Về thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ ch- 123docz.net

4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

4.1.2. Về thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ chống kết tập tiểu cầu

4.1.2.1. Phác đồ chống kết tập tiểu cầu

Tất cả bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên hay NMCT cấp có ST chênh lên cần được phối hợp aspirin với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 để giảm nguy cơ tiến triển hoặc tái phát biến cố thiếu máu cục bộ [5, 73, 93, 127].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân (98,3%) được sử dụng phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép: aspirin phối hợp với clopidogrel. Chỉ có 2

bệnh nhân không sử dụng aspirin trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Trong đó, một bệnh nhân nhập viện với tình trạng loét dạ dày tá tràng tiến triển. Bệnh nhân còn lại đã từng dùng aspirin trước đó nhưng không dung nạp aspirin do tác dụng không mong muốn của thuốc.

Hướng dẫn mới nhất về chẩn đoán và điều trị HCMVC của Bộ Y tế 2019 khuyến cáo sử dụng phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép ít nhất 6 tháng trên các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc trong thời gian dùng có biến cố chảy máu. Sau đó, bệnh nhân có thể chuyển sang phác đồ 1 thuốc chống kết tập tiểu cầu [5]. Như vậy, các bệnh nhân trong nghiên cứu đã được sử dụng phác đồ chống kết tập tiểu cầu như các hướng dẫn điều trị hiện nay.

4.1.2.2. Phác đồ liều nạp các thuốc chống kết tập tiểu cầu

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử dụng liều nạp clopidogrel. Trong đó 84,4% bệnh nhân được sử dụng liều nạp clopidogrel 300 mg và 15,6% bệnh nhân được sử dụng liều nạp clopidogrel 600 mg.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân được sử dụng phác đồ liều nạp clopidogrel + aspirin liều nạp ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên tương tự như ở nhóm bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên. Hai bệnh nhân chỉ sử dụng phác đồ nạp đơn clopidogrel là do đang bị loét dạ dày tá tràng và tiền sử không dung nạp aspirin. Hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng phác đồ nạp clopidogrel và aspirin trên tất cả bệnh nhân HCMVC [5]. Bệnh nhân không dung nạp aspirin hoặc có chống chỉ định aspirin thì dùng phác đồ nạp đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu nhóm ức chế P2Y12.

Đối với bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, hướng dẫn điều trị của Hội Tim mạch học Mỹ và châu Âu đều khuyến cáo liều nạp clopidogrel 600 mg [93, 156]. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HCMVC của Bộ Y tế 2019 khuyến cáo mức liều nạp clopidogrel 600 mg cho các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. Mức liều nạp clopidogrel 300 mg chỉ được khuyến cáo cho bệnh

nhân không được điều trị tái tưới máu [5]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có tới 81,4% bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được dùng liều nạp clopidogrel 300 mg.

Đối với bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên: trước đây, hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng liều clopidogrel nạp từ 300 - 600 mg [8]. Tuy nhiên, bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng lớn gần đây cho thấy sử dụng liều nạp clopidogrel 600 mg giúp dự phòng biến cố tim mạch tốt hơn.

Nghiên cứu ARMYDA trên 255 bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên so sánh việc sử dụng liều nạp clopidogrel 300 và clopidogrel 600 mg với tiêu chí chính là biến cố tim mạch bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu trở lại. Kết quả cho thấy tỉ lệ biến cố tim mạch quan trọng ở nhóm bệnh nhân sử dụng liều nạp clopidogrel 600 mg là 4% so với 12% ở nhóm bệnh nhân sử dụng liều nạp clopidogrel 300 mg (p<0,05) [116].

Liều nạp tối ưu clopidogrel 600 mg cũng được chứng minh trong nghiên cứu CURRENT - OASIS 7 trên 25.086 bệnh nhân HCMVC trong đó có 70,8%

bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên và 29,2% bệnh nhân nhồi máu cơ tim.

Các bệnh nhân được ngẫu nhiên sử dụng liều nạp clopidogrel 600 mg, sau đó duy trì clopidogrel 150 mg trong vòng 6 ngày (các ngày tiếp theo duy trì clopidogrel 75 mg) hoặc liều nạp clopidogrel 300 mg sau đó duy trì liều 75 mg.

