chỉ còn 20,4% bà mẹ không biết bất kỳ một dấu hiệu nguy hiểm nào trong khi mang thai (giảm 13%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.Kiến thức của bà mẹ về các dấu hiệu nguy hiểm nhất có thể ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi cần phải đi khám tại cơ sở y tế như chảy máu âm đạo, phù, co giật, đau bụng, đau đầu sốt cao kéo dài tăng nhanh sau can thiệp (Chỉ số hiệu quả tăng từ 9,5%-23,1%). Hiểu biết của bà mẹ về từ 3 dấu hiệu nguy hiểm trở lên cũng tăng nhanh sau can thiệp (chỉ số hiệu
quả tăng 23,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Ba dấu hiệu rất nguy hiểm này là sốt cao kéo dài, chảy máu và co giật. Theo kết quả nghiên cứu định tính thì không phải tất cả các bà mẹ đều không nhận biết được các triệu chứng này mà chủ yếu là không nhận thức được mức độ nguy hiểm của các dấu hiệu này ảnh hưởng thế nào đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi. Hiểu biết của bà mẹ về từ 3 dấu hiệu nguy hiểm trở lên tăng khác nhau theo tỉnh. Tỷ lệ này tăng nhanh và có ý nghĩa thống kê ở 3 tỉnh Phú Thọ, Hòa Bình và Kon Tum (p<0,05). Tuy nhiên, ở 2 tỉnh còn lại là Hà Giang và Ninh Thuận, tỷ lệ này tăng rất ít và không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên cứu của chúng tôi cùng phù hợp với kết quả công bố trong bài báo của tác giả Nguyễn Viết Tiến có khoảng 31,5% phụ nữ không biết các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai và 33,7% phụ nữ không biết các dấu hiệu nguy hiểm khi sinh [44]. Giải thích cho các kết quả này có thể thấy là trình độ nhận thức của các bà mẹ ở trong nghiên cứu là thấp hơn so với các vùng đồng bằng và thành phố, khả năng tiếp cận các thông tin về chăm sóc sức khỏe sinh sản còn hạn chế, và đây cũng là những yếu tố ảnh hưởng và cản trở trong quá trình can thiệp của chương trình làm mẹ an toàn tại 5 tỉnh nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu tại Lào cho thấy, trong nhóm đối chứng kết quả các phụ nữ có hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm sốt cao và phù khi mang thai không khác biệt trước và sau nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về dấu hiệu sốt cao và phù rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng trước và sau can thiệp tăng 311%, nhóm can thiệp (tăng từ 72,0%-99,5% p<0,001), tỷ lệ phụ nữ có kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm sốt cao và phù sau can thiệp ở nhóm đối chứng là 88,0% và 99,5% ở nhóm can thiệp, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp. Đa số các phụ nữ trong nhóm đối chứng có hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm
ra máu âm đạo khi mang thai không khác biệt trước và sau nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm ra máu âm đạo rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Tỷ lệ các phụ nữ trong nhóm đối chứng có hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm không thấy cử động thai hoặc thai lưu khi mang thai không khác biệt trước và sau nghiên cứu nhưng ở nhóm can thiệp sự khác biệt hiểu biết về dấu hiệu nguy hiểm không thấy cử động thai hoặc thai lưu rất khác biệt giữa trước và sau can thiệp (p<0,001). Chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm can thiệp và đối chứng trước và sau can thiệp tăng 1004%, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp [30].
Theo TCYTTG, có 6 dấu hiệu nguy hiểm trong quá trình mang thai có thể gây nguy hiểm cho thai phụ và thai nhi. Những dấu hiệu này cần được bản thân người phụ nữ và/hoặc chồng của họ phát hiện sớm để được cấp cứu kịp thời. Theo báo cáo cuối kỳ sau can thiệp của UNFPA, ở cuối kỳ, số phụ nữ biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm trong thời kỳ mang thai tăng mạnh (8,1%- 31,2%, p<0,001) [57]. Hai dấu hiệu được nhiều phụ nữ đề cập đến nhất có sự cải thiện mạnh nhất là “đau bụng” (tăng từ 37,1% lên 56,6%) và “sốt cao kéo dài” (từ 19,7% lên 29,2%).
