ĐOÁN BỆNH Lí ĐMV
Căn cứ vào những kết quả thu được trong nghiờn cứu, chỳng tụi nhận
thấy mặc dự cỏc thụng số siờu õm tim thường quy của cỏc bệnh nhõn
BTTMCB mạn tớnh trước và sau khi điều trị tỏi tưới mỏu khụng thấy cú sự thay đổi nhưng cỏc chỉ số siờu õm Doppler mụ đó cú những biến đổi rất cú ý
nghĩa. Ở cỏc bệnh nhõn trờn trước khi điều trị tỏi tưới mỏu cỏc chỉ số Doppler
chức năng thất trỏi cũn hoàn toàn trong giới hạn bỡnh thường và chưa cú bất
kỳ dấu hiệu rối loạn vận động vựng nào được ghi nhận.Tương tự như vậy, sau khi điều trị tỏi tưới mỏu cỏc thụng số siờu õm thường quy khụng thay đổi nhưng cỏc chỉ số chức năng tõm thu và tõm trương của tim trờn siờu õm Doppler mụ lại tăng lờn một cỏch đỏng kể (với giỏ trị p< 0,001 cho mỗi thụng
số). Điều này cho thấy phương phỏp siờu õm Doppler mụ cú một giỏ trị hứa
hẹn so với phương phỏp siờu õm tim kinh điển trong việc đỏnh giỏ chức năng toàn thể cũng như vận động của từng vựng cơ tim.
Tuy cựng là những phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh dựa trờn nguyờn lý thu nhận cỏc tớn hiệu Doppler từ chuyển động của cỏc cấu trỳc tim nhưng siờu õm tim kinh điển ghi lại tớn hiệu Doppler từ dũng mỏu bị ảnhhưởng khỏ nhiều
bởi tỡnh trạng huyết động của bệnh nhõn; ngược lại siờu õm Doppler mụ phõn tớch những tớn hiệu trực tiếp từ chuyển động của cơ tim nờn cỏc chỉ số này
tương đối độc lập hơn với tỡnh trạng huyết động.
Riờng trong chẩn đoỏn bệnh lý ĐMV, việc phõn tớch vận động của thành thất trỏi là một phần cơ bản nhất khụng thể thiếu được của siờu õm tim. Sự
vận động bất thường của một vựng cơ tim (lỳc nghỉ hoặc lỳc gắng sức) là một
dấu hiệu rất nhạy để nhận biết vựng cơ tim đú bị tổn thương do hậu quả của
bệnh lý thiếu mỏu cơ tim. Việc đỏnh giỏ vận động vựng bằng mắt thường được sử dụng trong siờu õm tim thường 2D trong đú vựng cơ tim được đỏnh
giỏ là khụng vận động nếu dày lờn <10% trong thỡ tõm thu và giảm vận động
nếu dày lờn <30% [17]. Tuy nhiờn việc đỏnh giỏ đú hoàn toàn mang tớnh chất
chủ quan và do vậy phụ thuộc rất nhiều vào người làm siờu õm. Thờm vào đú với
kỹ thuật này chỉ quan sỏt được cỏc vận động theo hướng co búp từ ngoài vào trong của cơ tim mà khụng đỏnh giỏ được vận động theo chiều dọc và chuyển động xoắn của tim [20],[123].
cơ tim cho phộp đỏnh giỏ trực tiếp vận động của cỏc vựng cơ tim bằng cỏc
thụng số cú tớnh khỏch quan và định lượng [124]. Chớnh vỡ ưu điểm đú nờn một trong những lĩnh vực mà phương phỏp này được nghiờn cứu và tỡm hiểu
cỏc ứng dụng nhiều nhất là bệnh lý ĐMV.
