1. Rối loạn triệu chứng và chức năng
1.3. Rối loạn nhận thúc
Khả năng về trí tuệ thường được đánh giá cao do có ảnh hưởng nhiều mặt tới đời sống con người và xã hội. Từ năm 1905, ở Pháp, Binet đã quan tâm đến phân loại trẻ em theo mức độ phát triển trí tuệ và đây cũng là thời điểm ra đời khoa học đo lường tâm lí với trắc nghiệm trí tuệ đầu tiên Binet - Simon. Thời kì ấy những rối loạn về khả năng trí tuệ và toàn bộ các bệnh về tâm trí gần như được tách bạch hẳn với nhau và tương ứng với nó là sự chia cắt giữa chăm sóc và giáo dục.
Năm 1964, Mannoni đã làm thay đổi quan niệm chia cắt những bệnh về nhận thức với tất cả các bệnh tâm trí của trẻ và chỉ ra rằng trị liệu về tâm lí có thể thay đổi khả năng trí tuệ. Những nghiên cứu
lâm sàng về sau đã chỉ ra phần lớn những rối loạn về trí tuệ có gắn với nhiễu tâm, loạn tâm và những trạng thái ranh giới bệnh, vì thế đã làm thay đổi cách phân loại những rối loạn này.
Có một thời gian những quan niệm cực đoan không thừa nhận cách đánh cá đo lường xác định mức độ trí tuệ bằng trắc nghiệm, thông qua chỉ số trí tuệ [QI/QI). Những người theo quan niệm này cho rằng kĩ thuật lâm sàng mới cho kết quả chính xác. Tuy nhiên, thực tế là những quan niệm tuyệt đối hóa một cách thức nghiên cứu nào đó trong tâm bệnh trẻ em không còn phù hợp. Thay vào đó xu hướng kết hợp nhiều cách tiếp cận, nhiều cách đánh giá đã cho hiệu trả rõ rệt.
Việc phân chia giữa nhận thức và tình cảm chỉ là tương đối. Những rối loạn trong lĩnh vực nhận thức thường tác động đến lĩnh vực tình cảm và ngược lại. Tuy vậy, cũng cần làm rõ sự khác biệt giữa hai lĩnh vực này vì một số trẻ biểu hiện sự khiếm khuyết về trí tuệ khá nổi bật.
a. Những hình thức rối loạn nhận thức nhận và biểu hiện của nó
- Phân loại rối loạn nhận thức
Mặc dù có những chỉ trích đối với những bài tập đo lường tâm lí, đánh giá về những khiếm khuyết của khả năng nhận thức, song mọi người thường sử dụng khái niệm chỉ số khôn (QI/IQ).
Có nhiều quan điểm về phân loại mức độ chậm trí tuệ. Cách phân loại theo CIM-10 và DSM-IV theo hai tiêu chí:
- Mức độ hoạt động trí tuệ giảm sút rõ rệt. - Có tổn hại về khả năng thích ứng.
Có bốn loại sau:
- Chậm trí tuệ nhẹ: QI trong khoảng 50 - 69
- Chậm trí tuệ trung bình (chậm vừa): QI trong khoảng 35 - 49 - Chậm trí tuệ nặng: Ql trong khoảng 20 - 34
- Chậm trí tuệ trầm trọng: QI < 19
Phân loại truyền thống ở Pháp phân biệt giữa chậm trầm trọng (QI dưới 30) và toàn bộ những chậm khác là: chậm nhẹ (QI từ 70 đến 80), chậm trung bình (Ql từ 50 đến 70) và chậm nặng (QI từ 30 đến 50).
Nhiều nghiên cứu về lâm sàng và thống kê chỉ ra rằng: tình trạng chậm trí tuệ nặng thường có nguồn gốc cơ thể, có khi còn trầm trọng hơn do đa tật. Ở đây không nói đến loại trẻ này mà sẽ đề cập đến ở chương sau.
Tỉ lệ những trẻ có chậm phát triển trí tuệ theo nhiều nghiên cứu là từ 1 đến 2% đối với trẻ chậm nặng và gấp 3 lần tỉ lệ này với trẻ chậm nhẹ.
Theo các nghiên cứu mới đây, không thể phủ nhận được mối tương quan giữa môi trường sống, nhất là tình trạng kinh tế-xã hội của gia đình, với sự xuất hiện trẻ chậm phát triển trí tuệ. Những yếu tố khác như cha mẹ nghiện rượu, gia đình chia li, bạo lực... làm tăng thêm nguy cơ xuất hiện chậm trí tuệ ở trẻ.
