Về các thuốc sử dụng đồng thời clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp

4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

4.1.3. Về các thuốc sử dụng đồng thời clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp

4.1.3.1. Thuốc chống đông

Do cơ chế hình thành cục máu đông nên cần thiết phải sử dụng thuốc chống đông trên cả bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên. Các thuốc chống đông được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân

94

HCMVC bao gồm: heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (bivalirudin) và thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa [5].

Trước đây, heparin không phân đoạn được sử dụng trong điều trị HCMVC. Tuy nhiên, việc sử dụng heparin không phân đoạn gặp phải nhiều khó khăn do: thời gian tác dụng ngắn, cần theo dõi chỉ số xét nghiệm đông máu (ví dụ: aPTT) và nhiều tác dụng không mong muốn (ví dụ: giảm tiểu cầu, xuất huyết). Vì vậy, trên lâm sàng hiện nay, heparin trọng lượng phân tử thấp được ưu tiên lựa chọn thay thế cho heparin không phân đoạn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, enoxaparin (heparin trọng lượng phân tử thấp) là thuốc chống đông được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ 97,4%. Điều này phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí HCMVC: enoxaparin nên được ưu tiên lựa chọn thường quy ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên và HCMVC không ST chênh lên [5].

4.1.3.2. Thuốc chẹn bơm proton

Nghiên cứu ghi nhận: tỉ lệ bệnh nhân sử dụng PPI khi nằm viện là 36,2%.

Pantoprazol là PPI được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ 25,0%. Lansoprazol được sử dụng với tỉ lệ 6,0% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Omeprazol chỉ được sử dụng trên 5,2% bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân này đều được dùng PPI ở mức liều bình thường, không có bệnh nhân nào dùng ở mức liều cao.

Trong khuyến cáo mới nhất của Bộ Y tế (2019), PPI được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa sau giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên [5]. Trong khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam trong quản lý HCMVC không ST chênh lên, PPI nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng khi sử dụng đồng thời thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Clopidogrel được chuyển hóa thành chất chuyển hóa có hoạt tính qua Cyt.

P450, trong đó có enzym CYP2C19. Trên lý thuyết, PPI ức chế hoạt động của enzym CYP2C19, qua đó có thể làm giảm tác dụng của clopidogrel. Tuy nhiên,

95

một số nghiên cứu chỉ ra rằng PPI liều bình thường ít ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel:

Przespolewski, E. R. (2018) nghiên cứu trên 28 người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy việc kết hợp clopidogrel với 1 trong các PPI (pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, hoặc dexlansoprazol 30 mg) không thay đổi hiệu quả chống kết tập tiểu cầu [121].

Tuy nhiên, khi dùng PPI với mức liều cao có thể ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel. Một số nghiên cứu dưới đây đã chỉ ra điều này:

Angiolillo, D. J. (2011) nghiên cứu trên 282 người tình nguyện khỏe mạnh: dùng liều nạp clopidogrel 300 - 600 mg, sau đó dùng liều duy trì 75 mg/ngày. Người tình nguyện được dùng omeprazol 80 mg/ngày hoặc pantoprazol 80 mg/ngày. Sau 5 ngày, đo độ kết tập tiểu cầu của nhóm dùng thuốc PPI và nhóm không dùng thuốc PPI. Kết quả cho thấy có tương tác thuốc clopidogrel và omeprazol, tương tác thuốc clopidogrel và pantoprazol chưa rõ ràng [19].

Frelinger, A. L. (2012), nghiên cứu chéo đôi trên 160 người tình nguyện khỏe mạnh dùng clopidogrel 75 mg đơn độc hoặc đồng thời với 1 trong các thuốc PPI (omeprazol 80 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg hoặc dexlansoprazol 60 mg) hàng ngày. Sau 9 ngày, đo độ kết tập tiểu cầu và nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel. Kết quả cho thấy ảnh hưởng của PPI đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel theo thứ tự như sau:

omeprazol 80 mg > esomeprazol 40 mg > lansoprazol 30 mg > dexlansoprazol 60 mg [51].

Hiện nay, trong khuyến cáo của các Hội Tim mạch học trên thế giới cũng như Việt Nam, không đưa ra khuyến cáo cụ thể nên dùng PPI. Bệnh nhân trong nghiên cứu không sử dụng PPI với các mức liều cao như trong các nghiên cứu

96

trên. Tuy nhiên, để đánh giá toàn diện các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel, chúng tôi vẫn đưa yếu tố sử dụng PPI vào mô hình đánh giá.

