ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ TƯỚI MÁU MẠCH VÀNH
Hiện tại cú năm kỹ thuật chẩn đoỏn hỡnh ảnh khụng xõm lấn được sử
dụng để đỏnh giỏ phõn số tống mỏu thất trỏi và vận động vựng cơ tim.
- Chụp buồng thất trỏi bằng phúng xạ. - Siờu õm tim (lỳc nghỉ và gắng sức) - Chụp xạ hỡnh cơ tim. - Chụp cộng hưởng từ tim. - Chụp cắt lớp vi tớnh. 1.5.1. Chụp buồng thất trỏi bằng phúng xạ.
Phương phỏp này ra đời từ những năm 1970 và nhanh chúng trở thành một trong những tiờu chuẩn vàng để đỏnh giỏ chức năng thất trỏi với độ chớnh
xỏc cao. Một vài nghiờn cứu đó chỉ ra rằng chụp buồng thất trỏi bằng phúng
xạ cú hệ số tương quan chặt chẽ với kết quả chụp buồng thất trỏi trờn thụng tim (r =0,94).[56]
Ưu điểm:
- Cú độ chớnh xỏc cao, đỏnh giỏ được chức năng toàn thể cũng như chức năng từng vựng của cỏc thành tim.
- Cú thể đỏnh giỏ được chức năng của cả tõm nhĩ và tõm thất, cũng như
của cả thất trỏi và thất phải.
- Khụng phải là những số liệu thu được dựa trờn hỡnh ảnh giả định của
buồng thất trỏi như với siờu õm tim.
- Ít nguy cơ, dễ dàng tiến hành và khụng tốn thời gian.
- Khụng bị ảnh hưởng bởi thể trạng của bệnh nhõn, gần như cú thể lấy được hỡnh ảnh trờn hầu hết mọi bệnh nhõn.
Nhược điểm:
- Bệnh nhõn bị phơi nhiễm với tia xạ.
- Chống chỉ định với phụ nữ cú thai và cho con bỳ.
- Cú hạn chế nhất định khi đỏnh giỏ cỏc cấu trỳc và chức năng của cỏc
van tim [57].
1.5.2. Siờu õm tim
Cho phộp đỏnh giỏ một cỏch trực tiếp hỡnh ảnh động thực tế của quả tim
và cỏc cấu trỳc của tim bằng súng siờu õm. Bằng cỏc vị trớ thăm dũ cạnh ức,
từ mỏm tim , dưới bờ sườn cú thể cho phộp đỏnh giỏ vận động và độ dày lờn của cỏc thành tim. Đỏnh giỏ chức năng tõm thất trờn siờu õm tim cú thể dựa
vào việc định tớnh bằng mắt thường hoặc định lượng bằng cỏc cụng thức tớnh
toỏn dựa trờn hỡnh thỏi giả định của buồng tim.
Với định tớnh bằng mắt thường chức năng toàn thể của tim được chia
làm 3 mức độ: co búp bỡnh thường, giảm co búp , tăng co búp. Chức năng vận động vựng sẽ được đỏnh giỏ bằng việc mụ tả vận động của cỏc vựng cơ tim theo sơ đồ 16 vựng theo khuyến cỏo của Hiệp hội Siờu õm tim Hoa Kỳ (ASE)
chia của Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ trong đú cú thờm vựng mỏm tim là vựng số 17. Vận động của từng vựng cơ tim sẽ được cho điểm một cỏch ước lượng như sau : 0 : vận động bỡnh thường; 1: giảm vận động; 2: khụng vận động; 3:
vận động nghịch thường [58].
