1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
1.2.4. Ảnh hưởng và các biện pháp can thiệp đối với của hội chứng chuyển hóa
HCCH hay gặp ở những bệnh nhân có có bệnh lý tim mạch và các bệnh rối loạn chuyển hóa đặc biệt:
1.2.4.1. Bệnh đái tháo đường týp 2
Tỷ lệ người bệnh mắc HCCH cao gấp 5 lần bệnh ĐTĐ týp 2.
Bệnh ĐTĐ týp 2 được coi là hậu quả hay biến chứng của HCCH. Ở những người bị RLDNG hoặc TGMLĐ, thì sự hiện diện của HCCH làm tăng gấp 2 lần nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ týp2. Có khả năng TĐTĐ và HCCH biểu thị các rối loạn tương tự, bao gồm các dấu hiệu sinh học khác nhau. Sự hiện diện của HCCH hóa liên quan đến một tỷ lệ cao hơn của bệnh tim mạch so với những bằng chứng được tìm thấy ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay rối loạn khác mà không có HCCH [Goldberg R.B., Mather K. (2012), "Targeting the Consequences of the Metabolic Syndrome in the Diabetes Prevention Program", Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 32(9), pp. 2077–2090.]. Sự đề kháng insulin được coi là một yếu tố nguy cơ phát triển HCCH [Renaldi O., Pramono B., Sinorita H., et al. (2009), "Hypoadiponectinemia: a risk factor for metabolic syndrome", A cta Med Indones, 41 (1), pp. 20–4.]. Một số nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh vai trò của adiponectin được tiết ra từ mô mỡ có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của HCCH, ĐTĐ týp 2 và xơ vữa mạch máu [Castro L.C., Fu Y., Chung B.H., et al (2007), "Adiponectin and the metabolic syndrome:
mechanisms mediating risk for metabolic and cardiovascular disease", Current Opinion in Lipidology, 18 (3), pp. 263 - 70.]. HCCH là yếu tố dự báo mô
hình bệnh ĐTĐ týp 2 hoặc bệnh tim mạch [Stern M.P., Williams K., et al.
(2004), “Does the metabolic syndrome improve identification of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease?”, Diabetes Care, (27), pp.
2676–81.].
1.2.4.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng kháng insulin – HCCH – bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu Botnia tiến hành trên 4.483 người, lứa tuổi 35-70 (sống ở Phần Lan và Thụy Sỹ), được xác định là có HCCH theo tiêu chuẩn của WHO, cho thấy tỷ lệ HCCH ở nũ có glucose máu bình thường là 10%, nam 15%, ở những đối tượng có RLDNG, rối loạn glucose máu lúc đói nữ 42%, nam 64%, ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở nữ 78%
nam 84%, nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch tăng cao ở nhóm có HCCH [Isomaa B., Alegren P., Tuomi T., et al. (2001),
“Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome”. Diabetes Care, (24), pp. 683-9.].
Nghiên cứu Kuopio Ischmic Heart Disease Risk Factor Study tiến hành ở 1209 nam giới Phần Lan không mắc bệnh ĐTĐ hoặc bệnh tim mạch tại thời điểm nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình: 11,6 năm. Kết quả cho thấy: tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và tất cả các nguyên nhân tăng cao ở nam giới mắc HCCH, ngay cả những người không có bệnh tim mạch và ĐTĐ [Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A., et al. (2002), “The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men”, Jama, 288(21), pp. 2709-2716.]. Trong HCCH, đặc biệt là ở người ĐTĐ týp 2 kèm bệnh lý tim mạch, tình trạng tăng insulin máu và kháng insulin luôn có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học bệnh tim mạch. Nghiên cứu tiến cứu Pari ở 6903 nam giới lứa tuổi
từ 43-53 cho thấy tình trạng tăng insulin máu lúc đói có tiên lượng liên quan rất chặt chẽ với nguyên nhân tử vong do bệnh mạch vành. Cũng trong nghiên cứu này, người ta còn thấy tăng insulin máu lúc đói còn là một yếu tố nguy cơ độc lập với các nguyên nhân tử vong khác [Fontbonne A.M., Eschwège E.M. (1991), “Insulin and cardiovascular disease:
Paris prospective study”, Diabetes care, 14(6), 461-469.].
