Về hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp

4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

4.1.4. Về hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp

4.1.4.1. Độ kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Độ kết tập tiểu cầu của bệnh nhân trong nghiên cứu là 41,2 ± 14,6 %. Độ kết tập tiểu cầu ở các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, HCMVC không ST chênh lên lần lượt là 41,4 ± 15,0%, và 40,8 ± 14,2 %. Độ kết tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên thấp hơn nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Cùng phương pháp đánh giá độ kết tập tiểu cầu bằng LTA - ADP5, một số nghiên cứu cho kết quả có sự dao động nhất định:

99

Nghiên cứu của Vũ Thị Thơm (2018) trên 54 bệnh nhân ĐTNKÔĐ tại Viện Tim mạch Việt Nam, sau 3 ngày nhập viện, độ kết tập tiểu cầu là 30,3 ± 11,6% [14]. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu này tác giả không nêu rõ bệnh nhân có dùng liều nạp hay không, rất có thể bệnh nhân được dùng liều nạp clopidogrel và aspirin ngay khi phát hiện bệnh nên mức độ ức chế kết tập tiểu cầu mạnh hơn.

Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hải Hà (2018) trên 107 bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định có can thiệp ĐMV qua da, dùng thuốc duy trì clopidogrel 75 mg/ngày và aspirin 100 mg/ngày, sau 5 ngày can thiệp ĐMV qua da, độ kết tập tiểu cầu là 37,6 ± 16,0% [7]. Bliden K. P. (2007) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân người Mỹ bị bệnh mạch vành, sử dụng clopidogrel 75 mg/ngày, aspirin 81 mg/ngày, kết quả xét nghiệm LTA - ADP5 có độ kết tập tiểu cầu là 38 ± 16%

[28]. Nghiên cứu của Gurbel P.A (2003) trên 96 bệnh nhân mạch vành được can thiệp ĐMV qua da, sau 5 ngày dùng clopidogrel và aspirin liều duy trì, độ kết tập tiểu cầu là 32 ± 18% [62].

Kết quả xét nghiệm độ kết tập tiểu cầu bằng phương pháp LTA - ADP5 trên bệnh nhân sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép nằm trong khoảng 30 - 41%. Có sự khác biệt về giá trị độ kết tập tiểu cầu giữa các nghiên cứu.

Điều này có thể do khác nhau giữa các labo xét nghiệm, đối tượng bệnh nhân nghiên cứu, thời điểm làm xét nghiệm.

4.1.4.2. Tỉ lệ kháng clopidogrel trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ kháng clopidogrel ở tổng bệnh nhân HCMVC là 29,3%. Tỉ lệ bệnh nhân kháng clopidogrel của nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên là 30,0%, của nhóm HCMVC không ST chênh lên là 28,3%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ kháng clopidogrel ở 2 nhóm bệnh nhân này.

100

Đỗ Quang Huân và Hồ Tấn Thịnh (2013) nghiên cứu trên 174 bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da, xét nghiệm kết tập tiểu cầu theo phương pháp PFA 100 sau can thiệp ĐMV qua da 48 giờ, kết quả cho thấy tỉ lệ kháng clopidogrel 26,4% [13]. Mặc dù đối tượng bệnh nhân khác nhau, phương pháp đánh giá khác nhau nhưng tỉ lệ kháng clopidogrel này cũng tương tự nghiên cứu của chúng tôi.

Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới ở bệnh nhân HCMVC có sử dụng clopidogrel, cũng có tỉ lệ kháng clopidogrel tương tự nghiên cứu của chúng tôi như:

Matetzky S. (2004) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân người Israel bị NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da, kết quả có 25% bệnh nhân kháng clopidogrel [100]. Frere C. (2008) nghiên cứu kháng clopidogrel thực hiện trên 603 bệnh nhân người Pháp bị NMCT cấp không ST chênh lên được đặt stent qua chỉ số độ kết tập tiểu cầu bằng LTA - ADP10 > 70%, kết quả cho thấy tỉ lệ kháng clopidogrel là 24,5% [52]. Cuisset T. (2009) nghiên cứu trên 598 bệnh nhân HCMVC người Pháp được can thiệp ĐMV qua da, đánh giá chỉ số kháng qua LTA - ADP10 > 67%, tỉ lệ kháng clopidogrel 31% [39]. Valenti R.

