BTTMCB MẠN TÍNH SAUĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU 4.3.1. Sự cải thiện chức năng thất trỏi sau tỏi tưới mỏu.
Theo như những kết quả thu được chỳng tụi nhận thấy sau khi được điều
trị tỏi tưới mỏu (PCI hoặc CABG) vận tốc cỏc súng tõm thu và đầu tõm trương
của vũng van hai lỏ ở tất cả cỏc vị trớ thăm dũ trờn thành thất trỏi đều tăng lờn rừ rệt (bảng 3.20, 3.21, 3.22, 3.23). Điều này thể hiện chức năng thất trỏi đó
được cải thiện một cỏch cú ý nghĩa ngay sau khi tỏi tưới mỏu và hiện tượng
này cũn được duy trỡ tới 6 tuần sau đú. Kết quả này của chỳng tụi cũng tương đồng với kết luận của những nghiờn cứu đó được cụng bố. [75],[76],[83],[84]
Hiện tượng suy giảm chức năng thất trỏi lỳc nghỉ của cỏc bệnh nhõn đau
thắt ngực ổn định mạn tớnh được cải thiện rừ rệt sau khi điều trị tỏi tưới mỏu
bằng PCI hoặc CABG đó được minh chứng qua hàng loạt cỏc nghiờn cứu và
được nhiều nhà khoa học đề cập đến từ rất lõu: Rees.G và cộng sự (1971)
Chatterzee (1973) Brundage (1984), Cohen (1988) Vandeberg (1990) Takeishi (1991) Marwick (1992) Ragosta (1993) Elefteriades
(1993).[38],[77],[78],[81],[82],[104],[105],[106]
Điều trị tỏi tưới mỏu ở những bệnh nhõn cú chức năng thất trỏi cũn được bảo tồn đó được khẳng định về hiệu quả cải thiện triệu chứng đau ngực,
tuy nhiờn ảnh hưởng của phương phỏp này lờn chức năng tõm thu cũng như tõm trương thất trỏi cũn ớt được đề cập đến [76].
Diller và cộng sự trong một nghiờn cứu đăng trờn tờ JASE – tạp chớ của hội siờu õm tim Hoa Kỳ vào năm 2009 đó bỏo cỏo về sự cải thiện chức năng
thất trỏi ở những bệnh nhõn BTTMCB ổn định sau khi được can thiệp ĐMV
qua da. Trong nghiờn cứu này cỏc tỏc giả cũng sử dụng thụng số Doppler mụ xung tương tự như của chỳng tụi, và kết quả cho thấy cỏc chỉ số trờn đều tăng
lờn sau thủ thuật can thiệp ĐMV ở tất cả cỏc vị trớ thăm dũ.[76]
Sang Jin Ha và cộng sự đó dựng phương phỏp siờu õm Doppler mụ cơ tim để đỏnh giỏ chức năng tim ở cỏc bệnh nhõn BTTMCB cú chức năng thất
trỏi và vận động vựng thành tim bỡnh thường nhưng kết quả chụp ĐMV cho
thấy cú hẹp trờn 70% ở cỏc nhỏnh ĐMV lớn.Trờn cỏc bệnh nhõn này tỏc giả đó dựng phần mềm Speckle tracking để đo cỏc giỏ trị Strain và Strainrate theo chiều dọc (longitudinal) của cỏc bệnh nhõn trước khi can thiệp ĐMV và sau thủ thuật 6 thỏng.Cỏc thụng số trờn được đo tại 396 vựng cơ tim (147 vựng
thiếu mỏu và 249 vựng khụng thiếu mỏu). Kết quả cho thấy tất cả cỏc giỏ trị trờn đều giảm ở cỏc vựng thiếu mỏu so với vựng cơ tim bỡnh thường. Sau khi can thiệp ĐMV, cỏc chỉ số thể hiện chức năng tõm thu cũng như tõm trương đó được cải thiện đỏng kể với thời gian theo dừi 6 thỏng.[75]
Tanaka và cộng sự cũng đó dựng chỉ số Strainrate để khảo sỏt sự biến đổi chức năng thất trỏi sau điều trị can thiệp ĐMV qua da cho cỏc bệnh nhõn