Ước tính tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân có bệnh mạch vành là 50%, với tỷ lệ 37% ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành sớm (45 tuổi), đặc biệt là ở phụ nữ. Sự thay đổi lối sống (ví dụ: Dinh dưỡng, hoạt động thể chất, giảm trọng lượng và một số trường hợp sử dụng thuốc) giúp cải thiện chức năng tim ở những bệnh nhân mắc HCCH.
Tác giả nhấn mạnh sự can thiệp vào bất kỳ yếu tố nguy cơ nào của HCCH cũng đều mang lại lợi ích cho bệnh nhân.
1.2.4.3. Bệnh tăng huyết áp
Tăng huyết áp là khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg hoặc đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp [Bộ Y Tế (2013), “Hướng dẫm chẩn đoán và điều trị bệnh tăng huyết áp”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 224 – 230.] . Hội nghị chuyên đề về THA lần thứ XIV (5/ 1992) tại Madrid đã xác định cơ chế làm THA của kháng insulin gồm: insulin làm tăng tái hấp thu Na+ và nước ở ống thận, insulin làm tăng cathecholamin (tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm), insulin làm thay đổi vận chuyển ion qua màng, có thể gây rối loạn tiết oxide nitric bởi tế bào nội mạch máu. Huyết áp theo tiêu chuẩn 130 /85 mmHg trong định nghĩa HCCH của NCEP ATP III là thuộc “Tiền THA” của JNC VII 2003.
Tuy nhiên, chúng ta biết rằng tiền THA thường có nguy cơ tiến triển thành THA. Những người có huyết áp từ 130/80 đến 139 /89mmHg có
nguy cơ tiến triển THA gấp hai lần người huyết áp thấp hơn. Mối liên quan giữa huyết áp và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Đối với người 40 - 70 tuổi khi gia tăng 20mmHg HATT hay 10mmHg HATTr làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch (trong giới hạn HA từ 115 /75 đến 185 /115 mmHg).
1.2.4.4. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipodystrophic nói chung có liên quan với HCCH. Cả hai loại rối loạn lipid di truyền (ví dụ: Rối loạn lipid bẩm sinh Berardinelli-Seip, Rối loạn lipid Dunnigan) và mắc phải (ví dụ: Rối loạn lipid liên quan đến HIV trong bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao) hình thức rối loạn lipid có thể làm gia tăng sự nghiêm trọng của đề kháng insulin và rất nhiều thành phần khác của HCCH.
RLLP gắn liền với bệnh lý tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành. Điều hòa các RLLP máu có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên lượng bệnh tim mạch ở người có HCCH và ĐTĐ [Tạ Văn Bình (2007),
“Những vấn đề cơ bản về rối loạn chuyển hóa lipid trong bệnh đái tháo đường”, Những nguyên lý nền tảng bệnh Đái tháo đường bệnh tăng glucose máu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 108-168.]. Gần đây các phân tích đều gợi ý tăng triglycerit máu là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập. Tăng triglycerit máu thường được thấy trong HCCH và có nhiều bệnh căn tiềm tàng gây tăng triglycerit máu như béo phì, ĐTĐ, suy thận, RLLP máu do di truyền và sử dụng estrogen, corticoid hoặc các thuốc chẹn beta đường uống [Nguyễn Khoa Diệu Vân (2016), “Chẩn đoán, tiêu chuẩn chăm sóc và điều trị tăng lipid máu”, Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 424 – 445.]. Nồng độ HDL-C thấp là một trong những tiêu chí của HCCH và cũng là một yếu tố nguy
cơ mắc bệnh mạch vành độc lập, yếu tố này được xác định như một yếu tố nguy cơ cholesterol không phải LDL-C và nó như một thành phần của thang điểm Framingham. Các bệnh căn gây HDL-C thấp chủ yếu là ít vận động, béo phì, kháng insulin, ĐTĐ, tăng triglycerit, hút thuốc lá, chế độ ăn chứa nhiều carbohydrat cao (>
60% lượng calo) và dung một số thuốc như chẹn beta giao cảm, các steroid đồng hóa, progestin. Do can thiệp điều trị các đối tượng có HDL-C thấp kém hiệu quả nên ATPIII xác định LDL-C là mục tiêu điều trị cấp 1 đối với những bệnh nhân có nồng độ LDL-C thấp.
