1.1. THAI CHẾT LƯU
1.1.6.2. Gây sảy thai, gây chuyển dạ
Cho một ống Nelaton số 18 có buộc sẵn túi cao su cho vào buồng tử cung rồi bơm 500ml dung dịch mặn đẳng trương. Sau 30 phút truyền nhỏ giọt posthypophyse trong dung dịch huyết thanh ngọt đẳng trưởng.[29]
Ngày nay phương pháp này hầu như không được sử dụng vì nó có nhiều biến chứng, nhất là nhiễm trùng.
1.1.6.2.2. Phương pháp Stein
Stein cổ điển bao gồm cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo dùng estrrogen và quinin trước khi cho truyền oxytoxxin. Hiện nay phương pháp Stein đã được cải tiến, đơn giản hóa đi nhiều. Thường người ta hay tiến hành như sau:
- Dùng estrrogen, cụ thể là Benzogynestryl 10mg/ngày, trong 3 ngày liền.
- Đến ngày thứ tư truyền oxytoxin tĩnh mạch gây cơn co tử cung. Liều oxytoxin truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liền. Các đợt cách nhau 7 ngày. Thông thường là thai bị tống ra trong vòng 1 đến 2 ngày truyền đầu tiên[20].
1.1.6.2.3. Phương pháp xử trí bằng thuốc:
Prostaglandin và oxytocin là thuốc hiện đang được sử dụng để gây chuyển dạ. Những năm gần đây tại BVPSTW và BVPSHN đang áp dụng phác đồ sau:
-Trường hợp TCL có chiều cao tử cung < 8cm:
Nếu SSH > 2g/l: Nong nạo thai, dùng kháng sinh (uống từ 5 ngày đến 7 ngày. khi có tiền sử viêm nhiễm dùng kháng sinh tiêm từ 2 đến 7 ngày)
Nếu SSH < 2g/l: dự trù máu tươi cùng nhóm Transamine 500mg x 2 ống/ngày.
Khi đã chuẩn bị đầy đủ: Nong, nạo thai, kháng sinh như trên. -Trường hợp TCL có chiều cao tử cung > 8cm:
+Chỉ định đặt Misoprostol (MSP) vào túi cùng sau âm đạo( nếu khơng có các chống chỉ định) với liều lượng:
Đặt MSP 100µg vào túi cùng sau âm đạo, Theo dõi sát cơn co tử cung để chỉ định các lần đặt tiếp theo.
Mỗi lần đặt 100 µg cách nhau 6 giờ. Tổng liều khơng q 800 µg ( 4 viên) +Phác đồ sử dụng Oxytocin:
Truyền dung dịch Oxytocin pha 10 đv trong 500ml huyết thanh ngọt đẳng trương, khởi đầu 10 giọt / phút, điều chỉnh để đạt dược 3 cơn co tử cung trong 10 phút. liều tối đa 30 đv x 3 ngày liên tiếp. Mỗi đợt truyền cách nhau 1 tuần.
1.1.6.3 Mổ lấy thai
* Các trường hợp gây chuyển dạ thất bại (với thai ở 3 tháng cuối) * Các trường hợp có chỉ định mổ tuyệt đối
- Mổ đẻ cũ ≥ 2 lần - Mổ đẻ cũ < 24 tháng
- Mổ bảo tồn tử cung trong trường hợp vỡ tử cung
1.1.7 Điều trị biến chứng
1.1.7.1. Điều trị rối loạn đông máu (RLĐM)
Theo Lê Thiện Thái khi có RLĐM trong TCL, có biến chứng chảy máu trước hết phải truyền máu tươi, Fibrinogen, EAC, sau đó giải quyết cho thai ra càng nhanh càng tốt tiếp theo là kiểm soát tử cung và dùng thuốc co tử cung [34]. Những trường hợp có SSH dưới 3g/l phải được theo dõi cẩn thận.
Theo Đinh Văn Thắng lượng SSH bình thường trong máu là 3-4g/l, ở người có thai 4g/l nếu dưới 3g/l là giảm SSH [35]. Tác giả Nguyễn Đức Hinh nghiên cứu tình hình TCL tại BVPSTW trong 2 năm 1994- 1995, kết quả SSH giảm dưới 3g/l có tỉ lệ 39% [19]
BVPSTƯ và BVPSHNcũng đã có phác đồ xử trí TCL trong TC có lượng SSH thay đổi [3].
- Nếu Fibrinogen > 2g/l theo phác đồ xử trí TCL
- Nếu Fibrinogen < 2g/l: dự trù máu, transamine 500mg x 2 ống /ngày /3 ngày Sau khi chuẩn bị bệnh nhân tốt thì điều trị theo phác đồ xử trí TCL.
1.1.7.2. Điều trị nhiễm khuẩn
Cũng như nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn trong sản khoa khác
- Nếu có điều kiện nên lấy sản dịch làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh đặc hiệu. Trong lúc chờ đợi kết quả xét nghiệm, cần điều trị kháng sinh toàn thân, nên phối hợp 2 loại kháng sinh thuộc 2 họ khác nhau (có tác dụng hiệp đồng).
