D- Thời gian hiện diện các triệu chứng
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRI
2. Các phương và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.2. Giai đoạn 2: Giai đoạn tiêu dịch và dầy dính màng phổi
* Mục tiêu
- Sửa tƣ thế giảm đau.
- Giảm sự co thắt cơ hô hấp.
- Đạt sự gãn nở của khoang liên sườn bên tràn dịch.
- Gia tăng và cải thiện chức năng hô hấp.
- Sửa tƣ thế vẹo cột sống và đai vai.
* Chương trình điều trị
260 - Thư giãn: hướng dẫn người bệnh cách thư giãn các cơ hô hấp phụ. Các cơ hô hấp cần ở tư thế tự do thoải mái, giãn nghỉ trước khi tập thở.
- Tập thở cơ hoành ở các tƣ thế: nằm ngửa, nằm nghiêng bên tràn dịch, nằm sấp, bò, ngồi, đứng, đi.
- Tập thở ngực khu trú vùng tổn thương.
- Tập thở ngực với sự kéo dãn bằng tay, dây đai.
- Tập thở ngực với sự phối hợp bằng tay.
- Hướng dẫn người bệnh tự tập thở, khuyên bệnh nhân thường xuyên tập thở.
3. Các điều trị hỗ trợ khác
- Điều trị các nguyên nhân gây tràn dịch.
- Nếu tràn mủ màng phổi: kháng sinh, chọc rửa màng phổi hằng ngày với NaCl 90/00. Có thể bơm vào khoang màng phổi các thuốc Streptokinase hoặc Urokinase làm tiêu sợi huyết, mủ.
- Điều trị bệnh toàn thân.
- Nếu tràn dịch màng phổi do ung thƣ: Dịch tái phát nhiều liên tục nội soi gây dính khoang màng phổi, điều trị ung thƣ bằng hóa chất, không phẫu thuật khi đã di căn màng phổi.
- Phẫu thuật bóc cặn màng phổi: nếu viêm mủ màng phổi đóng cặn sau một tháng điều trị nội tích cực không kết quả.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Tùy theo nguyên nhân. Cần hướng dẫn người bệnh tập thở, tập vận động ở nhà để cải thiện chức năng hô hấp cũng nhƣ mức độ độc lập chức năng. Bệnh nhân cần đƣợc tái khám định kỳ để đánh giá lại chức năng hô hấp và thay đổi chương trình tập nếu cần thiết.
261 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT NGỰC
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật ngực là phương pháp phẫu thuật mở thành ngực để điều trị bệnh lý của phổi, màng phổi nhƣ phẫu thuật cắt thùy phổi, phẫu thuật bóc u màng phổi. Thông thường, thuật ngữ “phẫu thuật ngực” không bao gồm các phẫu thuật tim nhƣ phẫu thuật van tim và các mạch máu lớn ở trung thất.
Hai đường mổ thường được sử dụng trong phẫu thuật ngực là đường giữa xương ức và đường mổ sau bên lồng ngực. Đường mổ sau bên thường đòi hỏi phải cắt một số cơ thành ngực như cơ lưng rộng, cơ gian sườn ngoài, gian sườn trong… Sau phẫu thuật, bệnh nhân phải trải qua một khoảng thời gian trong đơn vị hồi sức tim phổi với monitor theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, ống dẫn lưu ngực, các đường truyền tĩnh mạch, sonde tiểu… Những yếu tố trên làm hạn chế đáng kể chức năng vận động và chức năng hô hấp của bệnh nhân. Bên cạnh đó tình trạng đau vết mổ, giảm thể tích hô hấp làm tăng nguy cơ mắc phải các biến chứng nhƣ viêm phổi, xẹp phổi. Một số biến chứng nguy hiểm khác nhƣ huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi cũng có thể xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu.
