Ơ ĐỒ NGHIÊN CỨUCHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.3. BIẾN ĐỔI TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM Ở NGƯỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SAU CAN THIỆP
4.3.1. Biến đổi tỷ lệ tiền đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa trước và sau can thiệp
Sau 2 năm can thiệp kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 77 đối tượng xuất hiện đái tháo đường thực sự và có gần 50%
đối tượng có glucose máu trở về bình thường. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy người tiền đái tháo đường nếu không được can thiệp sẽ có 37% trở thành bệnh đái tháo đường sau 4 năm và khi can
thiệp vào lối sống sẽ giảm 20% nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 [Tuso P. (2014), “Prediabetes and lifestyle modification:
Time to prevent a preventable disease”, The permanente Jounal, 18 (3), pp 88 – 93.]. Chương trình phòng chống bệnh đái tháo đường những đối tượng hoạt động thể lực khoảng 30 phút mỗi ngày giảm 5% đến 7% trọng lượng có thể sẽ giảm 58% nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 [Knowler W.C., Connor E. B., Fowler S.E., et al. (2002), “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin”, N Engl J Med, (346), pp. 393–403]. Năm 2011, Gong Q., Gregg E.W. và cộng sự công bố kết quả lợi ích lâu dài của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên bằng biện pháp can thiệp vào lối sống kéo dài trong 6 năm ở những người có rối loạn dung nạp glucose. Nghiên cứu thu nhận 577 đối tượng từ 33 phòng khám lâm sàng ở Da Qing Trung quốc chia ngẫu nhiên vào nhóm chứng, nhóm can thiệp (chế độ ăn, luyện tập và phối hợp) ghi nhận kết quả sau khi kết thức nghiên cưu: ở nhóm can thiệp: tỷ lệ glucose máu về bình thường 13,1%, thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi (48,9%), tỷ lệ bệnh đái tháo đường xuất hiện 77,4% cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (13,8%) [Gong. Q., Gregg E.W., Wang J., et al. (2011), “Long-term effects of a randomized trial of a 6 year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complication: the Da Qing Diabetes prevention outcome study”, Diabetologia, (54), pp.
300 – 307.]. Đây có thể là do các đối tượng tham gia nghiên cứu Da Qing là những người có rối loạn dung nạp glucose không có đối tượng chỉ có rối loạn glucose máu lúc đói, đây là những đối tượng
có tỷ lệ mắc đái tháo đường thấp hơn những người có rối loạn dung nạp glucose, chỉ số BMI cao hơn và thời gian theo dõi của nghiên cứu dài hơn.
Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa sau 2 năm được trình bày ở bảng 3.45 ghi nhận hiệu quả can thiệp đều giảm sau can thiệp nhưng chỉ các đối tượng có hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn NCEP ATPIII giảm có ý nghĩa. Năm 2008, Parikka P.I. và cộng sự nghiên cứu 522 người thừ cân có rối loạn dung nạp glucose chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm (nhóm can thiệp: thay đổi lối sống và nhóm chứng: chăm sóc cơ bản) sử dụng tiêu chuẩn NCEP để đánh giá hội chứng chuyển hóa và được theo dõi trong 3,9 năm, sau 1 năm đánh giá tỷ lệ hội chứng giảm rõ rệt ở nhóm can thiệp từ 74% còn 58%; nhóm chứng giảm từ 74% còn 67,7% và khi so sánh giữa 2 nhóm sau 2 năm thấy có sự khác biệt rất có ý nghĩa với p = 0,018. Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu sau 3,9 năm ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở nhóm can thiệp là 62,6% và nhóm chứng 71,2% [Parikka P.I., Erikkson J.G., et al (2008), “Effect of lifestyle intervention on the occurrence of metabolic syndrome and its component in the finnish diabetes prevention study”, Diabetes care, 31 (4), pp.