BTTMCB cú chức năng tim cũn bỡnh thường trờn siờu õm 2D. ễng và cộng
sự nhận thấy chức năng tõm trương thất trỏi đó được cải thiện rừ rệt sau thủ
Đối với cỏc bệnh nhõn mổ bắc cầu nối chủ vành, nghiờn cứu của Ander
Hedman và cộng sự tiến hành trờn 53 bệnh nhõn BTTMCB mạn tớnh đó được
phẫu thuật cũng cho những kết quả tương tự. Cỏc tỏc giả đó dựng phương phỏp siờu õm Doppler mụ cơ tim đo vận tốc vũng van hai lỏ tại 4 vị trớ tương ứng với cỏc thành thất trỏi.Cỏc tỏc giả đó ghi nhận vận tốc đầu tõm trương của
thất trỏi đó tăng lờn tại cỏc thời điểm 3 thỏng và 6 thỏng sau phẫu thuật. Cả
vận tốc đỉnh tõm thu và vận tốc đầu tõm trương đều tăng lờn sau phẫu thuật
với siờu õm Dobutamin. [84]
4.3.2. Mối liờn quan giữa sự biến đổi cỏc thụng số siờu õm Doppler mụ cơ tim và phạm vi cung cấp mỏu của ĐMV bị tổn thương tim và phạm vi cung cấp mỏu của ĐMV bị tổn thương
Để tỡm hiểu về vấn đề này chỳng tụi chọn phõn tớch nhúm 62 bệnh nhõn
cú tổn thương ĐM liờn thất trước đơn thuần và chỉ được can thiệp tỏi tưới
mỏu ở ĐM liờn thất trước, chỳng tụi tiến hành so sỏnh sự biến đổi cỏc chỉ số
siờu õm Doppler mụ giữa cỏc thành tim: Vỏch liờn thất, thành bờn, thành
dưới, thành trước thất trỏi và thành tự do thất phải. Kết quả cho thấy ở cỏc
bệnh nhõn này cả vận tốc súng S và vận tốc súng E đều thể hiện sự tăng lờn nhiều nhất ở thành trước và vỏch liờn thất; cũn thành dưới, thành bờn và thành tự do thất phải thỡ vận tốc cỏc súng này tăng lờn ớt hơn (Bảng 3.25 và Biểu đồ
10, 11) Điều đú theo lý giải của chỳng tụi cú lẽ cũng phự hợp với giải phẫu
chức năng của ĐM liờn thất trước. Khi xem lại sơ đồ phõn bố vựng tưới mỏu
của hệ thống ĐMV dưới đõy chỳng ta sẽ thấy rừ rằng ở thành trước thất trỏi
và vỏch liờn thất phạm vi tưới mỏu của ĐM liờn thất trước nhiều hơn so với
Hỡnh 4.1. Sơ đồ phạm vi tưới mỏu của cỏc động mạch vành
4.3.3. So sỏnh về sự biến đổi giữa chức năng tõm thu và chức năng tõm trương trương
Khi tiến hành phõn tớch về sự thay đổi của cỏc súng vận tốc mụ cơ tim ,
chỳng tụi nhận thấy vận tốc súng Em (thể hiện chức năng tõm trương) cú sự
biến đổi nhiều nhất, tiếp theo đú là súng Sm (đại diện cho chức năng tõm thu) và trong 3 súng đú thỡ vận tốc súng Am biến đổi ớt nhất (Bảng 3.26 và Biểu đồ 12). Kết quả đú cú thể được phiờn giải ra rằng ở cỏc bệnh nhõn BTTMCB
mạn tớnh chức năng tõm trương cú sự biến đổi nhiều hơn và sự cải thiện chức năng tõm trương sau tỏi tưới mỏu do vậy sẽ rừ rệt hơn so với chức năng tõm
thu. Kết quả này từ nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu về sinh lý bệnh cũng như kết quả cỏc nghiờn cứu trờn lõm sàng của Diller
[76], Tanaka [83] và Hedman [84] đó ghi nhận.
