Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. PHÂN TÍCH ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ĐẾN HIỆU QUẢ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA CLOPIDOGREL
3.2.1. Phân tích ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel
3.2.1.1. Phân bố kiểu gen, kiểu hình của CYP2C19*2, *3
* Tần suất alen CYP2C19*2, *3
Bảng 3.12 trình bày tần suất alen CYP2C19 *1, *2, *3 của bệnh nhân trong nghiên cứu
Bảng 3.12. Tần suất alen CYP2C19 trên bệnh nhân HCMVC
Alen CYP2C19 Tần suất Tỉ lệ %
*1 147 63,4
*2 (681G > A) 72 31,0
*3 (636G > A) 13 5,6
Tổng số (116 x 2) 232 100,0
Các alen CYP2C19 được xác định bao gồm *1, *2 và *3. Trong số các alen của gen CYP2C19, alen *1 chiếm tỉ lệ cao nhất (63,4%), tần suất alen *3 là thấp nhất (5,6%), tần suất alen *2 là 31,0%.
* Kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3
Bảng 3.13 trình bày kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 của bệnh nhân trong nghiên cứu.
72
Bảng 3.13. Tỉ lệ kiểu gen CYP2C19*2 và *3 của bệnh nhân HCMVC
Kiểu gen Số bệnh nhân
Tỉ lệ1 % (N=116)
Tỉ lệ2 % theo Hardy - Weinberg
p1 - 2
CYP2C19*2 (681G > A)
GG 57 49,1 47,6
0,999
GA 46 39,7 42,8
AA 13 11,2 9,6
CYP2C19*3 (636G > A)
GG 104 89,7 89,1
0,998
GA 11 9,5 10,6
AA 1 0,8 0,3
Tỉ lệ kiểu gen GG (mang 2 alen bình thường) của CYP2C19*3 lớn hơn của CYP2C19*2 (89,7% so với 49,1%). Trên bệnh nhân có đa hình gen, tỉ lệ kiểu gen GA so với AA cao gấp 3,5 lần đối với CYP2C19*2 và 11 lần đối với CYP2C19*3. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận duy nhất 1 bệnh nhân mang kiểu gen CYP2C19*3 là AA. Tỉ lệ thực tế kiểu gen GG, GA, AA của CYP2C19*2 và *3 so với tỉ lệ các kiểu gen này tính theo phương trình cân bằng Hardy - Weinberg không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
* Kiểu hình CYP2C19
Dựa vào kiểu gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3, chúng tôi xác định tổng hợp kiểu gen CYP2C19 (*2, *3) và phân loại kiểu hình CYP2C19 của bệnh nhân trong nghiên cứu, kết quả được trình bày ở Bảng 3.14.
73
Bảng 3.14. Tỉ lệ kiểu hình CYP2C19 của bệnh nhân HCMVC Kiểu hình Kiểu gen
CYP2C19
Số bệnh
nhân Tỉ lệ % Tổng
n (%)
EM *1/*1 50 43,1 50 (43,1)
IM
*1/*2 41 35,3
47 (40,5)
*1/*3 6 5,2
PM
*2/*2 13 11,2
19 (16,4)
*2/*3 5 4,3
*3/*3 1 0,9
Tổng 116 100 116 (100)
(Chú thích: EM: kiểu hình chuyển hóa mạnh; IM: kiểu hình chuyển hóa trung bình; PM: kiểu hình chuyển hóa kém)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ có 50 (43,1%) bệnh nhân trong nghiên cứu có kiểu hình chuyển hóa nhanh EM. Kiểu hình chuyển hóa trung bình IM chiếm tỉ lệ 40,5% tương đương kiểu hình chuyển hóa nhanh EM. Đặc biệt, nghiên cứu của chúng tôi có tới 19 bệnh nhân (16,4%) có kiểu hình chuyển hóa kém PM. Tổng tỉ lệ kiểu hình IM và PM là 56,9%.
