D- Thời gian hiện diện các triệu chứng
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRI
3. Chẩn đoán phân biệt: Phình bóc tách động mạch chủ
4. Chẩn đoán nguyên nhân: mảng xơ vữa không ổn định, huyết khối.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị, phục hồi chức năng
- Bệnh nhân (BN) đƣợc luyện tập khi không có dấu hiệu tím tái, vã mồ hôi, tụt huyết áp, không có dấu hiệu suy tim, không có rối loạn nhịp tim trầm trọng không điều chỉnh đƣợc, không có dấu hiệu đau ngực nhiều và kéo dài.
275 2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
Tuỳ theocác giai đoạn PHCN bệnh nhân NMCT
+ Giai đoạn 1: tại phòng săn sóc BN động mạch vành và khoa phục hồi chức năng.
+ Giai đoạn 2: tại trung tâm phục hồi chức năng tim mạch, tập theo nhóm.
+ Giai đoạn 3: chăm sóc lâu dài, tự tập hoặc PHCN dựa vào cộng đồng.
2.1. Giai đoạn 1
- Tiêu chuẩn tập luyện an toàn: huyết áp lúc gắng sức không cao hơn 20mmHg so với lúc nghỉ, tần số tim lúc gắng sức không cao hơn 20 nhịp so với lúc nghỉ, lúc xuất viện BN cần hoạt động thường ngày được khoảng 3-4 METs.
- Mức độ bài tập thiết kế dựa theo tiêu chuẩn MET
MET (Metabolic Equivalent of Task): Là đơn vị đƣợc sử dụng để đánh giá lƣợng Oxy cơ thể tiêu thụ trong hoạt động thể lực.
1 MET là chi phí năng lƣợng (Oxy) cho cơ thể ở trạng thái nghỉ (ví dụ:
ngồi yên lặng hoặc ngồi đọc sách). Hoạt động cần 3-6 METs đƣợc coi là hoạt động thể lực mức độ vừa. Hoạt động cần > 6 METs đƣợc coi là hoạt động thể lực nặng (mạnh)
- Các bài tập vận động:
1. Xoay tròn khớp cổ chân 2. Gấp duỗi ngón chân 3. Gấp duỗi cổ chân 4. Tập vận động cổ 5. Gồng cơ tứ đầu
6. Tập vận động khớp vai 7. Trƣợt gót
8. Tập duỗi gối 9. Gấp hông.
- Hoạt động <2METs:nghỉ ngơi tại giường, vệ sinh cá nhân, tập bài 1-4 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), tự ăn nếu ngồi dậy đƣợc.
- Hoạt động 2METs:tập bài từ 1-6 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), ngồi ghế 1 lần.
276 - Hoạt động 3 METs:tập bài 1-7 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), ngồi ghế tùy thích, đi bộ trong phòng, tắm ở ghế.
- Hoạt động 4 METs: tập bài 1-8 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), ngồi trong phòng, đi bộ ra ngoài phòng > 100 mét, tắm ở ghế.
- Hoạt động 5 METs: tập bài 1-9 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), đi bộ ra ngoài phòng từ 250-300 mét, tắm ở phòng tắm.
- Hoạt động >5 METs: tập bài 1-9 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), đi bộ lên một tầng lầu với người cùng nhóm, tắm ở phòng tắm.
- Ra khỏi gường bệnh: ngày thứ 4/6-7/10 với các bài tập trong tư thế đứng và ngồi; đi bộ trong khoa; leo cầu thang trước khi xuất viện thường giữa tuần thứ 2.
- Trắc nghiệm gắng sức trước ra viện: đạp xe đạp lực kế trong 6 phút, <5 METs với tần số tim thấp hơn mức an toàn. Lợi ích của trắc nghiệm là xem xét sự đáp ứng với gắng sức, có chỉ định bài tập phù hợp, phát hiện nhu cầu về thuốc hay can thiệp ngoại khoa.
2.2. Giai đoạn 2: Bắt đầu từ 1-2 tuần sau xuất viện, kéo dài từ 1-4 tháng, tập theo nhóm, tối thiểu 3 lần/ một tuần.
- Hướng dẫn tập luyện: chỉ địnhtheo từng BN, khởi đầu đi bộ trên mặt phẳng, cường độ 50-70% gắng sức tối đa, nên duy trì khoảng 4 METs, nhịp tim không vƣợt quá 20 nhịp so với lúc nghỉ) hoặc ở mức 11–12 theo chỉ số gắng sức đƣợc cảm nhận (Thang điểm Borg). Khoảng cách 3–5 km một ngày sau 4 – 6 tuần.
- Tập theo nhóm:
+ Khởi động 10-15 phút: bài tập kéo dãn, các bài tập vận động chung.
+ Vƣợt tải 20 phút: tập sức mạnh với lực kháng cao (trên 75% trọng lượng lớn nhất với 10 lần nhắc lại), lập lại từ 1-8 lần; tập sức bền với cường độ thấp, lực kháng thấp (40-50%), lập lại nhiều từ 12-25 lần.
+ Làm nguội 10 phút: tập giảm cường độ và sức căng.
2.3. Giai đoạn 3
- Cấu trúc lớp học: 3 lần/tuần trong 8 tuần; 2 lần/tuần trong 6 tuần; 4 lần /tuần trong 3 tuần.