4.1.3.3. Các thuốc khác

Thực trạng sử dụng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin:

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HCMVC của Bộ Y tế 2019, trên bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên, các thuốc ức chế men chuyển nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài vô thời hạn ở tất cả bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 40%, bệnh nhân mắc kèm tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định (trừ khi có chống chỉ định). Thuốc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo sử dụng ở các bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển. Trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển được khuyến cáo sớm ngay trong vòng 24 giờ đầu và nên được cân nhắc sử dụng trên tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định [5].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 75,9% bệnh nhân được sử dụng các thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin. Trong đó ức chế men chuyển là thuốc được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ 62,1%. Các bệnh nhân chưa được sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin nên được cân nhắc chỉ định khi điều trị ngoại trú trong trường hợp không có chống chỉ định.

Thực trạng sử dụng thuốc chẹn beta :

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HCMVC của Bộ Y tế 2019, bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên nên được chỉ định thuốc chẹn beta trong vòng 24 giờ nếu không có tình trạng suy tim cấp, cung lượng tim thấp, nguy cơ shock tim hoặc các chống chỉ định khác. Nếu không bắt đầu sử dụng trong giai đoạn cấp, nên đánh giá bệnh nhân khi ổn định để bắt đầu dùng lại sớm. Trên

97

bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, điều trị chẹn beta nên được cân nhắc trong suốt thời gian nằm viện và kéo dài sau đó với tất cả bệnh nhân trừ khi có chống chỉ định [5].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ có 44,8% bệnh nhân được sử dụng thuốc chẹn beta trong quá trình nằm viện. Nguyên nhân có thể do các bác sĩ lo ngại việc sử dụng thuốc chẹn beta ngay sau đợt cấp nhồi máu cơ tim. Ngoài các thuốc chẹn beta có mặt trong hướng dẫn, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 bệnh nhân được sử dụng nebivolol. Trong quá trình xuất viện và điều trị ngoại trú, bệnh nhân sau HCMVC nên được cân nhắc chỉ định các thuốc chẹn beta theo các hướng dẫn hiện hành.

Thực trạng sử dụng statin:

 Liều nạp statin

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có tới 56,9% bệnh nhân HCMVC được sử dụng liều nạp statin. Tất cả bệnh nhân này đều có dự định can thiêp mạch sau đó.

Trước đây, một số nghiên cứu cho thấy lợi ich của việc sử dụng statin liều nạp trước khi can thiệp mạch góp phần làm giảm tỉ lệ biến cố tim mạch nghiêm trọng, tái thông mạch trong 30 ngày [30, 118]. Tuy nhiên, hiện nay bằng chứng về sử dụng statin trước can thiệp mạch có sự thay đổi.

Trong phân tích gộp của Ma M. (2019) trên 4.991 bệnh nhân từ 6 thử nghiệm lâm sàng, liều nạp statin chỉ giúp cải thiện tỉ lệ bệnh nhân gặp biến cố tim mạch nặng ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên (OR = 0,67; 95% CI: 0,48 - 0,94; p = 0,022) [98]. Gần đây, nghiên cứu SECURE - PCI tại Brazil trên 4.191 bệnh nhân nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng liều nạp atorvastatin 80 mg trước can thiệp, sau đó, dùng atorvastatin 40 mg trong vòng 30 ngày. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân gặp biến cố tim mạch nặng giữa nhóm sử dụng liều nạp atorvastatin và giả dược (6,2% so với 7,1%) [26].

Hướng dẫn điều trị HCMVC của Bộ Y tế 2019 không đưa ra khuyến cáo về sử

98

dụng liều cao statin trước khi can thiệp mạch. Vì vậy, vai trò và hiệu quả của việc sử dụng liều nạp statin cần chờ các bằng chứng rõ ràng hơn.

 Liều statin duy trì để dự phòng biến cố tim mạch thứ phát trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được sử dụng statin để dự phòng biến cố tim mạch thứ phát.

Bệnh nhân sau HCMVC có nguy cơ tim mạch rất cao nên cần được sử dụng statin. Hướng dẫn điều trị rối loạn lipid của Hội Tim mạch học Việt Nam (2015) khẳng định bệnh nhân có bằng chứng xơ vữa động mạch cần được sử dụng statin mạnh để hạn chế tích cực biến cố tim mạch có thể xảy ra [10].

Hướng dẫn điều trị tăng cholosterol của Hội Tim mạch học Mỹ và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị HCMVC của Bộ Y tế 2019 cũng nhấn mạnh điều trị với statin mạnh trừ khi có chống chỉ định và nên duy trì lâu dài để dự phòng thứ phát biến cố tim mạch [5, 59]. Statin mạnh được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị bao gồm atorvastin 40 mg và rosuvastatin 20 mg. Vì vậy, bệnh nhân cần được sử dụng ở mức liều khuyến cáo để hưởng lợi tối đa từ việc dự phòng statin.