3.2.1.2. Ảnh hưởng của CYP2C19*2 đến độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel
Trong mẫu nghiên cứu, ảnh hưởng kiểu gen CYP2C19*2 (681G > A) lên độ kết tập tiểu cầu được phân tích tách riêng và được thể hiện ở Bảng 3.15, Bảng 3.16 và Hình 3.4 dưới đây:
74
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của CYP2C19*2 đến độ kết tập tiểu cầu CYP2C19*2
(681G > A)
Kiểu gen (n) MPA (%, 𝐗̅ ± SD)
p
Chia nhóm 3 kiểu gen
GG1 (57) 36,2 ± 13,2
p1 - 2 - 3 <
0,001 GA2 (46) 44,6 ± 14,9
AA3 (13) 51,4 ± 11,6 Chia nhóm
2 kiểu gen
GG4 (57) 36,2 ± 13,2 p4 - 5 <
0,001 GA/AA5 (59) 46,1 ± 14,5
Hình 3.4. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu gen CYP2C19*2 (681G > A) Kiểu gen
75
Đối với kiểu gen CYP2C19*2, kiểm định ANOVA cho thấy mức độ kết tập tiểu cầu của các nhóm bệnh nhân mang gen GG, GA và AA có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Độ kết tập tiểu cầu ở người bình thường (GG) thấp hơn so với ở người mang ít nhất 1 alen *2 không chức năng (GA/AA) có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Bảng 3.16. Ảnh hưởng kiểu gen CYP2C19*2 tới tỉ lệ kháng clopidogrel
CYP2C19*2
Kiểu gen (n)
Không kháng clopidogrel
n (%)
Kháng clopidogrel
n (%)
p
Chia nhóm 3 kiểu gen
GG1 (57) 46 (80,7) 11 (19,3)
p1 - 2 - 3
= 0,027 GA2 (46) 30 (65,2) 16 (34,8)
AA3 (13) 6 (46,2) 7 (53,8) Chia nhóm
2 kiểu gen
GG4 (57) 46 (80,7) 11 (19,3) p4 - 5 = 0,020 GA/AA5 (59) 36 (61,0) 23 (39,0)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt về tỉ lệ kháng clopidogrel giữa nhóm bệnh nhân mang kiểu gen GG, GA và AA (p = 0,027 <
0,05). Tỉ lệ kháng clopidogrel của nhóm bệnh nhân mang kiểu gen AA là cao nhất (53,8%). Tỉ lệ kháng clopidogrel của nhóm bệnh nhân mang kiểu gen bình thường GG là thấp nhất (19,3%). Bệnh nhân mang alen không chức năng (GA/AA) có tỉ lệ kháng 39,0% cao hơn khoảng 2 lần so với người mang gen bình thường (19,3%).
Như vậy, bệnh nhân mang kiểu gen đồng hợp tử bình thường (GG) có độ kết tập tiểu cầu, cũng như tỉ lệ kháng clopidogrel thấp hơn nhóm bệnh nhân mang alen *2 không chức năng. Kiểu gen CYP2C19*2 không chỉ ảnh hưởng tới độ kết tập tiểu cầu mà còn ảnh hưởng tới tỉ lệ kháng clopidogrel.
76
3.2.1.3. Ảnh hưởng của CYP2C19*3 đến độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel
Bảng 3.17 và Hình 3.5 trình bày ảnh hưởng của CYP2C19*3 tới độ kết tập tiểu cầu; tỉ lệ kháng clopidogrel theo CYP2C19*3 được trình bày ở Bảng 3.18.
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của CYP2C19*3 đến độ kết tập tiểu cầu CYP2C19*3
(636 G > A)
Kiểu gen (n) MPA (%, 𝐗̅ ± SD)
p
Chia nhóm 3 kiểu gen
GG1 (104) 40,5 ± 14,7
p1 - 2 = 0,18 GA2 (11) 46,7 ± 13,9
AA3 (1) 55,0 Chia nhóm
2 kiểu gen
GG4 (104) 40,5 ± 14,7
p4 - 5 = 0,12 GA/AA5 (12) 47,4 ± 13,5
Hình 3.5. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu gen CYP2C19*3 (636G > A) Kiểu gen
77
Độ kết tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân có kiểu gen CYP2C19*3 GG, GA và AA theo thứ tự tăng dần, tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm này. Độ kết tập tiểu cầu ở nhóm bệnh nhân có kiểu gen CYP2C19*3 GG cũng không khác biệt so với nhóm bệnh nhân mang alen không chức năng (GA /AA) (p = 0,12 > 0,05).