Đỏnh giỏ định lượng chức năng thất trỏi cú thể tiến hành với siờu õm một (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bỡnh diện (M-mode) hai bỡnh diện (2D) hay ba bỡnh diện (3D). Nguyờn lý của phương phỏp này là ước tớnh thể tớch và phõn số tống mỏu thất trỏi dựa trờn hỡnh thức giả định của buồng thất trỏi là một hỡnh elip. Với siờu õm tim M- mode thể tớch của thất trỏi xấp xỉ bằng D3 trong đú D là đường kớnh trục ngắn
của thất trỏi đo được tại vị trớ đầu mỳt của van hai lỏ. Phương phỏp tớnh thể
tớch thất trỏi và phõn số tống mỏu theo cụng thức Simpson (chia buồng thất
trỏi thành nhiều phần và đo hàng loạt cỏc đường kớnh ngang) trờn siờu õm tim
2D được khuyến cỏo như là phương phỏp đỏnh giỏ cơ bản để định lượng chức năng thất trỏi trờn siờu õm tim qua thành ngực [59].
Kỹ thuật siờu õm tim ba bỡnh diện (3D) cho phộp dựng lại cấu trỳc tim trong khụng gian đa chiều và cỏc phần mềm tớnh toỏn tự động sẽ cho phộp lượng giỏ chức năng thất trỏi như là một khối thống nhất đang được nghiờn cứu và phỏt triển nhiều trong những năm gần đõy nhưng cũn hạn chế trong ứng dụng thực tiễn [60].
Về mức độ chớnh xỏc của phương phỏp siờu õm tim đó cú nhiều nghiờn cứu cho thấy đỏnh giỏ phõn số tống mỏu thất trỏi dựa trờn ba phương phỏp
siờu õm tim, chụp xạ hỡnh thất trỏi và chụp buồng thất trỏi bằng thụng tim cú
mức độ tương quan chặt chẽ với nhau. Trong đú một số nghiờn cứu chỉ ra siờu õm 3D cú mức độ tương quan với chụp xạ hỡnh thất trỏi cao hơn so với siờu
Những ưu điểm của phương phỏp siờu õm tim:
- Khụng liờn quan đến phúng xạ và là một phương phỏp chẩn đoỏn
- Cỏc trang thiết bị đơn giản, phổ cập (cú thể được thực hiện tại giường) và chi phớ cho việc chẩn đoỏn thấp.
- Đỏnh giỏ khỏ chớnh xỏc vận động vựng cơ tim (điều này đặc biệt quan
trọng với cỏc bệnh nhõn bệnh động mạch vành.
- Cú khả năng đỏnh giỏ được cả chức năng tõm thu và chức năng tõm
trương.
- Quan sỏt được tất cả cỏc cấu trỳc của tim bao gồm cả cỏc van tim và tổ
chức dưới van. Siờu õm tim cú thể đỏnh giỏ được cả về giải phẫu và chức năng của cỏc cấu trỳc tim.
- Siờu õm tim ớt bị ảnh hưởng của cỏc rối loạn nhịp tim do là một phương
phỏp thu nhận hỡnh ảnh trực tiếp. Tuy nhiờn chức năng thất trỏi cú thể
bị giảm khi cú cỏc rối loạn nhịp tim.
- Cũng giống như phương phỏp chụp buồng thất trỏi với xạ hỡnh, siờu õm tim cú thể phối hợp với cỏc gắng sức bằng thuốc hoặc thể lực để đỏnh
giỏ thiếu mỏu cơ tim khi gắng sức. Độ dày lờn của thành thất trỏi cũng
cú thể được ứng dụng như là một tiờu chớ để đỏnh giỏkhả năng sống cũn
cơ tim.
Nhược điểm của phương phỏp siờu õm tim:
- Độ chớnh xỏc cú thể bị hạn chế do những đặc điểm cấu trỳc của hỡnh dạng buồng thất trỏi.
- Đũi hỏi người làm phải cú kinh nghiệm, rất nhiều hỡnh ảnh nhiễu và sai số cú thể xuất hiện nếu như để vị trớ của đầu dũ khụng thớch hợp hoặc cài đặt chế độ gain khụng đỳng.
- Sai số giữa cỏc người làm khỏc nhau cũn khỏ lớn, thậm chớ cú thể lờn tới 10-30% , cao hơn hẳn so với chụp xạ hỡnh thất trỏi hoặc chụp cộng hưởng từ cơ tim.
bộo phỡ, bệnh phổi tắc nghẽn, khớ phế thũng, cú biến dạng hệ cơ xương, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bệnh nhõn khụng thể nằm ở tư thế thuận lợi cho nghiờn cứu (vớ dụ bệnh
nhõn sau phẫu thuật) [59].