Trờn động vật thực nghiệm, Derumeaux và cộng sự đó nghiờn cứu đồ thị
vận tốc cơ tim qua nhiều giai đoạn và mức độ khỏc nhau của thiếu mỏu cơ tim
bằng cỏch làm tắc nghẽn ĐM liờn thất trước. Trong vũng 5 giõy sau khi cú hiện tượng thiếu mỏu đó cú sự giảm rừ rệt vận tốc tõm thu và vận tốc tõm trương.Vào thời điểm giõy thứ 30, súng vận tốc thu trở nờn nghịch thường, cú giỏ trị õm và giỏ trị õm này sẽ đạt đỉnh vào thời điểm 1 phỳt. Đồng thời vận
tốc súng đầu tõm trương ngày càng giảm và vận tốc súng cuối tõm trương ngày càng tăng. Cú một sự tương quan rừ rệt giữa sự giảm vận tốc tõm thu
của vựng cơ tim bị thiếu mỏu và lưu lượng vành.[125] Một số nghiờn cứu
khỏc thực hiện bởi Gorsan và cộng sự, Garcia- Fernandez và cộng sự cũng
cho thấy kết quả tương tự với sự giảm đỉnh vận tốc tõm thu, đỉnh strain và
strainrate tõm thu, và đảo ngược tỷ lệ giữa 2 súng tõm trương Em/Am (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
[108],[126]. Một thớ nghiệm khỏc cũng được tiến hành trờn động vật thực
nghiệm bằng cỏch làm tắc ĐM liờn thất trước được tiến hành bởi Pislaru và cộng sự đưa ra kết luận rằng: súng vận tốc co đồng thể tớch sẽ biến mất khi
hiện tượng hoại tử chiếm hơn 20% khối lượng cơ tim và ngược lại, nếu lượng cơ tim bị hoại tử chỉ nhỏ hơn 20% thỡ súng này vẫn cũn được bảo tồn. Từ cỏc
kết quả đú cỏc tỏc giả đó đề xuất cú thể dựng súng vận tốc dương thể hiện
hoạt động co cơ đồng thể tớch để ước lượng mức độ tổn thương của cơ tim khi
bị thiếu mỏu [127]. Nhiều nghiờn trờn lõm sàng khỏc cũng đó chứng minh vai
trũ của siờu Doppler mụ cơ tim để chẩn đoỏn hiện tượng thiếu mỏu cơ tim qua những biến đổi hoạt động của mụ cơ tim trong thời kỳ co đồng thể tớch
một dấu hiệu rất nhạy để chẩn đoỏn vựng cơ tim thiếu mỏu. Nếu như với phương phỏp siờu õm tim kinh điển, việc đỏnh giỏ bằng mắt thường rất khú để
chỳng ta nhận biết dấu hiệu này thỡ với siờu õm Doppler mụ hiện tượng co búp cơ tim hậu tõm thu dễ dàng được nhận ra bằng cỏc súng vận tốc, strain hay strainrate trong thời kỳ gión đồng thể tớch. Một nghiờn cứu khỏc thậm chớ
cũn chỉ ra rằng dấu hiệu giảm đỉnh strain tõm thu xuất hiện sớm hơn vận tốc cơ tim và sớm hơn những dấu hiệu rối loạn vận động vựng phõn tớch bằng mắt thường [130]. Và như chỳng tụi đó trỡnh bày ở trờn trong phần 3 của chương này, một số tỏc giả đó chỉ ra rằng ngay cả trờn những bệnh nhõn BTTMCB mạn tớnh cú phõn số tống mỏu bỡnh thường trờn siờu õm thường quy thỡ vẫn cú
những bất thường rất nhỏ trong hoạt động co gión của cơ tim (đặc biệt là của
lớp cơ dọc) được tỡm thấy bằng phương phỏp siờu õm Doppler mụ.