4.1.2.4. Thay đổi về thực hành khám thai
Trong phần trên chúng tôi đã phân tích hiểu biết các bà mẹ về khám thai, trong phần này chúng tôi phân tích thực hành khám thai của các bà mẹ tại 5 tỉnh nghiên cứu. Trên thực tế có sự khác biệt giữa kiến thức và thực hành khám thai của các bà mẹ. Thông thường tỷ lệ các bà mẹ hiểu biết về khám thai cao hơn thực hành. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cũng đã chỉ ra sự khác biệt này [41], [45], [46], [52], [113], [116]. Thay đổi kiến thức bao giờ cũng nhanh hơn thay đổi về thực hành, đặc biệt là các bà mẹ ở các tỉnh miền núi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ các bà mẹ được
khám thai đầy đủ từ 3 lần trở lên/lần mang thai tăng từ 77,2% trước can thiệp tăng lên 84,8% sau can thiệp chung cho cả 5 tỉnh. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả phân tích hồi qui đa biến cũng cho thấy trước can thiệp có một số yếu tố như: bà mẹ dân tộc kinh, có khả năng hiểu tiếng Việt, sống ở khu vực gần cơ sở y tế và ở các tỉnh có điều kiện kinh tế và hóa tốt hơn ảnh hưởng đến số lần khám thai của bà mẹ. Nhưng sau can thiệp các yếu tố trên đều không ảnh hưởng đến việc khám thai chứng tỏ rằng việc can thiệp đã phần nào tác động tới các bà mẹ ở các tỉnh của nghiên cứu. Tuy tỷ lệ khám thai đủ 3 lần cao ở cả 5 tỉnh sau can thiệp nhưng chất lượng khám thai và khám đúng thai kỳ là rất quan trọng. Trong nghiên cứu này chúng tôi không nghiên cứu chất lượng khám thai như quan sát khám thai có đủ 9 bước như Chuẩn quốc gia về Sức khỏe Sinh sản qui định nhưng thông qua quan sát và phỏng vấn sâu các cán bộ y tế ở một số cơ sở y tế tại 5 tỉnh chúng tôi nhận thấy sau can thiệp chất lượng khám thai đã được cải thiện nhiều hơn. Số lần khám thai và chất lượng khám thai được cải thiện nhờ một số yếu tố như:
(1) Các cán bộ y tế tại các địa bàn nghiên cứu đều được đào tạo về Chuẩn quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản,
(2) Được giám sát hỗ trợ từ tuyến trên thông qua hình thức “cầm tay chỉ việc”,
(3) Trang thiết bị y tế được bổ xung đầy đủ.
Tỷ lệ các bà mẹ được khám thai đủ từ 3 lần trở lên tăng ở 3 tỉnh Hà Giang, Ninh Thuận và Kon Tum trước và sau can thiệp. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tại 2 tỉnh Phú Thọ và Hòa Bình vẫn duy trì được tỷ lệ khám thai đầy đủ từ 3 lần trở lên trên 90%.Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai tại trạm y tế xã không thay đổi trước và sau can thiệp. Tuy nhiên, tỷ lệ phụ nữ đi khám thai ở cơ sở y tế tuyến huyện và tỉnh tăng nhanh sau can thiệp (tăng từ 34,9% lên 49,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và chỉ số can
thiệp tăng 41,8%. Đặc biệt, tỷ lệ phụ nữ đi khám thai ở cơ sở y tế tư nhân tăng nhanh sau can thiệp (tăng từ 17,3% lên 33,2%). Như vậy, hiệu quả can thiệp của chương trình không chỉ cho y tế công lập mà còn làm tăng vai trò của y tế tư nhân trong công tác khám thai cho phụ nữ. Có được kết quả này là do chương trình không chỉ can thiệp vào y tế công mà còn can thiệp cho cả y tế tư nhân. Kết quả nghiên cứu của nghiên cứu can thiệp cộng đồng trong mô hình chăm sóc sức khỏe sinh sản liên tục từ gia đình đến bệnh viện của Tổ chức Cứu trợ Trẻ em quốc tế cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi [47].
4.1.2.5. Thay đổi về thực hành tiêm uốn ván
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phụ nữ tiêm phòng uốn ván chung cho 5 tỉnh nghiên cứu giảm từ 71,8% trước can thiệp xuống còn 68,6% sau can thiệp. Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ tiêm phòng uốn ván