1.5.2.1 Siờu õm Doppler mụ cơ tim
Ngoài vai trũ của cỏc thụng số siờu õm Doppler mụ xung đo vận tốc tại
vũng van hai lỏ như đó trỡnh bày ở trờn thỡ những năm gần đõy cỏc nhà khoa học đang tập trung nhiều nghiờn cứu vào một kỹ thuật siờu õm Doppler mụ mới : speckle tracking. Đõy là kỹ thuật đỏnh dấu một vựng cơ tim và theo vết
chuyển động của vựng cơ tim đó được đỏnh dấu đú trong một chu chuyển tim.
Với kỹ thuật này cú thể nghiờn cứu sõu tất cả cỏc chuyển động của cơ tim
trong khụng gian ba chiều như : chuyển động co gión theo chiều dọc, chuyển động hướng vào phớa tõm theo chiều ngang, chuyển động xoắn và thỏo xoắn. Cỏc đại lượng đo được strain (sức căng cơ tim) và strain rate ( tỷ suất căng cơ
tim) là những thụng số đặc trưng cho sự biến đổi hỡnh dạng của cơ tim và được dựng để đỏnh giỏ trực tiếp khả năng co/gión của cơ tim. Strain và Strainrate cú thể được tớnh toỏn dựa trờn hỡnh ảnh cộng hưởng từ tim hay siờu
õm Doppler mụ cơ tim với kỹ thuật speckle tracking. Mặc dự cỏc thụng số về
strain và strain rate cú một giỏ trị hứa hẹn trong việc đỏnh giỏ chức năng tõm
thu cũng như tõm trương của tim nhưng vẫn cũn nhiều vấn đề thỏch thức chưa được giải quyết trước khi đưa vào ứng dụng trờn thực tế lõm sàng, bao gồm:
- Đũi hỏi cỏc kỹ thuật phức tạp.
- Phải khắc phục những khú khăn về kỹ thuật để lấy được hỡnh ảnh đủ
tiờu chuẩn.
- Cú những vấn đề cũn tồn tại khi xử lý sai số và hỡnh ảnh nhiễu.
- Cho tới nay vẫn cũn chưa cú được ý kiến đồng thuận của cỏc chuyờn gia về cỏc kỹ thuật trong phộp đo cũng như cỏc giỏ trị chuẩn [60]. Trong cỏc chỉ số Doppler mụ cơ tim thỡ Doppler mụ xung với vận tốc
vũng van hai lỏ là chỉ số được ỏp dụng nhiều nhất hiện nay trờn lõm sàng do cú ớt sai số, kỹ thuật đơn giản khụng đũi hỏi cỏc phần mềm phức tạp, cung cấp
cỏc thụng tin cú giỏ trị để chẩn đỏnh giỏ cả chức năng tõm thu cũng như tõm trương của thất trỏi.
1.5.3. Chụp SPECT (chụp cắt lớp bằng bức xạ photon)
Chụp xạ hỡnh tưới mỏu cơ tim bằng phương phỏp SPECT kết hợp với cỏc
cổng ghi điện tõm đồ cho phộp phõn chia một chu chuyển tim ra làm nhiều giai đoạn và phõn tớch cỏc dữ liệu thu được từ mỗi thời khoản một cỏch riờng biệt. Kỹ thuật này cú thể cho phộp đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu cơ tim cũng như
khả năng sống cũn của cơ tim trong lỳc nghỉ và lỳc gắng sức. Chất phúng xạ thường được sử dụng là Technetium -99 hoặc đụi khi là Thallium -201. Phõn số tống mỏu thất trỏi cú thể được xỏc định dựa trờn việc ước lượng bằng mắt thường hoặc dựa trờn cỏc phần mềm tớnh toỏn tự động [61].