Sự gión nở đầu tõm trương của thất trỏi là một cơ chế chủ động và tiờu thụ rất nhiều năng lượng so với hoạt động thụ động vào cuối thời kỳ tõm
trương, do đú hoạt động này rất nhạy cảm với hiện tượng thiếu mỏu cơ tim
[107],[108],[109]. Một số nghiờn cứu thực nghiệm đó chỉ ra rằng hậu quả của
việc cơ tim bị thiếu mỏu đối với khả năng gión nở tõm trương của thất trỏi là do giảm cỏc hợp chất phosphate giàu năng lượng và giảm nồng độ Can xi nội
bào. Hậu quả tiếp theo là dẫn đến làm chậm quỏ trỡnh thư gión cơ tim và mất đồng bộ giữa cỏc vựng cơ tim vào đầu thời kỳ tõm trương. Quỏ trỡnh này làm giảm chờnh lệch ỏp lực nhĩ thất, giảm quỏ trỡnh đổ đầy đầu tõm trương của
thất trỏi [101],[102],[103].
Nhiều nghiờn cứu đó chỉ ra rằng rối loạn chức năng tõm trương xảy ra ở
cỏc bệnh nhõn bệnh ĐMV mạn tớnh ngay cả trong lỳc nghỉ ngơi khi khụng hề
cú hiện tượng thiếu mỏu cơ tim. Cỏc tỏc giả Yamagishi và Bonow đó bỏo cỏo rằng thậm chớ trờn bệnh nhõn chỉ tổn thương đơn thuần một nhỏnh ĐMV và chức năng tõm thu cũn bỡnh thường thỡ hiện tượng giảm đổ đầy tõm trương đó xuất hiện ngay cả lỳc nghỉ ngơi khụng cú gắng sức [83]. Wind và cộng sự đó nhận thấy cỏc chỉ số thể hiện chức năng tõm trương thất trỏi ở cỏc bệnh nhõn
bệnh ĐMV thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa so với nhúm chứng gồm những người khỏe mạnh cựng tuổi, giới [83]. Garcia-Fernandez và cộng sự khỏm
phỏ ra rằng chỉ số vận động vựng đầu tõm trương ở những vựng cơ tim thất
trỏi giảm ngay cả trong điều kiện bỡnh thường khụng cú gắng sức và cỏc chỉ
số vận động vựng thỡ tõm thu vẫn hoàn toàn bỡnh thường [108]. Như vậy cú
thể thấy ở cỏc bệnh nhõn bệnh ĐMV, cỏc rối loạn chức năng tõm trương sẽ
xảy ra sớm hơn so với chức năng tõm thu. Và do vậy đến thời điểm khi đó xuất
hiện cỏc rối loạn chức năng tõm thu thỡ chức năng tõm trương đó bị ảnh hưởng
nhiều và kộo dài. Đõy là cơ sở lý thuyết để làm sỏng tỏ cho kết quả thu được
trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhưđó trỡnh bày ở phần trờn : vận tốc súng Em là súng thể hiện chức năng tõm trương biến đổi nhiều và rừ rệt hơn so với vận tốc
4.3.4 Sự thay đổi chỉ số E/e’ (E/Em) sau khi điều trị tỏi tưới mỏu.
Theo như kết quả của bảng 3.24 cho thấy sau khi được điều trị tỏi tưới mỏu
chỉ số E/Em của cả 2 nhúm bệnh nhõn đều đó giảm đi đỏng kể tại thời điểm 1
ngày sau thủ thuật và cũn tiếp tục giảm tiếp tới 6 tuần sau đú.
