1.2.1. Khái niệm
Chuyển dạ là một quá trình sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của
cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung (CTC), thành lập đoạn dưới, làm thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung ra ngoài [23].
1.2.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau.
- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:
Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm. Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm.
- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra ngoài. - Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ. Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [23].
1.2.3. Cơ chế chuyển dạ
Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [16],[23].
1.2.3.1. Prostaglandin (PG)
Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tử cung. Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagen rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.
1.2.3.2. Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng kích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ, cơ TC trở nên mẫn cảm
hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung. Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác nhân gây chuyển dạ.
1.2.3.3. Vai trò của oxytocin và vasopressin
Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sản phụ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
1.2.3.4. Các yếu tố khác
Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ.
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ sinh non.
Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin... cũng tham gia vào sự co bóp tử cung.
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ. Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ.
1.2.4. Động lực của cuộc chuyển dạ
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác động sau: CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC.
CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ.
CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [16].[23].
1.2.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
1.2.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuối gọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau.
- CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ. CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân TC.
- CCTC gây đau: Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ. Có nhiều giải thích cơn đau của CCTC: (1) khi co TC bị thiếu dưỡng khí nên đau, (2) khi co TC chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ TC, (3) CTC xóa mở gây đau, (4) khi TC co làm căng lớp phúc mạc bên ngoài gây đau.
- CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian co. Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn.
- Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC. Lúc TC không co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg. Lúc TC co trương lực cơ bản tăng đến 40 - 50 mmHg [16],[23].
1.2.5.2. Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung
Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp, nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:
Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra. Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời gian kéo dài của mỗi cơn co và
khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay.
Phương pháp đo bằng monitor sản khoa cho phép đánh giá cơn co về cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10].
Các chỉ số đánh giá CCTC:
Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ.
Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất. Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của TC.
Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo. Vì vậy, bất thường của CCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc chuyển dạ và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai.
Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co.
Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là 28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạn rặn đẻ là 47 mmHg.
Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác.
Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [16],[23].
1.2.5.3. Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường. Nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và quá mau, hoặc
trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
- CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và cường độ nhẹ. Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường, làm cuộc chuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
- CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung. Hậu quả là các CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ [5].
1.3. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 1.3.1. Khái niệm 1.3.1. Khái niệm
- Khởi phát chuyển dạ
Là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi sống. (WHO 2010).
Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ.
- Chấm dứt thai nghén
Là sự chấm dứt thai kỳ mà không tính đến thai sống (WHO 2010).
1.3.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.2.1. Tách màng ối
Phương pháp lóc màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để khởi phát chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung thuận lợi. Các cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các prostaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối [10].
1.3.2.2. Bấm ối
Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây khoảng 200 năm. Bấm ối đơn thuần cho kết quả sinh đường âm đạo rất cao ở các trường hợp CTC thuận lợi. Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật đến khi CCTC có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn.
Từ năm 1971, Patterson đã thấy rằng có 15% con rạ, 22% con so không khởi phát chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ, vì vậy ngày nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch [47].
1.3.2.3. Làm tăng thể tích buồng ối
Các phương pháp cơ học chủ yếu dùng cho việc phá thai có tuổi thai lớn. Phương pháp Aburel: chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200 ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy hiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao [10].
Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối, kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
Phương pháp Kovac’s cải tiến ( 1.1.6.2). ngày nay phương pháp này cũng không được áp dụng nữa
1.3.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc
1.3.3.1. Oxytocin
Oxytocin được Du Vigneaud phát hiện vào năm 1953, đoạt giải Nobel hóa học 1955, oxytocin nguồn gốc tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiên được sản xuất tại thùy sau tuyến yên. Trong cơ thể, oxytoxin dễ bị phá hủy bởi enzym peptidase, thời gian tác dụng ngắn, thuốc thải trừ nhanh qua nước tiểu. oxytocin tác dụng tăng co bóp tử cung, tăng trương lực cơ, đây là thuốc được dùng phổ biến để gây chuyển dạ.
1.3.3.2. Prostaglandin
Được phát hiện từ năm 1913. Hiện nay chỉ có PG tự nhiên như PGE2 (dinoprostone), PGF2α (dinoprost) được RCOG, ACOG công nhận để gây khởi phát
chuyển dạ bằng đặt thuốc ở âm đạo, bơm trong ống cổ tử cung, đặt ngoài màng ối là hay sử dụng nhất. Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự PG gần đây, PG E2 (dinoprostone) được sử dụng để gây chuyển dạ, tuy nhiên hiệu quả của nó đang được tiếp tục nghiên cứu [31],[45].
1.3.3.3. Đối kháng Receptor
- RU486 (Mifepristone). - SK98299 (Onapristone).
