ĐMV qua da
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi nhận thấy ở nhúm bệnh nhõn được can
thiệp ĐMV qua da, cỏc thụng số siờu õm Dopler mụ đó cho thấy cú sự cải
thiện đỏng kể cả chức năng tõm thu và tõm trương của thất phải (thể hiện qua
sự gia tăng vận tốc cỏc súng tõm thu và tõm trương của vũng van ba lỏ). Kết
quả trờn ghi nhận được cả ở cỏc nhúm cú và khụng cú tổn thương ĐMV phải.
(Bảng 4.19 và 4.20)
Mặc dự cũn ớt nghiờn cứu đề cập đến vấn đề này trước đú, tuy nhiờn kết
quả của chỳng tụi cũng tương đồng với kết quả Diller và cộng sự [76]. Cơ chế
giải thớch tại sao chức năng của thất phải lại được cải thiện sau điều trị tỏi tưới
mỏu cũn chưa thực sự được biết rừ. Nếu như đối với thất trỏi, giả thuyết về
quỏ trỡnh sinh lý bệnhđờ cơ tim và đụng miờn cơ tim khi cú thiếu mỏu cơ tim
mạn tớnh cú thể xem là hợp lý để giải thớch cho sự cải thiện chức năng co búp của cơ tim thất trỏi sau khi được tỏi tưới mỏu thỡ ngược lại đối với cơ tim thất
phải ảnh hưởng của hiện tượng thiếu mỏu cơ tim lờn cỏc đơn vị tế bào cơ tim
cũn chưa được nghiờn cứu nhiều. Trờn thực tế phụi thai học và hỡnh thỏi học
của thất phải rất khỏc biệt so với thất trỏi. Thất phải cũng cú thể tớch nhỏt búp
(Stroke volume) giống như thất trỏi, tuy nhiờn chỉ thực hiện cụng suất búp
(stroke work) 25% của thất trỏi vỡ sức cản của hệ thống mạnh phổi thấp hơn
nhiều so với sức cản của đại tuần hoàn. Do vậy thành thất phải mỏng hơn và
cú khả năng co gión (compliance) thấp hơn nhiều so với thất trỏi. Tưới mỏu
thành tự do thất phải được thực hiện chủ yếu bởi ĐMV phải và ngược lại so
với thất trỏi, cơ tim thất phải nhận được một lưu lượng tưới mỏu tương tự như
nhau trong thời kỳ tõm thu và thời kỳ tõm trương. Hai phần ba phớa trước của
sau dưới của vỏch liờn thất được tưới mỏu bởi nhỏnh PDA (Posterior descending aretery). Về mặt cấu trỳc - chức năng, thất phải cú rất nhiều mối
liờn kết qua lại với thất trỏi vỡ cú chung một vỏch liờn thất; cú cỏc sợi cơ trong
lớp thượng tõm mạc bao quanh chung; cấu trỳc đặc biệt của thành tự do thất
phải cú những phần gắn với phần trước và phần sau của vỏch liờn thất; cú
chung một khoảng trốngở khoang màng ngoài tim bao quanh lớp thượng tõm
mạc [115] (Do những yếu tố núi trờn, về mặt chức năng, hoạt động của thất
phải sẽ bị ảnh hưởng rất lớn từ thất trỏi. Chỳng tụi tạm thời đưa ra những kiến
giải về hiện tượng cải thiện chức năng thất phải của cỏc bệnh nhõn sau khi được điều trị tỏi tưới mỏu như sau: Bờn cạnh hiệu quả tăng cường tưới mỏu cho cơ tim thất phải (kể cả ở những bệnh nhõn khụng cú tổn thương ĐMV
phải vỡ như chỳng tụi đó trỡnh bày ở trờn một phần khụng nhỏ cơ tim thất phải được tưới mỏu bởi cỏc nhỏnh tuần hoàn bàng hệ) thỡ sự cải thiện chức năng co
búp của thất phải cũn cú thể bởi hai nguyờn do:
Thứ nhất: Sự tăng cường khả năng co búp của tõm thất trỏi và hiệu ứng
liờn kết nhau giữa cỏc vựng cơ tim đó kộo theo sự tăng co búp cơ thất phải.