805 – 807.]. Năm 2013, den Boer A.T., Herraets I.J.T. và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở đối tượng có rối loạn dung nạp glucose được can thiệp bằng lối sống, đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo NCEP ATPIII với thời gian theo dõi trung bình khoảng 4,2 năm ghi nhận kết quả như sau. Trước nghiên cứu: nhóm can thiệp bằng lối sống và hoạt động thể lực có tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa là 63,9%; nhóm chứng là 68,9% không có sự
khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm. Sau khi kết thúc nghiên cứu tỷ lệ hội chứng chuyển hóa đã giảm ở nhóm can thiệp là 58,0% nhưng ở nhóm chứng tăng lên là 74,6% [Boer A.T., Herraets I.J.T., Stegen J., et al. (2013), “Prevention of the metabolic syndrome in IGT subjects in a lifestyle intervention: results from the SLIM study”, Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 2 3(11), pp. 1147-1153.].
Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đến các tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin là hormone đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chất chính là glucose, vì vậy khi có bất thường về insulin sẽ gây lên các rối loạn trong chuyển hóa carbonhydrat.
“Kháng insulin là một tình trạng (của tế bào, cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đạt được đáp ứng sinh học bình thường” [Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Hội chứng chuyển hóa”, Nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 503 – 507.].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ có sự suy giảm chức năng tế bào bêta không đủ gây bệnh mà có sự kết hợp với giảm độ nhạy insulin ở các mô của cơ thể. Sự rối loạn chức năng tế bào bêta đã có ngay từ khi người bệnh có rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói. Đây là giai đoạn đầu của quá trình diễn biến dẫn đến bệnh đái tháo đường thực thụ, hay còn gọi giai đoạn tiền đái tháo đường. Ở giai đoạn tiền đái tháo đường, sự bài tiết insulin có thể tăng để cố gắng khắc phục tình trạng kháng insulin; do sự đòi hỏi tiết insulin ngày càng tăng nên chức năng tế bào bêta bị suy tương đối. Khi đái tháo đường xuất hiện, đáp ứng tiết insulin của tuỵ với glucose máu trở nên không thích hợp (insulin tiết không đủ), lúc này chức năng tế bào β bị suy
giảm làm xuất hiện tình trạng tăng glucose máu.
Bảng 3.44 phân tích các chỉ số liên quan đến kháng insulin và chức năng tế bào β trước và sau can thiệp ghi nhận chỉ số QUICKI, chỉ số HOMA 2 IR, HOMA2-%S và HOMA2-%B đều thay đổi rõ và sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp là có ý nghĩa. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy rối loạn chức năng tế bào β xuất hiện ngay khi đối tượng có rối loạn glucose. Ở giai đoạn tiền đái tháo đường sự bài tiết insulin đã tăng lên nhằm khắc phục tình trạng kháng insulin.
Năm 2006, Meye C. và cộng sự nghiên cứu trên 21 đối tượng suy giảm glucose máu lúc đói đơn thuần và 61 đối tượng có suy giảm dung nạp glucose, cùng nhóm chứng 240 người bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy trung bình nồng độ insulin lúc đói ở thời điểm sau nghiệm pháp tăng glucose máu khác nhau giữa nhóm nghiên cứu. Có sự suy giảm chức năng tế bào β và tăng kháng insulin so với nhóm chứng thể hiện qua sự khác nhau giữa các chỉ số HOMA-B% ở pha thứ nhất của tiết insulin (p<0,01) [Meyer C., Pimenta W., Woerle H.J., (2006), “Different mechanisms for impaired fasting glucose and impaired postprandial glucose tolerance in humans”, Diabetes care, 2 9(8), pp. 1909-1914.]. Năm 2012, Kanat M., Mari A. và cộng sự nghiên cứu 172 người Mỹ gốc Mexico (được chia làm 3 nhóm: người có glucose máu bình thường, người có suy giảm glucose máu lúc đói đơn thuần và người có suy giảm dung nạp glucose đơn thuần) đánh giá chức năng tế bào beta ở những đối tượng rối loạn glucose máu lúc đói, rối loạn dung nạp glucose và những người có glucose máu bình thường cho kết quả có sự giảm tiết insulin rõ rệt trong pha thứ nhất ở cả 2 nhóm đối tượng rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose nhưng ở pha thứ 2 sự bài tiết insulin chỉ giảm ở
nhóm có rối loạn dung nạp glucose từ đó cho thấy có sự khác biệt trong chức năng tế bào beta ở cả 2 nhóm [Kanat M., Mari A., Norton L., et al. (2012), "Distinct b-Cell Defects in Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance" Diabetes, (61), pp. 447-453.].