- Thuốc co hồi tử cung Oxytocin (nếu thai đã sẩy ra ngồi tử cung). - Nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có thể phải cắt tử cung bán phần... [2]
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ1.2.1. Khái niệm 1.2.1. Khái niệm
Chuyển dạ là một quá trình sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rau được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Cơn co tử cung (CCTC) là động lực chính của
cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở cổ tử cung (CTC), thành lập đoạn dưới, làm thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng tử cung ra ngoài [23].
1.2.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau.
- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:
Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm. Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm.
- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra ngoài. - Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ. Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [23].
1.2.3. Cơ chế chuyển dạ
Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [16],[23].
1.2.3.1. Prostaglandin (PG)
Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tử cung. Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagen rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.
1.2.3.2. Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng kích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ, cơ TC trở nên mẫn cảm
hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung. Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác nhân gây chuyển dạ.
1.2.3.3. Vai trò của oxytocin và vasopressin
Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sản phụ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
1.2.3.4. Các yếu tố khác
Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ.
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ sinh non.
Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin... cũng tham gia vào sự co bóp tử cung.
Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ. Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ.
1.2.4. Động lực của cuộc chuyển dạ
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác động sau: CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC.
CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ.
CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [16].[23].
1.2.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
1.2.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuối gọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau.
- Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau.
- CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngồi ý muốn của sản phụ. CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân TC.
- CCTC gây đau: Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ. Có nhiều giải thích cơn đau của CCTC: (1) khi co TC bị thiếu dưỡng khí nên đau, (2) khi co TC chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ TC, (3) CTC xóa mở gây đau, (4) khi TC co làm căng lớp phúc mạc bên ngồi gây đau.
- CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian co. Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn.
- Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC. Lúc TC không co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg. Lúc TC co trương lực cơ bản tăng đến 40 - 50 mmHg [16],[23].
1.2.5.2. Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung
Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp, nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:
Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra. Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời gian kéo dài của mỗi cơn co và
khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay.
Phương pháp đo bằng monitor sản khoa cho phép đánh giá cơn co về cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10].
Các chỉ số đánh giá CCTC:
Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ.
Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất. Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của TC.
Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo. Vì vậy, bất thường của CCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc chuyển dạ và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai.
Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong q trình chuyển dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co.
Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là 28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạn rặn đẻ là 47 mmHg.
Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác.
Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [16],[23].
1.2.5.3. Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường. Nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và quá mau, hoặc
trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
- CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và cường độ nhẹ. Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường, làm cuộc chuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
- CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung. Hậu quả là các CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ [5].
1.3. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 1.3.1. Khái niệm 1.3.1. Khái niệm
- Khởi phát chuyển dạ
Là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng ni sống. (WHO 2010).
Thành cơng của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ.
- Chấm dứt thai nghén
Là sự chấm dứt thai kỳ mà khơng tính đến thai sống (WHO 2010).
1.3.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học
1.3.2.1. Tách màng ối
Phương pháp lóc màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để khởi phát chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung thuận lợi. Các cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các prostaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối [10].
1.3.2.2. Bấm ối
Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây khoảng 200 năm. Bấm ối đơn thuần cho kết quả sinh đường âm đạo rất cao ở các trường hợp CTC thuận lợi. Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật đến khi CCTC có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn.
Từ năm 1971, Patterson đã thấy rằng có 15% con rạ, 22% con so khơng khởi phát chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ, vì vậy ngày nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch [47].
1.3.2.3. Làm tăng thể tích buồng ối
Các phương pháp cơ học chủ yếu dùng cho việc phá thai có tuổi thai lớn. Phương pháp Aburel: chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200 ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy hiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao [10].
Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối, kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
Phương pháp Kovac’s cải tiến ( 1.1.6.2). ngày nay phương pháp này cũng không được áp dụng nữa
1.3.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc
1.3.3.1. Oxytocin
Oxytocin được Du Vigneaud phát hiện vào năm 1953, đoạt giải Nobel hóa học 1955, oxytocin nguồn gốc tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiên được sản xuất tại thùy sau tuyến yên. Trong cơ thể, oxytoxin dễ bị phá hủy bởi enzym peptidase, thời gian tác dụng ngắn, thuốc thải trừ nhanh qua nước tiểu. oxytocin tác dụng tăng co bóp tử cung, tăng trương lực cơ, đây là thuốc được dùng phổ biến để gây chuyển dạ.
1.3.3.2. Prostaglandin
Được phát hiện từ năm 1913. Hiện nay chỉ có PG tự nhiên như PGE2 (dinoprostone), PGF2α (dinoprost) được RCOG, ACOG công nhận để gây khởi phát
chuyển dạ bằng đặt thuốc ở âm đạo, bơm trong ống cổ tử cung, đặt ngoài màng ối là hay sử dụng nhất. Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự PG gần đây, PG E2 (dinoprostone) được sử dụng để gây chuyển dạ, tuy nhiên hiệu quả của nó đang được tiếp tục nghiên cứu [31],[45].