Việc can thiệp sớm PHCN sau mổ góp phần rất lớn giúp người bệnh phòng tránh đƣợc những biến chứng trên, đồng thời giúp họ phục hồi tốt chức năng hô hấp và vận động, sớm đạt đƣợc mức độ độc lập chức năng tối đa trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày. Bên cạnh đó, sự chuẩn bị người bệnh trước mổ tốt sẽ giúp quá trình PHCN sau mổ diễn ra thuận lợi và có hiệu quả cao.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán 1.1. Hỏi bệnh
- Lý do vào viện: đau ngực? khó thở? ho ra máu?,…
- Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tình trạng hiện tại…
- Tiền sử: tiền sử bệnh lý hô hấp, tim mạch trước đây; tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương ngực; tiền sử hút thuốc lá; tiền sử rối loạn đông chảy máu…
1.2. Khám và lƣợng giá chức năng - Trước phẫu thuật:
+ Khám đánh giá tình trạng bệnh và chức năng tổng quát các hệ cơ quan trong cơ thể trước khi phẫu thuật.
262 + Đánh giá chức năng hô hấp: đo chức năng hô hấp bằng máy hoặc có thể sử dụng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút và Thang điểm Borg.
+ Đánh giá bệnh lý tim kèm theo nếu có
+ Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng, đau và các bệnh lý kèm theo.
+ Đánh giá chức năng tâm lý của bệnh nhân trước mổ bằng Thang điểm đánh giá lo âu và trầm cảm trong bệnh viện HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).
- Sau phẫu thuật:
+ Khám đánh giá vết mổ: vị trí, kích thước vết mổ; mức độ đau vết mổ;
tình trạng chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; tiến trình liền sẹo của vết mổ…
+ Khám hệ hô hấp: tần số thở, nhịp thở, tình trạng ứ đọng chất tiết, khả năng ho hữu hiệu, tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp.
+ Theo dõi và chăm sóc ống dẫn lưu ngực.
+ Đánh giá lại chức năng hô hấp khi điều kiện cho phép.
+ Khám đánh giá lại các triệu chứng của bệnh và so sánh với trước mổ.
+ Đánh giá tình trạng đau ở các vị trí khác trong cơ thể do bất động và nằm lâu sau mổ.
+ Khám đánh giá toàn diện nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu động mạch phổi…
+ Đánh giá lại chức năng tâm lý bệnh nhân bằng Thang điểm HADS.
+ Lƣợng giá mức độ độc lập chức năng của bệnh nhân bằng thang điểm FIM (Functional Independence Measure)
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu.
- Chẩn đoán hình ảnh: X-quang tim phổi, CT-Scan ngực hoặc MRI ngực nếu cần thiết.
- Điện tâm đồ và siêu âm tim
- Các xét nghiệm và phương tiện chẩn đoán hình ảnh trên có thể được tiến hành lại sau phẫu thuật để theo dõi và đánh giá sau mổ.
2. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định bệnh lý trước khi mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng, hỏi bệnh và kết quả cận lâm sàng.
263 - Tương tự, sau mổ cũng cần phải thăm khám và theo dõi kỹ để xác định tình trạng bệnh, chức năng của người bệnh cũng như các biến chứng có thể xảy ra.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị - Can thiệp PHCN cả trước mổ và sau mổ.
- Tập vận động sớm sau mổ, ngay cả trong khi bệnh nhân đang ở trong đơn vị hồi sức sau mổ nhằm hạn chế tối đa những thương tật thứ cấp có thể xảy ra do bất động lâu trên giường.
- Ưu tiên các bài tập PHCN hô hấp vì bệnh nhân thường thở nông và ứ đọng chất tiết nhiều do hậu quả của gây mê, đau vết mổ và nằm lâu.
- Kiểm soát đau tốt.
- Tích cực hỗ trợ về tâm lý cho bệnh nhân
- Phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên trong nhóm phục hồi cũng nhƣ giữa nhóm phục hồi với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.