Thứ hai: là do chức năng tõm trương thất trỏi được cải thiện dẫn đến
giảm ỏp lực động mạch phổi -> giảm hậu gỏnh của thất phải - giỏn tiếp tăng
chức năng thất phải.
4.3.5.2. Biến đổi chức năng thất phải ở cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
Ngược lại với những kết quả trờn, cỏc thụng số thu được cho thấy sau
phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, chức năng thất phải lại cú sự giảm rừ rệt.
Kết quả này của chỳng tụi cũng đồng thuận với một số nghiờn cứu đó ghi
nhõn trước đõy [116],[117].
Tammy J Pegg, Joseph B Selvarayagam và cộng sự trong một nghiờn cứu đăng tải trờn tờ Circulation vào năm 2008 đó cho thấy sự giảm chức năng
thất phải ngay sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. ễng cựng cộng sự đó
dựng phương phỏp chụp cộng hưởng từ (MRI) đó đỏnh giỏ chức năng thất
phải cho cỏc bệnh nhõn TMCTCB mạn tớnh cú chức năng thất trỏi trong giới
hạn bỡnh thường được điều trị tỏi tưới mỏu bằng phương phỏp phẫu thuật bắc
cầu nối chủ vành. Kết quả cho thấy chức năng thất phải ngay sau phẫu thuật đó giảm một cỏch rừ rệt so với trước điều trị, tuy nhiờn hiện tượng này được
phục hồi hoàn toàn sau 6 thỏng [118].
Alam và cộng sự trong một nghiờn cứu của mỡnh khi nghiờn cứu vận tốc
vũng van ba lỏ ở bệnh nhõn phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành đó thấy cú sự
giảm rừ rệt chức năng thất phải sau phẫu thuật. Trong nghiờn cứu này chức năng thất phải được đỏnh giỏ bằng phương phỏp siờu õm Dopler mụ cơ tim
với thụng số vận tốc (Velocity) của vũng van ba lỏ. Tuy nhiờn khỏc với kết
quả thu được trong nghiờn cứu của Pegg và cộng sự, ở nghiờn cứu này cỏc tỏc giả nhận thấy tại thời điểm 1 năm sau khi được phẫu thuật, sự suy giảm chức năng thất phải vẫn chưa được phục hồi [117].
Hedman cựng cộng sự khi nghiờn cứu trờn 99 bệnh nhõn được phẫu thuật
bắc cầu nối chủ vành cũng nhận thấy cú sự giảm chức năng thất phải ngay sau
mổ và hiện tượng giảm chức năng thất phải đú cũn kộo dài tới thời điểm 1 năm sau phẫu thuật nhưng cũng trong phạm vi nghiờn cứu này, cỏc tỏc giả
nhận thấy chức năng thất trỏi và khả năng gắng sức của bệnh nhõn đó tăng lờn đỏng kể 3 thỏng sau phẫu thuật. Từ những dữ liệu này, cỏc tỏc giả đưa ra
kết luận một cỏch sơ bộ rằng sự giảm chức năng thất phải sau phẫu thuật đú
cú lẽ ớt cú ý nghĩa về mặt lõm sàng [116].
Trong cỏc nghiờn cứu trờn cỏc tỏc giả đều cú chung một nhận xột về sự
giảm chức năng thất phải sau phẫu thuật, cũng giống như kết quả nghiờn cứu chỳng tụi thu được. Kết quả khỏc nhau về thời gian phục hồi chức năng của
nhau (cú nhúm bao gồm cả những bệnh nhõn cú tiền sử NMCT và nhúm bệnh
nhõn với chức năng thất trỏi hoàn toàn bỡnh thường chưa cú rối loạn vận động vựng). Thờm vào đú phương phỏp dựng để đỏnh giỏ chức năng thất phải cũng
khỏc nhau (Siờu õm Doppler mụ cơ tim và chụp cộng hưởng từ). Cũng cần
phải núi thờm cú một số nghiờn cứu tiến hành bởi cỏc tỏc giả Michaux I,
Desimone [119],[120] lại đi đến kết luận ngược lại khi cho rằng chức năng
thất phải khụng thay đổi sau phẫu thuật tim CABG. Tuy nhiờn theo ý kiến của cỏ nhõn chỳng tụi, phương phỏp đỏnh giỏ chức năng thất phải mà cỏc nghiờn cứu này sử dụng là siờu õm tim thường quy và siờu õm tim qua thực quản, trong đú chỉ số được sử dụng là thể tớch tống mỏu của thất phải được đo bằng
hỡnh ảnh 2D, sẽ cú ớt nhiều hạn chế trong việc đỏnh giỏ kết quả vỡ trờn thực tế chỳng ta đều biết rằng hỡnh thỏi của thất phải rất phức tạp, khỏc hẳn với cấu
trỳc cú dạng gần elip của buồng thất trỏi.