Biến cố tim mạch theo dõi trong 30 ngày bao gồm tử vong liên quan đến tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ nhưng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân (4,2% so với 4,4%). Tuy nhiên trên các bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da, nhóm bệnh nhân dùng liều cao clopidogrel có tỉ lệ gặp biến cố tim mạch thấp hơn (3,9% so với 4,5%; HR = 0,86 ; 95% CI: 0,74 - 0,99). Mặc dù vậy, nguy cơ chảy máu ở nhóm bệnh nhân dùng liều clopidogrel 600 mg cao hơn (2,5% so với 2,0% đối với tất cả bệnh nhân; 1,6% so với 1,1% đối với các bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da) [104].

Hướng dẫn điều trị HCMVC của Bộ Y tế 2019 đã thống nhất sử dụng liều nạp clopidogrel 600 mg trên tất cả bệnh nhân HCMVC có dự định can thiệp mạch và không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều nạp clopidogrel 600 mg chủ yếu được sử dụng ở các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. Tại thời điểm tiến hành nghiên cứu, liều nạp các thuốc chống kết tập tiểu cầu căn cứ theo các hướng dẫn có hiệu lực tại thời điểm điều trị. Tuy nhiên, hiện nay, liều nạp clopidogrel 600 mg nên được áp dụng trên các bệnh nhân HCMVC để dự phòng biến cố tim mạch thứ phát (trừ trường hợp clopidogrel 300 mg cho những bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu).

4.1.2.3. Phác đồ liều duy trì các thuốc chống kết tập tiểu cầu

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng clopidogrel duy trì trong phác đồ duy trì. Trong số đó, 97,4% bệnh nhân được sử dụng liều clopidogrel 75 mg, và 2,6% bệnh nhân sử dụng liều duy trì clopidogrel 150 mg. Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép duy trì là 98,3%. Như vậy, tỉ lệ rất lớn bệnh nhân trong nghiên cứu đã được dự phòng thứ phát nguy cơ tim mạch bằng phác đồ clopidogrel phối hợp với aspirin.

Các hướng dẫn điều trị HCMVC của Mỹ, châu Âu và Việt Nam đều nhấn mạnh vai trò của phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép đối với bệnh nhân sau HCMVC. Trên bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên, việc sử dụng phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép làm giảm tỉ lệ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát, thiếu máu cơ tim tái phát cần tái tưới máu khẩn cấp so với việc sử dụng aspirin đơn độc (15,0% so với 21,7%) [37]. Ở các bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, phối hợp clopidogrel và aspirin làm giảm tỉ lệ biến cố tim mạch nặng so với chỉ sử dụng aspirin [129].

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HCMVC của Bộ Y tế 2019: bệnh nhân HCMVC được khuyến cáo sử dụng phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép trong vòng ít nhất 12 tháng. Sau đó, bệnh nhân có thể chuyển sang phác đồ

chống kết tập tiểu cầu bằng aspirin. Với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép nên được sử dụng trong ít nhất 6 tháng.

Trong khi đó, bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp hoặc có nguy cơ huyết khối cao nên được dùng phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép vô thời hạn [5].

Liều duy trì các thuốc chống kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân HCMVC trong các hướng dẫn điều trị hiện nay là: aspirin 75 - 100 mg và clopidogrel 75 mg. Một số thử nghiệm lâm sàng so sánh việc sử dụng liều duy trì clopidogrel 150 mg trong 6 ngày sau khi dùng liều nạp, sau đó chuyển sang liều duy trì clopidogrel 75 mg. Việc sử dụng liều cao clopidogrel trong ngắn hạn này chỉ cho thấy hiệu quả dự phòng thứ phát trên nhóm bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da, tuy nhiên làm tăng nguy cơ chảy máu của bệnh nhân [104]. Vì vậy, liều duy trì clopidogrel 75 mg vẫn được coi là liều tiêu chuẩn trong điều trị HCMVC.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 3 bệnh nhân sử dụng clopidpgrel với mức liều 150 mg. Trong đó, cả 3 bệnh nhân được phối hợp với aspirin 81 mg.

Nguyên nhân có thể do các bác sĩ điều chỉnh liều clopidogrel theo cá thể bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận chuyển hóa của clopidogrel bị ảnh hưởng bởi đa hình gen CYP2C19 hay tương tác thuốc làm thay đổi nồng độ clopidogrel trong máu. Các thuốc đồng quản lý HCMVC, các thuốc có nguy cơ xảy ra tương tác dược động học với clopidogrel và ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 được bàn luận trong các phần dưới đây.