Nhiều tỏc giả đó nghiờn cứu và chỉ ra mối tương quan giữa chỉ số E/Em và ỏp lực đổ đầy thất trỏi. Nagueh và cộng sự đó nhận thấy mối tương quan giữa chỉ
số E/Em và ỏp lực mao mạch phổi bớt (PCPW) với hệ số tương quan r = 0,87
như sau PCWP=1,24[E/Em] + 1,9.[110] Tương tự như vậy Ommen và cộng sự
khi so sỏnh chỉ số E/Em với ỏp lực thất trỏi đo trực tiếp trờn thụng tim đó nhận
thấy những bệnh nhõn cú chỉ số E/Em > 15 là một dấu hiệu để nhận biết cỏc
bệnh nhõn cú tăng ỏp lực đổ đầy thất trỏi.[111]
Gần đõy nhiều tỏc giả cũng đó bỏo cỏo về giỏ trị của chỉ số E/Em trong việc tiờn lượng một số bệnh lý tim mạch. Hillis và cộng sự đó nhận thấy chỉ số E/Em
cú giỏ trị dự bỏo rất mạnh đối với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhõn sau nhồi mỏu cơ tim
cấp, nếu chỉ số E/Em càng lớn thỡ tiờn lượng của bệnh nhõn càng tồi. Những
bệnh nhõn cú E/Em > 15 cú tiờn lượng xa rất dố dặt [73] Wang và cộng sự cũng đưa ra kết luận trong nghiờn cứu của mỡnh về giỏ trị dự bỏo độc lập của chỉ số
Em với tỷ lệ tử vong do nhiều bệnh lý tim mạch khỏc nhau [112]. Mc Mahoon cũng nhận thấy trờn những bệnh nhi trẻ em bị bệnh lý cơ tim phỡ đại, chỉ số
E/Em cú giỏ trị dự bỏo cỏc biến cố tim mạch xấu [113]. Okura và cộng sự đó đi đến kết luận rằng chỉ số E/Em là yếu tố độc lập cú khả năng tiờn lượng mạnh
nhất đối với cỏc bệnh nhõn rung nhĩ khụng do căn nguyờn bệnh van tim [114].
Như vậy cú thể thấy tuy chỳng tụi chưa tham khảo được nghiờn cứu nào cũng đề cập đến vấn đề tương tự nhưng nếu căn cứ vào cỏc kết quả bỏo cỏo khoa học núi trờn cú thể thấy sau khi điều trị tỏi tưới mỏu cỏc bệnh nhõn cú chỉ số
E/Em giảm dần, cú nghĩa là ỏp lực đổ đầy thất trỏi giảm dần và tiờn lượng đối
4.3.5 Biến đổi chức năng thất phải sau khi điều trị tỏi tưới mỏu.
4.3.5.1. Biến đổi chức năng thất phải ở nhúm bệnh nhõn được can thiệp ĐMV qua da ĐMV qua da
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi nhận thấy ở nhúm bệnh nhõn được can
thiệp ĐMV qua da, cỏc thụng số siờu õm Dopler mụ đó cho thấy cú sự cải
thiện đỏng kể cả chức năng tõm thu và tõm trương của thất phải (thể hiện qua
sự gia tăng vận tốc cỏc súng tõm thu và tõm trương của vũng van ba lỏ). Kết
quả trờn ghi nhận được cả ở cỏc nhúm cú và khụng cú tổn thương ĐMV phải.