Mô tả
Rối loạn biểu hiện ở trường bởi tình trạng chậm tiến hoặc là thất bại ngay trong bước đầu học tập. Những yếu tố thường gặp nhất là rối loạn chú ý, mức lời nói kém và khó xác định các điểm mốc không gian. Giáo viên có thể quan sát thấy trẻ khó khăn khi chuyển từ lĩnh vực học này sang lĩnh vực khác và có kiểu hoạt động cố định, lặp lại.
Ngoài trường học, trẻ chậm chạp và vụng về, khá phụ thuộc vào cha mẹ, không được các bạn đánh giá cao trong các trò chơi.
Tính cách của trẻ có thể là: cẩn thận thái quá, cáu kỉnh, chống đối, không ổn định. Những rối loạn này có thể được cho là do trẻ chán nản, buồn rầu và nổi nóng... khi gặp những thất bại liên tiếp. Những biểu hiện này của trẻ chậm trí tuệ cho thấy tình trạng chậm về trí tuệ thường kèm theo những rối loạn về tình cảm, hành vi ứng xử.
Những đánh giá về đo lường tâm lí, ví dụ với các test trí tuệ như là WISC, cho nhiều dạng kết quả. Thường gặp nhất là những trẻ có kết quả thấp nhiều hơn đáng kể ở mức lời. Mức độ không thuần nhất trong tất cả các bài tập đo cho phép phân biệt những trẻ chậm thuần nhất và chậm không thuần nhất.
Những trẻ có trí tuệ chậm thuần nhất thể hiện những chậm đồng bộ: thiếu tính mềm dẻo và có những hành vi định hình, thiếu tò mò, tư duy cụ thể không có sắc thái và không có tưởng tượng, rất vụng về trong vận động. Ngôn ngữ trục trặc, hỏng về từ vựng và cú pháp; ở lớp, khả năng biểu tượng hóa bị giảm sút.
Chậm không thuần nhất do những tổn thương đưa đến những rối loạn bộ phận. Có thể kể đến những tổn thương như loạn dùng động tác, động tác vụng về (dyspraxie), tổn thương về vận động, về hình ảnh thân thể, về nhận biết không gian hoặc là rối loạn ngôn ngữ với các hình thức tổn thương khác nhau.
Nếu trẻ có trí tuệ thiếu thuần nhất nặng có thể gặp thất bại nghiêm trọng trong học tập, tuy vậy kết quả làm các trắc nghiệm không chuyên biệt bình thường hoặc thậm chí trên trung bình. Với những trẻ loại này cần dùng trắc nghiệm chuyên biệt để xác định khu vực và mức độ chậm trễ.
b. Nguyên nhân của các rối loạn nhận thức
Lịch sử phát triển tâm bệnh học trẻ em cho thấy có hai xu hướng chính về nguyên nhân của rối loạn trí tuệ ở trẻ: những người cho rằng yếu tố di truyền có ảnh hưởng quyết định đến các khả năng trí tuệ và những người cho các yếu tố môi trường, nhất là chất lượng của những quan hệ ban đầu ở gia
đình, là những yếu tố quyết định. Ngoài ra là các nghiên cứu về cả hai yếu tố này. Tuy nhiên, cơ chế phối hợp của hai yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ của trẻ cho đến nay còn những điều chưa được rõ.
Có thể nói đến hai nhóm nguyên nhân chính sau đây của rối loạn nhận thức: - Những nguyên nhân về cơ thể
Về mặt thống kê, người ta nhận thấy có mối tương quan giữa mức độ trầm trọng của chậm phát triển trí tuệ với nguyên nhân về cấu tạo và chức năng của các cơ quan trong cơ thể, mặc dù có thể vẫn có trường hợp đứa trẻ chậm trí tuệ mà không tìm ra một nguyên nhân thực thể rõ rệt nào.
- Những nguyên nhân về tâm lí - xã hội
Nếu như những yếu tố về cơ thể hay được nêu ra trong những trường hợp khiếm khuyết trí tuệ nặng thì những nguyên nhân tâm lí xã hội lại được đề cập nhiều ở những chậm trí tuệ nhẹ và ở ranh giới chậm. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học và thống kê thống nhất thừa nhận rằng những chậm nhẹ hay gặp hơn trong những điều kiện kinh tế - xã hội thấp kém, trong những điều kiện các yếu tố kích thích phát triển về văn hóa của môi trường gia đình tồi. Garronne và các cộng sự nhận thấy rằng, có tương quan thuận giữa những chậm nhẹ, không có yếu tố cơ thể, với những điều kiện văn hóa xã hội không thuận lợi. Tương quan này mạnh đến mức mà các tác giả nhận thấy ở phần lớn các điều tra về những trường hợp chậm nhẹ không có trường hợp nào thuộc điều kiện văn hóa xã hội thuận lợi. Tất cả những đứa trẻ chậm nhẹ đều xuất phát từ những gia đình có điều kiện xã hội thấp, mặc dù kinh tế không phải quá nghèo khổ. Từ đó họ có kết luận là tỉ lệ mắc ở những gia đình nghèo về văn hóa, hạn chế về quan hệ qua lại giữa các thành viên, có cha mẹ không quan tâm, thờ ơ và thụ động với những thất bại của trẻ là nhiều hơn. Trái lại, những đứa trẻ chậm có rối loạn thần kinh kết hợp thuộc về tất cả các tầng lớp xã hội.