Độ chớnh xỏc của phương phỏp chụp SPECT trong việc đỏnh giỏ phõn số
tống mỏu thất trỏi được so sỏnh với kết quả siờu õm tim và chụp buồng thất
trỏi .Cỏc nghiờn cứu cho thấy cú sự tương quan rất chặt chẽ giữa kết quả chụp
SPECT và chụp buồng thất trỏi với r=0,93.[62] Kết quả đỏnh giỏ thể tớch thất
trỏi và phõn số tống mỏu thất trỏi trờn hỡnh ảnh SPECT cũng được so sỏnh với
kết quả chụp cộng hưởng từ cơ tim và cho thấy cú sự tương quan chặt chẽ r =
0,75 - 0,85 .[63] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ưu điểm của SPECT
- Đồng thời cú thể đỏnh giỏ cả chức năng cơ tim và tỡnh trạng tưới mỏu cơ tim. Điều này là rất cú ý nghĩa với cỏc bệnh nhõn cú bệnh động
mạch vành hoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành.
- Làm tăng khả năng chớnh xỏc của cỏc phương phỏp chụp xạ hỡnh tưới mỏu cơ tim. Cỏc vựng khuyết phúng xạ trờn cơ tim cú thể được nhận
vẫn bỡnh thường trờn hỡnh ảnh chụp SPECT.
- Cú thể đỏnh giỏ được vận động và độ dày lờn của cơ tim từng vựng hay toàn bộ thất trỏi lỳc nghỉ ngơi và lỳc gắng sức.
- Đỏnh giỏ chớnh xỏc khả năng sống cũn của cơ tim vỡ cựng một thời điểm cú thể phõn tớch đồng thời cả mức độ tưới mỏu và vận động của
một vựng cơ tim.
- Giỳp ớch hữu hiệu trong việc chẩn đoỏn phõn biệt bệnh cơ tim gión cú
căn nguyờn từ bệnh lý mạch vành hay khụng.
- Kỹ thuật này hầu như khụng bị ảnh hưởng bởi thể trạng của bệnh nhõn như bộo phỡ , khớ phế thũng…
Nhược điểm của phương phỏp chụp SPECT
- Đũi hỏi bệnh nhõn phải cú nhịp xoang đều để thiết lập được cỏc cổng ghi điện tõm đồ.
- Trờn những vựng cơ tim cú thiếu mỏu nặng hay bị nhồi mỏu cơ tim trước đú vận động vựng và độ dày lờn của cơ tim cú thể bị ước lượng kộm đi.
- Bệnh nhõn cũng bị phơi nhiễm với phúng xạ với nồng độ tương đương
với chụp buồng thất trỏi.
- Phương phỏp này chỉ đỏnh giỏ được chức năng thất trỏi lỳc nghỉ, khụng
thực hiện được nếu bệnh nhõn đangở đỉnh gắng sức. [61],[64]
Kỹ thuật chụp PET với điện tõm đồ để đỏnh giỏ hỡnh ảnh tưới mỏu cơ
tim là một kỹ thuật mới được sử dụng để thay thế cho kỹ thuật SPECT với
gắng sức. Phương phỏp này cho phộp nõng cao mức độ chớnh xỏc của giỏ trị
chẩn đoỏn, quy trỡnh thực hiện nhanh chúng đơn giản và chất lượng hỡnh ảnh
rất ưu việt. Kỹ thuật chụp PET cú thể tiến hành tương tự như với phương phỏp
chụp SPECT nhưng cú thể thực hiện được cả lỳc nghỉ ngơi và lỳc gắng sức.