Bảng 3.18. Ảnh hưởng của CYP2C19*3 tới tỉ lệ kháng clopidogrel
CYP2C19*3
Kiểu gen (n)
Không kháng clopidogrel
n (%)
Kháng clopidogrel
n (%)
p
Chia nhóm 3 kiểu gen
GG1 (104) 76 (73,1) 28 (26,9) p1 - 2 = 0,20 GA2 (11) 6 (54,5) 5 (45,5)
AA3 (1) - 1 (100)
Chia nhóm 2 kiểu gen
GG4 (104) 76 (73,1) 28 (26,9) p4 - 5 = 0,10 GA/AA5 (12) 6 (50,0) 6 (50,0)
Với kiểu gen CYP2C19*3: Bệnh nhân mang kiểu gen bình thường GG có tỉ lệ kháng clopidogrel không khác biệt so với bệnh nhân kiểu gen GG và GA (p
> 0,05).
Như vậy, khi phân tích ảnh hưởng riêng biệt từng kiểu gen CYP2C19*2 và *3, chúng tôi thấy: chỉ có kiểu gen CYP2C19*2 ảnh hưởng tới độ kết tập tiểu cầu và tỉ lệ kháng clopidogrel.
3.2.1.4. Tổng hợp ảnh hưởng của kiểu gen CYP2C19*2 và *3 đến độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel
Tổng hợp ảnh hưởng của kiểu gen CYP2C19*2 và *3 tới độ kết tập tiểu cầu và tỉ lệ kháng clopidogrel được trình bày ở Bảng 3.19 và Hình 3.6.
78 Kiểu
gen
Bảng 3.19. Độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel theo kiểu gen CYP2C19*2 và *3
Kiểu gen CYP2C19 MPA
(%, 𝐗̅ ± SD)
Kháng clopidogrel n (%)
*1/*1 (n=50)1 35,1 ± 13,3 8 (16,0)
*1/*2 (n=41)2 43,6 ± 14,6 13 (31,7)
*1/*3 (n=6)3 42,0 ± 9,7 2 (33,3)
*2/*2 (n=13)4 51,4 ± 11,6 7 (53,8)
*2/*3 (n=5)5 52,4 ± 17,1 3 (60,0)
*3/*3 (n=1)6 55,0 1 (100)
p1 - 2 - 3 - 4 - 5 < 0,001 0,031
Hình 3.6. Độ kết tập tiểu cầu theo tổng hợp kiểu gen CYP2C19*2, *3
79
Độ kết tập tiểu cầu có sự khác biệt ở các kiểu gen CYP2C19. Nhóm bệnh nhân mang kiểu gen *1/*1 có độ kết tập tiểu cầu thấp nhất (35,1 ± 13,3%).
Bệnh nhân mang 1 alen CYP2C19 không chức năng (*1/*2, *1/*3) có độ kết tập tiểu cầu cao hơn bệnh nhân có kiểu gen CYP2C19 bình thường. Độ kết tập tiểu cầu của bệnh nhân mang kiểu gen *1/*2 và *1/*3 tương tự nhau, có giá trị lần lượt là 43,6 ± 14,6% và 42,0 ± 9,7%.