Tác dụng của mifepristone và onapristone như là một chất kháng progesteron bằng cách cạnh tranh với progesteron nội sinh trên sự gắn kết receptor. Nó có ái lực gắn kết rất cao với những receptor này (gấp khoảng từ 2-10 lần so với progesteron) [40].
1.4. PROSTAGLANDIN 1.4.1. Nguồn gốc
PG được phát hiện đầu tiên vào năm 1913 do Batter và Boulet nhận thấy tinh chất tuyến tiền liệt có thể gây hạ huyết áp trên chó. Đến năm 1930 Kurzrok và Lieb cho biết tinh dịch tươi có thể làm co thắt rất mạnh cơ TC người. Năm 1933, một nghiên cứu độc lập của M.W. Gold Blatt (người Anh) cũng cho rằng hoạt chất này được tiết ra từ tuyến tiền liệt. Von Euler (người Thụy Điển, 1935) lần đầu tiên phân lập được hoạt chất này từ tinh dịch và đặt tên là prostaglandin vì cho rằng chất này xuất phát từ tiền liệt tuyến (prostate: tiền liệt, glande: tuyến). Năm 1957 Bergstran và Jan Sjowell đã phân lập được các tinh thể PGE1 và PGE2. Năm 1963, cấu trúc của chúng đã được xác định. Năm 1982 các nhà sinh hóa Sune K.Bergstrom, Bengt I.Samuelsson và John R.Vane cùng nhau nhận giải thưởng Nobel sinh hóa và y học cho công trình nghiên cứu về PG. Hiện nay, dinoprostone có bản chất là PGE2 – biệt dược: cerviprime gel, mới được tổng hợp bởi tập đoàn AstraZeneca (India) và mau chóng được đưa vào sử dụng trong nhiều lĩnh vực [43],[44],[52].
1.4.2.Cấu trúc hoá học
- PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 nguyên tử cac bon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh.
- Hiện nay, đã biết được 09 nhóm prostaglandin được đặt tên từ nhóm A đến nhóm I phụ thuộc vào cấu trúc vòng carbon (trừ hai nhóm được phát hiện đầu tiên là E và F) [42],63.
1.4.3. Dược động học
1.4.3.1. Sinh tổng hợp
PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào. Màng tế bào chứa nhiều phospholipid, dưới tác dụng của phospholipase sẽ giải phóng ra các acid béo tự do không bão hoà chứa 20 nguyên tử carbon như acid arachidonic, acid dihomo-γlinoleic là những tiền chất của PG được tổng hợp từ những phospholipid dưới sự xúc tác của men phospholipase A2. Bước chuyển hoá quan trọng nhất từ acid arachidonic thành PG là việc hình thành năm vòng carbon dưới tác động của enzym cyclooxygenase. Các thuốc kháng viêm không thuộc loại steroid như Aspirin, Indometacin có thể ức chế hoạt động của enzym cyclo-oxygenase nên ức chế tổng hợp PG [32],[53].
Ở phụ nữ có thai, PG được tổng hợp ở màng rụng, màng ối. Sự tổng hợp prostaglandin chịu ảnh hưởng của các hormon sinh dục.
Sơ đồ 1.2. Sinh tổng hợp prostaglandin
1.4.3.2. Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu
Con đường giáng hoá chủ yếu của PG là oxy hoá tại vị trí C15 tạo thành 15 ceto- PG không có hoạt tính sinh học. 90% sản phẩm chuyển hoá của PG được bài tiết qua nước tiểu. Các PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài nanogam/gam mô. Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tác dụng sinh lý rất rộng lớn nên còn được gọi là hormone tổ chức [32],[53]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.4.3.3. Tác dụng dược lý
PG có tác dụng dược lý khác nhau, thay đổi tuỳ theo loại và liều lượng [32]: Một số PG có tác dụng gây viêm và gây đau, đặc biệt là PGE2 được giải phóng do kích thích cơ học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm và đau. PGE1 gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài. PGE2 gây đau xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết.
Trên tiêu hóa: PE1 làm giảm tiết dịch vị gây ra do histamine hoặc pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây tiêu chảy. Misoprostol là thuốc có tác dụng giống PGE1
được dùng trong lâm sàng để điều trị bệnh lý dạ dày hành tá tràng. PE2 gây nôn và rối loạn tiêu hóa.
Trên thành mạch: PGE và A gây giãn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức đầu, hạ huyết áp. PE1 cũng làm tăng tính thấm thành mạch.
Trên hô hấp: có sự cân bằng sinh lý giữa PGE1 và F2α. Loại F còn làm co phế quản, còn loại E1 làm giãn, nhất là trên người bệnh hen.
Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung nhịp nhàng nên có tác dụng thúc đẻ.