- Đo huyết áp, nhịp tim trước và sau khi tập, xác định những BN có nguy cơ thấp, cao.
- Bài tập kéo dãn khởi động 15 phút (giữ lại ít nhất 8-10 giây) và kéo dãn lúc làm nguội (giữ lại 10-15 giây). Tập theo chu trình bao gồm đi bộ, chạy bộ,
277 máy đi bộ trên thảm lăn (treadmill walking), xe đạp có đồng hồ và máy tập chèo.
Cường độ tập từ 50-70% gắng sức tối đa. Theo dõi điện tâm đồ liên tục theo từng nguy cơ.
3. Các điều trị hỗ trợ khác
3.1. Điều trị thuốc: Oxy, giảm đau bằng Morphin sulphate, thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu (Aspirine), thuốc chẹn Beta, thuốc giãn động mạch vành (Nitroglycerine), thuốc tiêu sợi huyết (rPtA).
3.2. Can thiệp động mạch vành qua da: khi có chỉ định.
3.3. Tƣ vấn: tình dục sau NMCT, điều chỉnh một số các yếu tố nguy cơ (bỏ thuốc lá, bia rƣợu, vận động thể lực, giảm béo phì...)
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM hàng tháng để điều chỉnh thuốc và chế độ tập luyện.
278 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT TIM
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật tim là một dạng phẫu thuật ngực chuyên biệt, đƣợc áp dụng đối với những bệnh nhân có bệnh lý về tim nhƣ phẫu thuật sửa hoặc thay van tim, phẫu thuật bắt cầu nối động mạch vành, phẫu thuật tim bẩm sinh,…
So với phẫu thuật ngực do bệnh lý phổi, phẫu thuật tim phức tạp hơn nhiều do phải sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, sau khi rời phòng phẫu thuật, bệnh nhân đƣợc chuyển đến điều trị tại đơn vị hồi sức tim và phải sử dụng máy thở cùng với nhiều thiết bị gắn trên người trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Đối với bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành, ngoài vết mổ ở ngực còn có một vết thương ở cẳng chân do việc lấy một đoạn tĩnh mạch ở đó để làm cầu nối. Tất cả những yếu tố kể trên làm hạn chế đáng kể khả năng vận động cũng nhƣ chức năng hô hấp, đồng thời tăng nguy cơ bị các biến chứng liên quan đến bất động nhƣ huyết khối tĩnh mạch sâu, viêm phổi ứ đọng, đau xương khớp, …
Việc áp dụng chương trình PHCN trước và sau phẫu thuật tim đóng vai trò rất quan trọng trong việc đẩy nhanh quá trình phục hồi sau mổ, hạn chế đƣợc các biến chứng có thể xảy ra và sớm đạt đƣợc mức độ độc lập chức năng tối đa.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán 1.1. Hỏi bệnh
+ Lý do vào viện: đau ngực? khó thở? giảm hoạt động thể lực?
+ Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tình trạng hiện tại,…
+ Tiền sử: thấp tim, đau thắt ngực, tăng huyết áp, phẫu thuật tim trước đó, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử rối loạn đông chảy máu,…
1.2. Khám và lƣợng giá chức năng - Trước phẫu thuật:
+ Khám các dấu hiệu chức năng và thực thể của bệnh tim, đánh giá hình thái và chức năng của tim, xác định mức độ nặng dựa vào lâm sàng, siêu âm tim và ECG.
+ Đánh giá khả năng dung nạp vận động của bệnh nhân bằng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút và Thang điểm Borg.
279 + Khám tổng trạng và các bệnh lý kèm theo.
+ Đánh giá chức năng tâm lý của bệnh nhân trước mổ bằng Thang điểm đánh giá lo âu và trầm cảm trong bệnh viện HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).
- Sau phẫu thuật:
+ Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi đang mang máy thở: tri giác, các dấu hiệu sinh tồn, các chỉ số của máy thở,…
+ Theo dõi và chăm sóc ống dẫn lưu ngực.
+ Khám đánh giá vết mổ: vị trí, kích thước vết mổ; mức độ đau vết mổ;
tình trạng chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; tiến trình liền sẹo của vết mổ;…
+ Khám hệ hô hấp sau khi tháo máy thở: tần số thở, nhịp thở, tình trạng ứ đọng chất tiết, khả năng ho hữu hiệu, tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp.
+ Đánh giá lại chức năng hô hấp khi điều kiện cho phép.
+ Khám đánh giá lại các triệu chứng của bệnh tim và so sánh với trước mổ.
+ Đánh giá tình trạng đau ở các vị trí khác trong cơ thể do bất động và nằm lâu sau mổ.
+ Khám đánh giá toàn diện nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu động mạch phổi,…
+ Đánh giá lại chức năng tâm lý bệnh nhân bằng Thang điểm HADS.
+ Lƣợng giá mức độ độc lập chức năng của bệnh nhân bằng thang điểm FIM (Functional Independence Measure)
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu.
- Điện tâm đồ và siêu âm tim
- Chẩn đoán hình ảnh: Chụp mạch vành, XQuang tim phổi, CT-Scan ngực hoặc MRI ngực nếu cần thiết.