(2015) nghiên cứu trên 1.789 bệnh nhân HCMVC ở Italia, đánh giá kháng clopidogrel qua LTA - ADP10 > 63%, kết quả cho thấy tỉ lệ kháng 23,8% [155].

Bên cạnh đó, cũng có một số nghiên cứu cho tỉ lệ kháng clopidogrel ở bệnh nhân HCMVC khác biệt nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi như:

Efe E. (2016) nghiên cứu trên 244 bệnh nhân người Ấn Độ bị HCMVC có sử dụng clopidogrel, kết quả cho thấy 17,6% bệnh nhân kháng clopidogrel [48].

Jeong Y.H. (2011) nghiên cứu trên 266 bệnh nhân NMCT cấp, kết quả cho thấy tỉ lệ kháng clopidogrel 50,4% [77].

Tỉ lệ kháng clopidogrel trên bệnh nhân HCMVC sử dụng clopidogrel có sự dao động lớn giữa các nghiên cứu khác nhau, từ 17 - 50%. Sự khác biệt về tỉ

101

lệ kháng clopidogrel là do phương pháp xét nghiệm kết tập tiểu cầu, thời điểm làm xét nghiệm, giá trị cut off, chủng tộc, ...

4.1.4.3. Tỉ lệ bệnh nhân gặp biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện

Trong 30 ngày sau khi xuất viện, chúng tôi ghi nhận 2 (1,7%) bệnh nhân có biến cố tim mạch nặng (NMCT tái phát). Nhóm nghiên cứu không ghi nhận trường hợp tử vong hoặc đột quỵ nào.

Nghiên cứu CURE (2001) thực hiện trên 6.259 bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên, theo dõi trong thời gian trung bình 9 tháng. Bệnh nhân sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép clopidogrel (liều nạp 300 mg và duy trì 75 mg/ngày) kết hợp với aspirin (75 - 325 mg/ngày), kết quả cho thấy: biến cố tim mạch nặng 9,3% [163].

Nghiên cứu CLARITY - TIMI 28 (2005) thực hiện trên 1.745 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên dùng clopidogrel (liều nạp 300 mg, duy trì 75 mg/ngày) kết hợp với aspirin (liều nạp 150 - 325 mg, duy trì 75 - 162 mg). Kết quả cho thấy: MACE sau 30 ngày 15,0% [129].

Nghiên cứu COMMIT (2005) thực hiện trên 22.961 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, theo dõi 4 tuần sau ra viện. Bệnh nhân sử dụng clopidogrel (75 mg/ngày) kết hợp với aspirin (162 mg/ngày). Kết quả sau 4 tuần, MACE 9,2%

[37].

Nghiên cứu CURRENT - OASIS (2010) thực hiện trên 25.086 bệnh nhân HCMVC được can thiệp ĐMV qua da. Dùng clopidogrel (liều nạp 300 - 600 mg, liều duy trì 75 - 150 mg/ngày) và liều cao aspirin (liều nạp 300 - 325 mg, liều duy trì 75 - 100 mg/ngày). Kết quả sau 4 tuần, MACE 4,3% [104].

Valenti R. (2015) nghiên cứu trên 1.789 bệnh nhân HCMVC người Italia, được dùng clopidogrel duy trì 75 mg/ngày, sau 3 năm, MACE (gồm cả tái thông mạch khẩn cấp và tắc stent) 9,5% [155].

102

Nghiên cứu của Zhong Z. (2018) thực hiện trên 934 bệnh nhân HCMVC được hiệu chỉnh thuốc chống kết tập tiểu cầu (clopidogrel và ticagrelor), biến cố MACE sau 1 tháng 2,6% (tính thêm cả tái thông mạch có chủ đích) [167].

Như vậy, trong các nghiên cứu trước đây về MACE ở bệnh nhân HCMVC, tỉ lệ MACE trong vòng 30 ngày vào khoảng 10 - 15%, nhưng những nghiên cứu gần đây tỉ lệ này đã giảm nhiều. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ biến cố tim mạch nặng trong 1 tháng khá gần với tỉ lệ biến cố tim mạch trong thời gian gần đây. Đây là thành quả của những tiến bộ trong điều trị HCMVC, tỉ lệ gặp biến cố tim mạch nặng (tử vong do tim mạch, NMCT tái phát, đột quỵ não) đã giảm dần.