Ngoài những yếu tố kinh tế - xã hội, bầu không khí tâm lí - tình cảm cũng có vai trò quan trọng. Từ Spitz với những quan sát của ông về trẻ cô đơn do nằm viện đã cho thấy sự cô đơn, thiếu hụt về tình cảm đã dẫn đến hậu quả là trẻ bị rối loạn. Những thiếu hụt tình cảm, trầm cảm thường đi kèm với tình trạng sụt giảm hiệu lực về trí tuệ. Chúng kết hợp lại với nhau tạo thành một rối loạn tổng thể.
c. Chữa trị
Việc chữa trị cho trẻ em rối loạn nhận thức, chậm phát triển trí tuệ cần phải kết hợp giữa gia đình, nhà trường và xã hội.
Nhìn chung việc chữa trị có thể theo ba hướng chính sau: - Tâm lí trị liệu cho trẻ và gia đình.
- Các biện pháp sư phạm do giáo viên và cha mẹ sử dụng. - Chữa trị tại các cơ sở chuyên biệt.
Những cách chữa khác nhau được lựa chọn sử dụng tùy theo từng trường hợp và phải dựa vào những thông tin thu được sau khi đánh giá về các mặt sau:
- Tình trạng tâm bệnh lí của trẻ và nhưng đặc điểm của gia đình.
- Tình trạng kinh tế - xã hội của gia đình và các khả năng chữa trị tại địa phương trẻ sống. - Mức độ của khiếm khuyết trí tuệ của trẻ.
Trước khi quyết định chữa trị cần phải đánh giá chính xác tình trạng của trẻ. Đánh giá để chuẩn bị cho chữa trị và xác định những biện pháp dành cho cha mẹ và cho trẻ. Đánh giá nhiều mặt cung cấp nguồn thông tin quan trọng đối với việc chữa trị. Ngoài ra, với cha mẹ của trẻ, nó là biểu hiện cụ thể của sự quan tâm thực sự tới trẻ.
Những trò chuyện bước đầu với cha mẹ và với trẻ cho biết về tiền sử bệnh, tác động của những khó khăn của trẻ tới cuộc sống của nó ở gia đình. Gia đình có thể có vai trò quan trọng đối với việc chữa trị. Ở bên cạnh cha mẹ, được nâng đỡ và hướng dẫn, đứa trẻ có thể được giúp đỡ thông qua can thiệp trực tiếp của cha mẹ hoặc chỉ cần cha mẹ có mặt trong các buổi chữa trị.
Ngoài ra, có thể sử dụng các công cụ đánh giá như:
+ Đo lường về tâm lí: test WISC, bài tập của Piaget, test phóng chiếu. + Tổng kê về tâm vận động.
+ Tổng kê về phát âm...
Một số kết quả thu được trên trẻ cho thấy có thể cần phải đánh giá thêm về thần kinh (loạn dùng động tác, loạn ngôn ngữ, không ổn định) hoặc là về giác quan (thính giác, thị giác).
Các biện pháp sư phạm
Trong một số trường hợp, chữa trị dùng các biện pháp sư phạm là cách chữa trị duy nhất đối với trẻ có chậm thuần nhất hoặc xác định. Những biện pháp này thường được sử dụng ngay trong giai đoạn chữa trị đầu tiên. Biện pháp sư phạm được thực hiện nhờ nhà chuyên môn, giáo viên và cả cha mẹ của trẻ.
Đối với cha mẹ, biết rằng con mình chậm phát triển trí tuệ thường làm cha mẹ tổn thương và có thể có những phản ứng không mong đợi. Ngay khi quyết định thông báo với cha mẹ rằng con họ có vấn đề về trí tuệ, nhà chuyên môn đã cần rất thận trọng, nâng đỡ cha mẹ bằng thái độ, cách nói phù hợp. Làm sao cho cha mẹ phối hợp với nhà chuyên môn và giáo viên để thực hiện các biện pháp sư phạm chữa trị đồng thời cho trẻ sẽ rất có ích cho các em.