Hiện tượng giảm chức năng thất phải sau phẫu thuật tim núi chung đó
được nhiều tỏc giả đề cập đến từ lõu trong cỏc nghiờn cứu của mỡnh [117]. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cũng khụng nằm ngoài những quan sỏt đú. Cơ chế của hiện tượng này cũn chưa thực sự được giải thớch một cỏch rừ ràng. Nhiều tỏc giả cũng đó đề xuất một số cơ chế sinh lý bệnh như ảnh hưởng của
sự phự nề cơ tim do phẫu thuật, phản ứng viờm toàn thể, tràn dịch màng ngoài tim sau mổ... cỏc tổn thương này gõy ảnh hưởng nhiều hơn lờn thất phải so
với thất trỏi cú lẽ một phần cũng do bởi cấu trỳc của thất phải như chỳng tụi đó đề cập ở phần trờn. Do thành thất phải mỏng hơn nhiều so với thành thất
trỏi và khả năng co gión (comliance) của thất phải kộm nhiều so với thất trỏi
nờn những hiện tượng phự nề, sung huyết cơ tim, hay tràn dịch màng ngoài tim sau mổ sẽ gõy ảnh hưởng nhiều hơn lờn cơ thất phải.
Một số tỏc giả cũng đó đề cập đến cỏc cơ chế sinh bệnh học như ảnh hưởng lờn chức năng thất phải của quỏ trỡnh thở mỏy sau phẫu thuật, quỏ
trỡnh chạy mỏy tim phổi nhõn tạo trong mổ, tăng sức cản mạch phổi do một số
thuốc dựng trong quỏ trỡnh hậu phẫu... Tuy nhiờn cỏc nguyờn nhõn này cú vẻ
khụng hợp lý trong việc lý giải cỏc kết quả trong nghiờn cứu của chỳng tụi vỡ nhiều nghiờn cứu đó chứng minh rằng ảnh hưởng của cỏc nhõn tố núi trờn lờn sức cản mạch phổi thường khụng kộo dài quỏ 48h sau phẫu thuật [121],[122]
trong khi đú, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi lại cho thấy hiện tượng này cũn tồn tại tới 6 tuần sau mổ.
Túm lại, hiện tượng giảm chức năng thất phải sau mổ ở cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành xuất hiện ngay trong những ngày đầu
sau mổ và cũn kộo dài tới thời gian 6 tuần sau đú. Tuy nhiờn theo như kết quả
của một nghiờn cứu khỏ tin cậy (vỡ đỏnh giỏ chức năng thất phải bằng phương
phỏp chụp cộng hưởng từ cơ tim là một phương phỏp cú thể coi là tiờu chuẩn vàng trong cỏc thăm dũ chẩn đoỏn khụng xõm lấn ) [118] thỡ hiện tượng này sẽ phục hồi hoàn toàn sau 6 thỏng. Và điều đỏng núi hơn là hiện tượng giảm
chức năng thất phải này khụng ảnh hưởng đến việc cải thiện khả năng gắng
sức cũng như chức năng tõm thu thất trỏi của bệnh nhõn [116] hay núi một
cỏch khỏc là hiện tượng suy giảm chức năng thất phải đú khụng cú ý nghĩa
lõm sàng quỏ quan trọng khiến cỏc thầy thuốc phải đặt ra một số cõn nhắc khi
quyết định phẫu thuật cho những bệnh nhõn này.