Nghiên cứu 319 đối tượng tiền đái tháo đường của Abdul-Ghani M.A., Jenkinson C.P. và cộng sự ghi nhận chỉ số HOMA-IR ở các đối tượng có tăng glucose máu lúc đói tương tự như các đối tượng có tăng glucose máu lúc đói phối hợp với rối loạn dung nạp glucose và cao hơn ở các đối tượng có rối loạn dung nạp glucose đơn thuần hoặc glucose máu bình thường; khả năng tiết insulin ở các đối tượng có rối loạn dung nạp glucose hoặc tăng glucose máu lúc đói/rối loạn dung nạp glucose kém hơn các đối tượng có tăng glucose máu lúc đói đơn thuần; các đối tượng có rối loạn dung nạp glucose có đặc điểm chuyển hóa khác so với các đối tượng có tăng glucose máu lúc đói;
sự khác nhau về độ nhạy insulin và khả năng tiết insulin có thể dự đoán tỷ lệ tiến triển thành bệnh đái tháo đường týp 2 và bệnh lý tim mạch trong tương lai [Abdul-Ghani A.M., Jenkinson C.P., et al. (2006),
"Insulin Secretion and Action in Subjects With Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance Results From the Veterans Administration Genetic Epidemiology Study", Diabetes, (55), pp.
1430–1435.]. Kết quả nghiên cứu của Ferrannini E., Gastaldelli A. và cộng sự tại Trung tâm nghiên cứu lâm sàng Trường Đại học sức khỏe Texas trên 188 đối tượng (61 đối tượng có glucose máu bình thường, 22 đối tượng suy giảm dung nạp glucose và 105 người đái tháo đường) trong thời gian 6 năm cho thấy: Độ nhạy insulin và chức năng tế bào β giảm dần từ nhóm có glucose máu bình thường đến nhóm rối loạn dung nạp glucose rồi đến nhóm đái tháo đường. Khi đã phát
hiện thấy tình trạng rối loạn glucose (thời kỳ tiền đái tháo đường) thì đồng thời cũng có thể phát hiện ra tình trạng suy giảm chức năng tế bào β [Ferrannini E., Gastaldelli A., Miyazaki Y., et al (2005), “β-Cell function in subjects spanning the range from normal glucose tolerance to overt diabetes: a new analysis”, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 90(1), pp. 493-500.].
Năm 2006, Bock G., Man D.C., Campioni M. báo cáo về cơ chế của tăng glucose máu lúc đói và glucoose máu sau ăn ở người rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose, nghiên cứu tiến hành trên 32 đối tượng có rối loạn glucose máu lúc đói và 28 đối tượng có glucose máu bình thường làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với xét nghiệm glucose máu lúc đói, insulin, C- peptid cho kết quả: glucose máu lúc đói, insulin và C-peptid ở nhóm có IFG cao hơn nhóm có glucose máu bình thường. Trong khi đó, sự sản xuất glucose nội sinh từ tế bào gan của 2 nhóm đối tượng trên không có sự khác nhau (p>0,05) [Bock G., Man D.C., Campioni M., et al. (2006), "Pathogenesis of Pre-Diabetes: Mechanisms of Fasting and Postprandial Hyperglycemia in People With Impaired Fasting Glucose and/or Impaired Glucose Tolerance", Diabetes(55), pp. 3536–3549.].
Năm 2013, Xiao J.. và cộng sự nghiên cứu suy giảm chức năng tế bào beta và độ nhậy insulin ở những người lớn tuổi Trung Quốc với 32245 người không có tiền sử mắc đái tháo đường và chia làm 3 nhóm tuổi (nhóm trẻ: 20-39 tuổi; nhóm giữa: 40-59 tuổi và nhóm già:
trên 60 tuổi), tất cả được làm nghiệm pháp tăng glucose máu cho thấy ở những người lớn tuổi không mắc đái tháo đường có sự giảm tiết insulin nhưng lại tăng độ nhậy insulin. Sự thiếu hụt insulin và kháng insulin làm tăng tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở các nhóm
tuổi khác nhau [Xiao J., Weng J., Ji L., et al (2014), "Worse Pancreatic β-cell Function and Better Insulin Sensitivity in Older Chinese Without Diabetes", J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 69(4), pp. 463–470.].