Đời sống xã hội của đứa trẻ là ở trường và nguyên tắc cần làm theo là tìm cách cho trẻ có mặt thường xuyên ở những lớp học bình thường có trẻ cùng tuổi nhưng dành cho trẻ sự giúp đỡ riêng trong các giờ học. Phương pháp, biện pháp sư phạm phải phù hợp, nhiệm vụ giao cho trẻ phải làm sao để trẻ
có thể giải quyết được.
Cùng với việc đưa trẻ vào các lớp học bình thường, vẫn cần kết hợp với một nhà chữa trị chuyên môn. Nhà chữa trị này phải có hiểu biết về trẻ và dựa trên hiểu biết đó xây dựng một kế hoạch chữa trị về sư phạm có tính đến việc hợp nhất các quá trình nhận thức và tình cảm theo thời gian diễn tiến các buổi chữa trị. Hình thức này rất hiệu quả, đòi hỏi kết hợp tốt giữa nhà chuyên môn, giáo viên và cha mẹ trong chữa trị cho trẻ.
Với những trường hợp chậm không thuần nhất, khi một lĩnh vực riêng biệt bị khiếm khuyết, trẻ phát triển trí tuệ không hài hòa, có thể dùng cách giáo dục lại cá nhân (tâm vận động, chỉnh âm, các biện pháp về tâm lí sư phạm). Ngày nay, có những lớp học giúp trẻ phát triển, thích ứng, những hình thức giáo dục đặc biệt, những trường học dành riêng cho trẻ chậm trung bình và nhẹ.
- Trị liệu tâm lí
Chỉ định trị liệu về tâm lí phụ thuộc vào vị trí vai trò của triệu chứng khiếm khuyết trong tổ chức tâm bệnh lí. Có những khiếm khuyết xuất hiện như là triệu chứng của đau khổ tâm lí tình cảm, ví dụ như lo hãi hoặc những hành vi tâm bệnh lí khác kết hợp, thì có thể dùng trị liệu về tâm lí.
Về phía gia đình, trị liệu tâm lí cho gia đình hoặc cho mẹ và bé không nên bỏ qua nhưng nên dưới hình thức những chỉ dẫn. Đứa trẻ chậm phát triển thường gây ra những khó chịu trong quan hệ với những người thân. Gia đình có thể có chiều hướng ruồng bỏ hoặc quá bảo vệ trẻ. Với cha mẹ, đứa trẻ chậm tiến cũng làm cho họ có thái độ khác nhau: ví dụ như người cha có thể phản ứng theo cách cam chịu hoặc dửng dưng trong khi người mẹ lại gắn bó quá mức với con. Làm cho ý thức dần dần về mối quan hệ chặt chẽ giữa thái độ của cha mẹ với tình trạng của con, làm cho họ không có mặc cảm tội lỗi, không hung tính có thể giúp cho cả cha mẹ và trẻ. Nếu hoàn cảnh kinh tế - xã hội của gia đình không tốt thì cần có những giúp đỡ cụ thể hơn.
Chữa trị tại các cơ sở chuyên biệt
Các cơ sở chữa trị chuyên biệt có thuận lợi là có thể thực hiện đồng thời những tác động tâm lí trị liệu và biện pháp sư phạm. Có những cơ sở chữa trị nội trú cho trẻ. Tuy nhiên, thường những trẻ ở đây là những trẻ bệnh nặng và có điều kiện gia đình không thuận lợi.
d. Trẻ thần đồng
Từ năm 1925, Terman và cộng sự đã bắt đầu nghiên cứu về trẻ này và gần đây nghiên cứu được mở rộng hơn.
Người ta thừa nhận là có những trẻ có tài năng đặc biệt nhưng tiêu chí để nhận biết còn chưa thống nhất. Thông thường là căn cứ vào chỉ số khôn (QI/IQ) cao mà trẻ đạt được. Sisk cho rằng trẻ có QI trên 120 - 130 là trẻ thần đồng, người khác cho là ít nhất phải đạt từ 135 - 140. Chauvin lại cho rằng nếu như trẻ có khả năng học tốt một cách tự nhiên, không do tác động của gia đình ngay từ khi 4 - 5 tuổi,
là một bằng chứng của tài năng đặc biệt. Tuy vậy, tiêu chí đánh giá trẻ này không phải chỉ duy nhất về trí tuệ mà còn cả về những mặt khác của nhân cách. Ở Mỹ, người ta đưa ra các yếu tố đánh giá sau:
1. Khả năng trí tuệ nói chung.