Núi chung phương phỏp siờu õm Doppler mụ cơ tim là một kỹ thuật mới cho phộp đỏnh giỏ định lượng và khỏch quan vận động của từng vựng cơ tim. Nú đó chứng tỏ được vai trũ của mỡnh trong nhiều bệnh lý tim mạch trong đú
cú cỏc bệnh lý ĐMV.Với sự ra đời của nhiều kỹ thuật mới như siờu õm
3D,4D, phương phỏp này càng ngày càng được nghiờn cứu để hoàn thiện và
đưa vào ứng dụng trong lõm sàng.
Trong cỏc thụng số siờu õm Doppler mụ thỡ chỉ số Doppler mụ xung được
chỳng tụi sử dụng trong nghiờn cứu này cú những ưu điểm và nhược điểm :
Về ưu điểm:
- Đõy là một kỹ thuật đơn giản, cú hầu hết trờn cỏc hệ mỏy siờu tim thụng dụng, khụng đũi hỏi cỏc phần mềm chuyờn biệt và cú giỏ thành cao như Strain,
Strainrate, Speckletracking…vỡ thế rất phự hợp với thực tiễn thực hành lõm sàng. - Kỹ thuật đo đạc cỏc thụng số tương đối đơn giản,dễ thực hiện ,nhanh
chúng, ghi hỡnh ảnh trực tiếp (real time) chứ khụng cần thời gian phõn tớch
- Cú giỏ trị chẩn đoỏn chức năng toàn thể cũng như chức năng của từng vựng cơ tim khỏ cao.
- Là một thụng số đơn giản, nhanh chúng , ớt tốn kộm, khụng đũi hỏi
trang thiết bị đắt tiền và phức tạp như cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh
hiện đại khỏc ( cộng hưởng từ, xạ đồ tưới mỏu cơ tim…) , cú thể tiến hành lặp
lại nhiều lần trong quỏ trỡnh theo dừi cho bệnh nhõn (thậm chớ cú thể làm tại giường) do vậy tớnh ứng dụng trong thực tiễn lõm sàng rất khả quan.
- Kỹ thuật thực hiện đơn giản nờn hoàn toàn cú thể ứng dụng tại cỏc
tuyến y tế cơ sở.
Về nhược điểm: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Việc phõn tớch chuyển động của vũng van hai lỏ sẽ bị ảnh hưởng bởi
chức năng nhĩ trỏi cũng như một số yếu tố của bản thõn vũng van hai lỏ như
hiện tượng vụi húa, van nhõn tạo…
- Khụng ghi được hỡnh ảnh trong một số trường hợp nếu thành ngực
bệnh nhõn quỏ dày, khớ phế thũng …
- Việc phõn tớch chuyển động cơ tim bằng vận tốc tại vũng van hai lỏ khụng loại bỏ được những ảnh hưởng từ cỏc vựng cơ tim lõn cận cũng như
cỏc chuyển động toàn thể của quả tim do đú chưa đỏnh giỏ chớnh xỏc được
mức độ tưới mỏu của từng vựng cơ tim theo phạm vi chi phối của cỏc động
mạch vành tương ứng.
- Cỏc chỉ số thể hiện chức năng tõm thu của tim theo chiều dọc cú sự
giảm dần theo tuổi [16].
- Đũi hỏi người làm siờu õm phải cú kiến thức sõu về chuyờn ngành bệnh học tim mạch núi chung cũng như lĩnh vực chẩn đoỏn hỡnh ảnh siờu õm tim núi riờng. Kết quả đụi khi cũn phụ thuộc vào người làm.
- So với cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh hiện đại như chụp cộng hưởng từ tưới mỏu cơ tim, xạ đồ tưới mỏu cơ tim thỡ mức độ chớnh xỏc và tớnh
khỏch quan khụng cao bằng.