Nồng độ HDL-C thấp thường xẩy ra trong bệnh cảnh của tăng triglycerit và HCCH. Xử trí tình trạng này giúp cải thiện nồng độ HDL-C. Tập aerobic, làm giảm cân, bỏ thuốc lá, điều trị thay thế estrogen trong giai đoạn mãn kinh … giúp cải thiện tình trạng HDL- C thấp từ đó làm giảm tỷ lệ mắc HCCH [Nguyễn Khoa Diệu Vân (2016),
“Chẩn đoán, tiêu chuẩn chăm sóc và điều trị tăng lipid máu”, Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 424 – 445.].
1.2.4.5. Bệnh tâm thần phân liệt và các bệnh tâm thần khác Năm 2009, John A.P., Koloth R. và cộng sự (2009) nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở những người Úc mắc bệnh tâm thần. Nghiên cứu 219 bệnh nhân tuổi 18 đến 65 tuổi với chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc hoặc lưỡng cực trong đó 203 bệnh nhân được thu nhận đầy đủ thông tin cho nghiên cứu. Kết quả cho thấy 54% mắc HCCH, ở nhóm rối loạn cảm xúc hoặc rối loạn lưỡng cực là 67%, tâm thần phân liệt là 51%. Có thể nguyên nhân là do lối sống ít vận động thói quen ăn uống hay tác dụng phụ do thuốc chống loạn thần. Bên cạnh đó nhận thấy 32% và 51% các cá nhân tâm thần phân liệt đáp ứng các tiêu chí cho HCCH; tỷ lệ cao hơn ở phụ nữ so
với nam giới [John A.P., Koloth R., Dragovic M., et al. (2009), “Prevalence of metabolic syndrome among Australians with severe mental illness”, Med J Aust, 1 90(4), pp. 176-179.].
1.2.4.6. Điều trị hội chứng chuyển hoá
Có nhiều biện pháp khác nhau để ngăn chặn sự phát triển của HCCH, bao gồm tăng hoạt động thể chất (chẳng hạn như đi bộ 30 phút mỗi ngày), chế độ ăn giảm calo [Lakka T.A., Laaksonen D.E., (2007),
"Physical activity in prevention and treatment of the metabolic syndrome", Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 32 (1), pp. 76 – 88.]. Nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị tốt của thay đổi lối sống ở những bệnh nhân có HCCH [Feldeisen S.E, Tucker K.L. (2007), "Nutritional strategies in the prevention and treatment of metabolic syndrome", Appl Physiol Nutr Metab, 32 ( 1), pp. 46–60.]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại cho biết các biện pháp này chỉ mang lại lợi ích cho một số ít bệnh nhân có HCCH chủ yếu là những trường hợp do chưa phù hợp về lối sống và chế độ ăn.
Năm 2007, Elwood P.C. và cộng sự (2007) nghiên cứu 2375 đối tượng có độ tuổi từ 45-59 tuổi không mắc bệnh ĐTĐ được theo dõi trong 20 năm và thấy 15 % mắc HCCH và tỷ lệ bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, tử vong do tim mạch, mắc bệnh ĐTĐ tăng lên rõ rệt ở nhóm đối tượng này [Elwood P.C., Pickering J.E., Fehily A.M. (2007), “Milk and dairy consumption, diabetes and the metabolicsyndrome: the Caerphilly prospective study”, Epidemiol Community Health, (61), pp. 695 – 698.]. Một số nghiên cứu cho thấy việc đầu tiên là phải thay đổi lối sống (ví dụ, hướng dẫn chế độ ăn uống và hoạt động thể chất). Tuy nhiên, nếu trong 3-6 tháng nỗ lực mà các yếu tố nguy cơ không được khắc phục đầy đủ thì việc điều trị bằng thuốc được đưa ra. Nói chung, viêc can thiệp HCCH sẽ được cá thể hóa trên từng cá nhân. Thuốc lợi tiểu và
ức chế men chuyển có thể được sử dụng để điều trị THA. Thuốc điều trị lipid máu có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ cholesterol LDL và chất béo trung tính, nếu nồng độ tăng hoặc HDL cholesteron thấp. Sử dụng các thuốc làm giảm đề kháng insulin, như metformin và thiazolidinedione đang gây tranh cãi; điều trị này không được chấp thuận của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ.