Bệnh nhân có 2 alen CYP2C19 không chức năng (*2/*2/, *2/*3, *3/*3) có mức độ chống kết tập tiểu cầu cao nhất. Độ kết tập tiểu cầu của bệnh nhân mang kiểu gen *2/*2, *2/*3 tương tự nhau và lần lượt là 51,4 ± 11,6% và 52,4 ± 17,1%. Bệnh nhân duy nhất trong nghiên cứu mang kiểu gen *3/*3 có độ kết tập tiểu cầu là 55,0%
Tỉ lệ kháng clopidogrel cũng có sự khác biệt giữa các kiểu gen CYP2C19*2 và *3. Bệnh nhân mang kiểu gen bình thường (*1/*1) có tỉ lệ kháng clopidogrel thấp nhất (16,0%). Nhóm bệnh nhân mang 1 alen không chức năng (*1/*2, *1/*3) có tỉ lệ kháng clopidogrel tương tự nhau (31,7% và 33,3%).
Nhóm bệnh nhân mang 2 alen không chức năng (*2/*2/, *2/*3, *3/*3) có tỉ lệ kháng clopidogrel > 50%.
3.2.1.5. Ảnh hưởng của kiểu hình CYP2C19 đến độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel
Ảnh hưởng của kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa mạnh (EM), chuyển hóa trung bình (IM) và chuyển hóa kém (PM) tới độ kết tập tiểu cầu và tỉ lệ kháng clopidogrel trên bệnh nhân HCMVC trong nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.20, Bảng 3.21 và Hình 3.7.
80
Bảng 3.20. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu hình CYP2C19 Mô hình Kiểu hình CYP2C19 MPA (%, 𝐗̅ ± SD) p
3 nhóm
EM1 (n=50) 35,1 ± 13,3
p1 - 2 - 3 <
0,001 IM2 (n=47) 43,4 ± 14,0
PM3 (n=19) 51,8 ± 12,5 2 nhóm
EM4 (n=50) 35,1 ± 13,3 p4 - 5 <
0,001 IM/PM5 (n=66) 45,8 ± 14,0
Hình 3.7. Độ kết tập tiểu cầu theo kiểu hình CYP2C19
Sử dụng kiểm định phương sai ANOVA, chúng tôi nhận thấy độ kết tập tiểu cầu có sự khác biệt giữa các kiểu hình. Độ kết tập tiểu cầu ở nhóm bệnh
Kiểu hình
81
nhân có kiểu hình chuyển hóa mạnh EM là thấp nhất (35,1 ± 13,3 %). Độ kết tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân có kiểu hình chuyển hóa kém (PM) là cao nhất (51,8 ± 12,5%).
Bảng dưới trình bày tỉ lệ bệnh nhân kháng clopidogrel theo kiểu hình CYP2C19
Bảng 3.21. Tỉ lệ kháng clopidogrel theo kiểu hình CYP2C19
Mô hình
Kiểu hình (n)
Không kháng clopidogrel
n (%)
Kháng clopidogrel
n (%)
Thống kê
3 nhóm
EM1 (50) 42 (84,0) 8 (16,0)
p1 - 2 - 3 = 0,003 IM2 (47) 32 (68,1) 15 (31,9)
PM3 (19) 8 (42,1) 11 (57,9)
2 nhóm
EM4 (50) 42 (84,0) 8 (16,0) p4 - 5 = 0,006 OR = 3,41 (95%
CI: 1,38 - 8,42) IM/PM5 (66) 40 (60,6) 26 (39,4)
Sử dụng kiểm định Chi bình phương, tỉ lệ kháng clopidogrel có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kiểu hình CYP2C19. Tỉ lệ kháng clopidogrel ở nhóm kiểu hình CYP2C19 EM là thấp nhất (16,0%). Trong khi đó, tỉ lệ kháng clopidogrel của PM là cao nhất (57,9%).
Tỉ lệ kháng clopidogrel cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân mang và không mang alen không chức năng. Bệnh nhân mang alen không chức năng (IM/PM) có nguy cơ kháng clopidogrel cao hơn 3,4 lần nhóm bệnh nhân bình thường (EM), khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Như vậy, nhóm bệnh nhân có kiểu hình EM vừa có độ kết tập tiểu cầu thấp nhất, vừa có tỉ lệ kháng clopidogrel thấp nhất. Ngược lại, nhóm bệnh nhân
82
có kiểu hình PM có độ kết tập tiểu cầu cao nhất và tỉ lệ kháng clopidogrel cao nhất.