- Do đõy chỉ là một phương phỏp đỏnh giỏ chức năng thất trỏi chứ khụng đỏnh giỏ được trực tiếp mức độ thiếu mỏu cơ tim nờn nhữngthay đổi rất sớm
về chức năng tim ở những người bệnh tim thiếu mỏu cục bộ mạn tớnh ổn định
chỉ dừng lại ở mức giỳp cho người bỏc sĩ lõm sàng cú định hướng về mặt chẩn đoỏn chứ khụng cú giỏ trị quyết định về mặt chỉ định điều trị như cỏc phương
phỏp chụp ĐMV.Tuy nhiờn phương phỏp này lại cú ưu điểm trong quỏ trỡnh theo dừi cho bệnh nhõn sau thủ thuật tỏi tưới mỏu vỡ tớnh chất đơn giản, rẻ
MỘT SỐ ĐIỂM CềN HẠN CHẾ TRONG NGHIấN CỨU CỦA CHÚNG TễI
Chỳng tụi nhận thấy trong nghiờn cứu của mỡnh cũn một số điểm hạn
chế mà do điều kiện khỏch quan chỳng tụi cũn thiếu sút:
- Khi tiến hành khảo sỏt sự thay đổi chức năng thất trỏi sau điều trị tỏi tưới mỏu, chỳng tụi chưa cú cỏc đối chứng với một phương phỏp khỏc cú thể được coi là “chuẩn vàng” trong đỏnh giỏ chức năng thất trỏi. Mặt khỏc chỳng
tụi cũng chưa cú được cỏc dữ liệu phối hợp với một phương phỏp chẩn đoỏn
hỡnh ảnh khỏc (vớ dụ như cộng hưởng từ tưới mỏu cơ tim)để đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu cơ tim cú được cải thiện song hành cựng với sự cải thiện chức năng
thất trỏi hay khụng.
- Đối với cỏc bệnh nhõn ở nhúm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành chỳng
tụi chưa cú điều kiện theo dừi lõu dài để đỏnh giỏ sự phục hồi chức năng của
thất phải.Thờm vào đú việc đỏnh giỏ chức năng thất phải cũn là một lĩnh vực
cú nhiều khú khăn với siờu õm tim, trong nghiờn cứu này chỳng tụi cũng chưa
cú một phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh khỏc cú thể coi là chuẩn vàng để đối (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
KẾT LUẬN
1. Ở những bệnh nhõn bệnh tim thiếu mỏu cục bộ mạn tớnh tuy chức năng tim và chỉ số vận động vựng trờn siờu tim thường quy cũn trong giới hạn bỡnh thường nhưng thực sự vẫn cú hiện tượng giảm chức năng cơ tim do giảm tưới mỏu mụ. Siờu õm Doppler mụ cơ tim là phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh mới cú thể gúp phần giỳp chẩn đoỏnđược sự biến đổi này, cụ thể là:
* Trước khi điều trị tỏi tưới mỏu: vận tốc tối đa tõm thu (súng Sm) của
vũng van hai lỏ tại 4 vị trớ vỏch liờn thất, thành bờn, thành dưới, thành trước
thất trỏi và của vũng van ba lỏ tại thành tự do thất phải lần lượt là 7,4/ 7,7/ 7,9/ 6,9/ 11,9 (cm/s) thấp hơn so với cỏc giỏ trị tương ứng ở nhúm chứng 8,9/ 9,8/ 9,6/ 8,8/ 13,3(cm/s) một cỏch rừ rệt với giỏ trị p<0,001 cho mỗi chỉ số.
Vận tốc đầu tõm trương (súng Em) tại cỏc vị trớ thăm dũ kể trờn lần lượt là 6,1/ 7,7/ 7,0/ 6,3/ 8,3 (cm/s) cũng thấp hơn đỏng kể so với nhúm chứng: 8,6/ 10,9 / 10,0/ 9,1/ 10,9 (cm/s) với p<0,001 cho mỗi chỉ số.