(Bảng 4.19 và 4.20)
Mặc dự cũn ớt nghiờn cứu đề cập đến vấn đề này trước đú, tuy nhiờn kết
quả của chỳng tụi cũng tương đồng với kết quả Diller và cộng sự [76]. Cơ chế
giải thớch tại sao chức năng của thất phải lại được cải thiện sau điều trị tỏi tưới
mỏu cũn chưa thực sự được biết rừ. Nếu như đối với thất trỏi, giả thuyết về
quỏ trỡnh sinh lý bệnhđờ cơ tim và đụng miờn cơ tim khi cú thiếu mỏu cơ tim
mạn tớnh cú thể xem là hợp lý để giải thớch cho sự cải thiện chức năng co búp của cơ tim thất trỏi sau khi được tỏi tưới mỏu thỡ ngược lại đối với cơ tim thất
phải ảnh hưởng của hiện tượng thiếu mỏu cơ tim lờn cỏc đơn vị tế bào cơ tim
cũn chưa được nghiờn cứu nhiều. Trờn thực tế phụi thai học và hỡnh thỏi học
của thất phải rất khỏc biệt so với thất trỏi. Thất phải cũng cú thể tớch nhỏt búp
(Stroke volume) giống như thất trỏi, tuy nhiờn chỉ thực hiện cụng suất búp
(stroke work) 25% của thất trỏi vỡ sức cản của hệ thống mạnh phổi thấp hơn
nhiều so với sức cản của đại tuần hoàn. Do vậy thành thất phải mỏng hơn và
cú khả năng co gión (compliance) thấp hơn nhiều so với thất trỏi. Tưới mỏu
thành tự do thất phải được thực hiện chủ yếu bởi ĐMV phải và ngược lại so
với thất trỏi, cơ tim thất phải nhận được một lưu lượng tưới mỏu tương tự như
nhau trong thời kỳ tõm thu và thời kỳ tõm trương. Hai phần ba phớa trước của
sau dưới của vỏch liờn thất được tưới mỏu bởi nhỏnh PDA (Posterior descending aretery). Về mặt cấu trỳc - chức năng, thất phải cú rất nhiều mối
liờn kết qua lại với thất trỏi vỡ cú chung một vỏch liờn thất; cú cỏc sợi cơ trong
lớp thượng tõm mạc bao quanh chung; cấu trỳc đặc biệt của thành tự do thất
phải cú những phần gắn với phần trước và phần sau của vỏch liờn thất; cú
chung một khoảng trốngở khoang màng ngoài tim bao quanh lớp thượng tõm
mạc [115] (Do những yếu tố núi trờn, về mặt chức năng, hoạt động của thất
phải sẽ bị ảnh hưởng rất lớn từ thất trỏi. Chỳng tụi tạm thời đưa ra những kiến
giải về hiện tượng cải thiện chức năng thất phải của cỏc bệnh nhõn sau khi được điều trị tỏi tưới mỏu như sau: Bờn cạnh hiệu quả tăng cường tưới mỏu cho cơ tim thất phải (kể cả ở những bệnh nhõn khụng cú tổn thương ĐMV
phải vỡ như chỳng tụi đó trỡnh bày ở trờn một phần khụng nhỏ cơ tim thất phải được tưới mỏu bởi cỏc nhỏnh tuần hoàn bàng hệ) thỡ sự cải thiện chức năng co
búp của thất phải cũn cú thể bởi hai nguyờn do:
Thứ nhất: Sự tăng cường khả năng co búp của tõm thất trỏi và hiệu ứng
liờn kết nhau giữa cỏc vựng cơ tim đó kộo theo sự tăng co búp cơ thất phải.
Thứ hai: là do chức năng tõm trương thất trỏi được cải thiện dẫn đến
giảm ỏp lực động mạch phổi -> giảm hậu gỏnh của thất phải - giỏn tiếp tăng
chức năng thất phải.
4.3.5.2. Biến đổi chức năng thất phải ở cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Ngược lại với những kết quả trờn, cỏc thụng số thu được cho thấy sau
phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, chức năng thất phải lại cú sự giảm rừ rệt.
Kết quả này của chỳng tụi cũng đồng thuận với một số nghiờn cứu đó ghi
nhõn trước đõy [116],[117].
Tammy J Pegg, Joseph B Selvarayagam và cộng sự trong một nghiờn cứu đăng tải trờn tờ Circulation vào năm 2008 đó cho thấy sự giảm chức năng
thất phải ngay sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. ễng cựng cộng sự đó
dựng phương phỏp chụp cộng hưởng từ (MRI) đó đỏnh giỏ chức năng thất
phải cho cỏc bệnh nhõn TMCTCB mạn tớnh cú chức năng thất trỏi trong giới
hạn bỡnh thường được điều trị tỏi tưới mỏu bằng phương phỏp phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành. Kết quả cho thấy chức năng thất phải ngay sau phẫu thuật đó giảm một cỏch rừ rệt so với trước điều trị, tuy nhiờn hiện tượng này được
phục hồi hoàn toàn sau 6 thỏng [118].
Alam và cộng sự trong một nghiờn cứu của mỡnh khi nghiờn cứu vận tốc
vũng van ba lỏ ở bệnh nhõn phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành đó thấy cú sự