Thuốc giảm cân có thể được sử dụng. Béo phì được công nhận là thủ phạm đằng sau của rất nhiều các bệnh khác, giảm cân và thay đổi lối sống trong chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, nhu cầu các loại thuốc khác có thể làm giảm tỷ lệ béo phì dẫn đến giảm các bệnh lý khác liên quan.
Năm 2003, một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho một nhóm đối tượng bao gồm người da đen và da trắng được xác định là ít vận động và không mắc bệnh mạn tính, chấn thương, được tập thể dục trong 20 tuần dưới sự giám sát chặt chẽ. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ HCCH giảm từ 16,9% xuống còn 11,7% và trong số những đối tượng giảm mắc HCCH thì tỷ lệ giảm triglicerid 43%, tăng HLD cholesteron 16%, giảm huyết áp 38%, giảm glucose máu lúc đói là 9%, giảm vòng eo là 28%
và không có sự khác biệt về giới tính và màu da [Katzmaryk, P.T., Leon A.S., Jack W.H., et al. (2003), "Targeting the Metabolic Syndrome with Exercise:
Evidence from the HERITAGE Family Study", Med. Sci. Sports Exerc, 35(10), pp.
1703 – 1709.]. Từ đó người ta cho rằng luyện tập là chiến lược hữu ích làm giảm tỷ lệ HCCH và góp phần dự phòng các bệnh mạn tính không lây. Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra việc hạn chế lượng carbonhydrate sẽ làm giảm các triệu chứng phổ biến của HCCH hơn so với việc hạn chế lượng chất béo trong các bữa ăn. Sự kết hợp điều trị simvastatin / sitagliptin đã được giới thiệu vào năm 2011 và việc sử dụng các thuốc
này làm giảm nồng độ LDL cholesterol và tăng nồng độ insulin. Statin liều cao, giảm nguy cơ tim mạch, có ý nghĩa hơn ở bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ở người có HCCH. Các cơ chế sinh học chưa được hiểu rõ ràng. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu về dược động học của statin có thể giải thích đó sự ức chế cạnh tranh vận chuyển glucose qua chất mang hòa tan của tế bào (SLC) thông qua chất vận chuyển (đặc biệt SLCO1B1).
1.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Glucose máu tăng là một tiêu chí xác định HCCH. Các tiêu chí khác như béo bụng, THA, tăng triglycerit, giảm HDL-C, khi có bất kỳ 3 trong 5 tiêu chí trên thì chẩn đoán HCCH. Hầu hết các đối tượng có HCCH đều có tiêu chí béo bụng. Acid béo và một loại adipokine được sản sinh ra từ các mô mỡ dư thừa là các yếu tố nguy cơ chuyển hóa, nó được hình thành trước cả bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch [Deng Y., Scherer P.E (2010), “Adipokines as novel biomarkers and regulators of the metabolic syndrome” Ann N Y Acad Sci,1212, E1–19.]. Biểu hiện HCCH ở những người béo phì hầu hết đều có sự nhậy cảm chuyển hóa kèm theo đó là các yếu tố như gen, hoạt động thể lực và thuốc. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng kháng insulin là khâu trung gian hình thành các yếu tố nguy cơ của HCCH. Kháng insulin xuất hiện trước khi có rối loạn glucose máu, do đó HCCH cũng như TĐTĐ là một tình trạng kháng insulin. Chính vì vậy không có gì ngạc nhiên khi tỷ lệ TĐTĐ và HCCH khó phân định và chồng chéo nhau ví dụ: trong quần thể không bị ĐTĐ ở đối tượng trên 50 tuổi có những cá thể mang HCCH và rối loạn glucose máu lúc đói, có những cá thể chỉ mắc rối loạn glucose máu lúc đói [Alexander C.M., Landsman P.B., et al. (2006),
“Metabolic syndrome and hyperglycemia: congruence and divergence”, The
American journal of cardiology, 98(7), pp. 982-985.]. Trong thực tế hội chứng chuyển hóa có thể coi là tình trạng TĐTĐ. Tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ ở người có HCCH cao gấp 5 lần người không có HCCH [Grundy S.M., (2006), “ Metabolic syndrome: Connecting and reconciling cardiovascular and diabetes Worlds”, Journal of the American College of Cardiology, 47 (6), pp.