2. Sau khi điều trị tỏi tưới mỏu, ở cỏc bệnh nhõn núi trờn mặc dự cỏc thụng số siờu õm tim thường quy khụng biến đổinhưng bằng phương phỏp siờu õm Doppler mụ cơ tim chỳng tụi nhận thấy chức năng thất trỏi đó được cải thiện rừ rệt so với trước can thiệp (thể hiện ở sự tăng vận tốc vận động của mụ cơ tim) và hiệu quả này cũn được duy trỡ lõu dài tới 6 tuần sau.Cụ thể là:
* Sau khi điều trị tỏi tưới mỏu, cỏc chỉ số Doppler mụ đó tăng lờn đỏng kể:
+ Ở nhúm bệnh nhõn được can thiệp ĐMV vận tốc súng tõm thu Sm và
súng tõm trương Em ở tất cả cỏc vị trớ thăm dũ đều tăng lờn rừ rệt ( p<0,001 cho
mỗi chỉ số).Vận tốc súng Sm trung bỡnh đó tăng từ 7,7 cm/s lờn 8,5 cm/s sau 1 ngày và lờn 9,1 cm/s sau 6 tuần (p<0,001) Vận tốc súng Em trung bỡnh tăng từ
6,8 cm/s lờn 8,0 cm/s sau 1 ngày và tăng tới 8,7 cm/s sau 6 tuần.(p<0,001).
+ Ở nhúm bệnh nhõn được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cũng cú sự
biến đổi tương tự với sự gia tăng vận tốc cỏc súng tõm thu và tõm trương ở tất
cả cỏc vị trớ thăm dũ (p<0,001 với mỗi chỉ số).Vận tốc súng tõm thu Sm trung
bỡnh đó tăng từ 7,7 cm/s lờn 8,6 cm/s sau 1 ngày và đạt tới 8,7 cm/s sau 6 tuần, vận tốc súng tõm trương Em trung bỡnh tăng từ 6,7 cm/s lờn 8,2 cm/s sau 1 ngày và giỏ trị này là 8,7 cm/s sau 6 tuần (p<0,001).
í KIẾN ĐỀ XUẤT
Qua kết quả của nghiờn cứu này chỳng tụi xin đề xuất :
Đối với bệnh nhõn bệnh tim thiếu mỏu cục bộ mạn tớnh mà chức năng
thất trỏi cũn bảo tồn và chưa cú rối loạn vận động vựng trờn siờu õm tim
thường quy nờn làm siờu õm Doppler mụ cơ tim (đo vận tốc vũng van hai lỏ với cỏc thụng số Sm, Em) để cú thể giỳp phỏt hiện sớm những rối loạn chức năng cơ tim do giảm mức độ tưới mỏu mụ cơ tim.
Với bệnh nhõn bệnh tim thiếu mỏu cục bộ mạn tớnh núi trờn khi cú chỉ định điều trị tỏi tưới mỏu nờn làm siờu õm Doppler mụ cơ tim trước và sau khi
điều trị tỏi tưới mỏu để cú thể đỏnh giỏ sớm sự cải thiện chức năng thất trỏi sau điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fihn, S.D., et al., (2012), ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS
Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses
Association, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol,
60(24): pp. e44-e164.
2. Andrew Cassar MD MRCP, D.R.H.J.e.a., (2009), Symposium on (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
cardiovascular disease: Chronic Coronary Artery disease: Diagnosis
and management. Mayo Clinic Proc, 84(12): pp. 1130- 1146.
3. Fox, K., et al., (2006), Guidelines on the management of stable angina
pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of
Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J, 27(11): pp. 1341-81.
4. Go, A.S., et al., (2013), Heart disease and stroke statistics--2013
update: a report from the American Heart Association. Circulation,
127(1): pp. e6-e245.
5. Pfisterer, M.E., M.J. Zellweger, and B.J. Gersh, (2010), Management
of stable coronary artery disease. Lancet, 375(9716): pp. 763-72.
6. Gibbons, R.J., et al., (2003), ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the
Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation,
7. Deedwania, P.C. and E.V. Carbajal, Medical therapy versus myocardial revascularization in chronic coronary syndrome and stable
angina. Am J Med, 2011. 124(8): p. 681-8.