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ tim
Cỏch tớnh phõn số tống mỏu trờn hỡnh ảnh chụp cộng hưởng từ tim cũng
dựa trờn cụng thức Simpson bằng cỏch vẽ theo đường viền nội mạc thất trỏi
vào cuối thời kỳ tõm thu và thời kỳ tõm trương. Phương phỏp chụp cộng hưởng từ cú thể cung cấp những hỡnh ảnh rất đẹp theo giải phẫu cơ tim từ bất
kỳ mặt cắt nào . Nhiều nghiờn cứu cả trờn thực nghiệm cũng như trờn người đó cho thấy cộng hưởng từ (MRI) cú thể đỏnh giỏ chớnh xỏc cỏc rối loạn chức năng toàn thể cũng như rối loạn chức năng từng vựng cơ tim.[65] Chớnh vỡ vậy cộng hưởng từ được coi như là biện phỏp chẩn đoỏn khụng xõm lấn cú giỏ trị chớnh xỏc nhất để chẩn đoỏn chức năng thất trỏi mặc dự siờu õm tim 3D hoặc chụp buồng thất trỏi cú thể cho kết quả tương tự.[66]
Ưu điểm: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cú thể ghi lại cỏc hỡnh ảnh chuyển động của tim theo cả khụng gian và thời gian.
- Hỡnh ảnh cú thể thu nhận được từ bất kỳ mặt cắt nào và theo bất kỳ hướng nào trong khụng gian.
- Chất lượng hỡnh ảnh hầu như khụng bị hạn chế bởi thể trạng của bệnh
nhõn.
- Đỏnh giỏ được phần lớn cỏc cỏc thụng số về tim kể cả trờn khớa cạnh
giải phẫu và chức năng.
- Hạn chế được phơi nhiễm phúng xạ với bệnh nhõn và nhõn viờn y tế.
Tuy cú rất nhiều ưu điểm nhưng phương phỏp này vẫn cú một số nhược điểm như sau:
- Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cũn chưa được ứng dụng rộng rói.
- Cỏc kỹ thuật hiện tại đang được ỏp dụng đũi hỏi phải vẽ đường viền nội
mạc bằng tay, do đú làm tốn thờm thời gian và cú thể gõy ra một số sai
- Cỏc dụng cụ như mỏy tạo nhịp , mỏy khử rung là chống chỉ định tương đối với chụp cộng hưởng từ.
- Cỏc cử động của bệnh nhõn trong lỳc ghi hỡnh cú thể dẫn đến cỏc sai số
nhiễu nghiờm trọng về mặt hỡnh ảnh.[66]
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tớnh (CT).
Chụp CT cú thể dựng để đỏnh giỏ chức năng thất trỏi, đặc biệt là khi tiến
hành cựng lỳc với việc thăm dũ động mạch vành. Gần đõy sự ra đời của chụp CT đa dóy ( 64 hoặc 256 dóy ) đó nõng cao giỏ trị chẩn đoỏn của phương phỏp
này. Một số nghiờn cứu đó so sỏnh kết quả của chụp CT với cộng hưởng từ trong đỏnh giỏ chức năng thất trỏi và thấy cú sự tương hợp. Bờn cạnh đú cũng
cú một số nghiờn cứu khỏc lại nờu ra một vài sai số nhỏ trong việc đỏnh giỏ
chức năng tthất trỏi bằng hỡnh ảnh CT. Tuy nhiờn vấn đề lớn nhất khiến cho
CT ớt được sử dụng rộng rói để đỏnh giỏ chức năng tim là mức độ phơi nhiễm
phúng xạ cao.[67],[68]
Túm lại, việc đỏnh giỏ chức năng thất trỏi hiện nay chủ yếu được thực
hiện bởi cỏc cỏc phương phỏp chẩn đoỏn khụng xõm nhập với những kỹ thuật được trỡnh bày ở trờn. Mặc dự mỗi một trong năm kỹ thuật đú đều cung cấp
những thụng tin chớnh xỏc tuy nhiờn từng phương phỏp lại cú những hạn chế
riờng. Cỏc test chẩn đoỏn sẽ được quyết định dựa vào từng trường hợp bệnh
nhõn cụ thể.
- Chụp buồng thất trỏi hoặc chụp cộng hưởng từ nờn được chỉ định trong
những trường hợp cần theo dừi lõu dài và chặt chẽ chức năng tim khi
mà chỉ một sự thay đổi rất nhỏ cũng cú ảnh hưởng quan trọng đến quyết định điều trị. Vớ dụ như khi bệnh nhõn điều trị húa chất, bệnh nhõn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});