1093-1100.]. Đây có thể là nguy cơ do RLĐM lúc đói hoặc RLDNG gây nên. Năm 2007 Lorenzo C và cộng sự phân tích dữ liệu của 2559 đối tượng từ 25-64 tuổi và theo dõi trong 7,4 năm ghi nhận những người mang HCCH có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn những người có rối loạn glucose máu đơn độc [Lorenzo C., Williams K., Hunt K.J., (2007), “The National Cholesterol Education Program–Adult Treatment Panel III, International Diabetes Federation, and World Health Organization definitions of the metabolic syndrome as predictors of incident cardiovascular disease and diabetes”, Diabetes Care, (30), pp.8–13.]. Tuy nhiên, khi TĐTĐ phối hợp cùng HCCH thì nguy cơ mắc bệnh còn cao hơn nữa và HCCH cũng được coi là một yếu tố dự báo bệnh ĐTĐ sẽ xuất hiện trong tương lai.
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ HCCH ở các quần thể dân cư khác nhau. Theo tiêu chuẩn của NCEP thì HCCH được ước tính chiếm trên 20% người trưởng thành ở Mỹ, trong đó tỷ lệ này ở độ tuổi trên 50 tuổi là 44% [Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H.
(2002), "Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey", JAMA, pp. 287- 356.] . Theo tiêu chuẩn của WHO, tại châu Âu có tới 7% – 36% nam giới và 5% - 22% nữ giới ở độ tuổi 40 – 55 tuổi mắc HCCH.
Năm 2009, Tổ chức y tế Hoa Kỳ đã công bố nghiên cứu tại Mỹ năm 2003-2006 ở 3.423 đối tượng 18 đến 69 tuổi theo tiêu chuẩn chẩn đoán NCEP ATP-III tỷ lệ mắc HCCH khoảng 34% và tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi, tăng theo chỉ số BMI và khác nhau giữa nam và nữ [Ervin R. B. (2009), “Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index:
United States”, National health statistics reports, 13, pp. 1-8.].
Nghiên cứu tại Hồng Kông đã xác định tỷ lệ HCCH ở các đối tượng trong độ tuổi lao động theo 3 tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO, NCEP và EGIR. Kết quả cho thấy, tỷ lệ mắc HCCH dao động từ 6,1 đến 13,4% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và có sự khác biệt giữa nam và nữ. Ở các nhóm tuổi dưới 50, HCCH gặp ở nam nhiều hơn nữ nhưng từ lứa tuổi 50 trở đi thì nữ lại gặp nhiều hơn nam [Ho T.G., Stewanrt C., et al. (2005), “High prevalence of metabolic syndrome”, Diabetes Reaseach and Clinacal Practice, (69), pp. 160- 168.]. Một nghiên cứu khác ở Hồng Kông cho biết tỷ lệ mắc tăng từ 3,1% ở lứa tuổi 25-29 đến 41% ở tuổi trên 70, còn tỷ lệ mắc chung trong nghiên cứu này sau khi đã điều chỉnh tiêu chuẩn béo phì đối với người Châu Á là 21,2%.
Nghiên cứu trên dân cư thành thị ở Ấn Độ sử dụng tiêu chuẩn của NCEP thì tỷ lệ HCCH là 31,6%, trong đó HDL-C thấp chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp nhất là yếu tố rối loạn glucose máu khi đói (26,7%) [Gupta R., Deedwania P.C., et al. (2004), “Prevalence of metabolic syndrome in an Indian Urban population”, International Journal of Cardiology, (97), pp. 257 – 261.]. Nghiên cứu cắt ngang ở Venezuela đánh giá 3108 đối tượng tuổi từ 20 trở lên cho biết tỷ lệ mắc HCCH theo NCEP ATP III là 31,2%
trong đó tỷ lệ nam cao hơn nữ. Tỷ lệ mắc tăng lên theo tuổi cùng với