• Được gọi là tăng huyết áp ẩn giấu; trong trường hợp này, chỉ số huyết áp tại văn phòng là bình thường, tuy nhiên, chỉ số đọc tại nhà hoặc trong quá trình theo dõi huyết áp cao hơn 140/90 mmHg. Dạng tăng huyết áp đặc biệt này có thể được liên kết với các yếu tố như giới tính nam và tuổi trẻ hơn, cũng như hút thuốc, uống rượu và stress. Trong trường hợp bệnh nhân đang được điều trị tăng huyết áp, tình trạng này được gọi là tăng huyết áp ẩn dấu không kiểm soát (MUCH).
Lưu ý:
Khi mà tăng huyết áp thường không có triệu chứng, kiểm tra thường xuyên là cần thiết để ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích.
Chương 2: Tăng huyết áp
Chẩn đoán tăng huyết áp:
Bệnh sử và khám lâm sàng
Thu thập bệnh sử của bệnh nhân là rất cần thiết bởi vì nó giúp tìm ra các triệu chứng có thể xảy ra và tiết lộ các giá trị huyết áp đo được trước đó cũng như các yếu tố nguy cơ có thể. Điều rất quan trọng là hỏi bệnh nhân về các loại thuốc hiện tại, các bệnh trước đây và tiền sử gia đình bệnh nhân.
Ngoài việc đo HA, khám lâm sàng nên bao gồm kiểm tra mạch quay và mạch đùi, và thực hiện nghe bụng vì có thể chỉ ra hẹp động mạch thận. Hơn nữa, điều cần thiết là tìm kiếm các dấu hiệu suy tim và suy thận.
Đáy mắt cũng nên được kiểm tra.
Đo huyết áp
Manh mối chẩn đoán tăng huyết áp là đo huyết áp không xâm lấn theo Riva Rocci. Ở đây, cần đảm bảo rằng tăng huyết áp được thiết lập bằng cách thực hiện ít nhất 3 lần đọc trong 2 ngày khác nhau. Cũng có một thực tế là các lần đọc đầu tiên thường cao hơn 10% so với các lần đọc tiếp theo.
Để chẩn đoán các dạng tăng huyết áp áo choàng trắng (hoặc loại trừ dạng này) và để thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp tăng cao hoàn toàn, theo dõi huyết áp lưu động (ABPM) trong khoảng thời gian 24 giờ là phù hợp. Đo ban ngày trung bình nên < 135/85 mmHg và đo thời gian ban đêm trung bình < 120/70 mmHg. Đo trung bình 24 giờ nên < 130/80 mmHg.
Cận lâm sàng chẩn đoán
Hb và Hct là các chỉ số máu có thể chỉ ra thiếu máu do bệnh thận tiềm ẩn. Chức năng thận có thể được kiểm tra bằng cách đo nồng độ creatinine và eGFR. Nồng độ kali sẽ cung cấp thêm thông tin nếu nghi ngờ hội chứng Conn. Hơn nữa, các thông số khác như cholesterol, triglyceride và glucose nên được đo để xác định nguy cơ xơ vữa động mạch.
Để đánh giá sự hiện diện của tăng huyết áp do nội tiết, các thông số như T3, T4, TSH, aldosterone và renin phải được đo.
Xét nghiệm nước tiểu là một xét nghiệm khác được lựa chọn vì microalbumin niệu có thể là một chỉ điểm sớm về tổn thương thận, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường. Xác định nồng độ glucose là cần thiết để loại trừ nguy cơ mắc bệnh tiểu đường. Sự hiện diện của nitrit trong nước tiểu có thể tiết lộ nhiễm trùng đường tiết niệu. Tăng nồng độ catecholamin kết hợp với huyết áp tâm trương cao nghiêm trọng (> 110 mmHg) cho thấy u tủy thượng thận.
Chẩn đoán dựa trên các phương tiện
Chẩn đoán dựa trên các phương tiện chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán tăng huyết áp thứ phát. Chúng bao gồm sàng lọc ECG để loại trừ tổn thương thất trái hoặc bệnh mạch vành. Chụp XQ ngực cũng có thể được sử dụng để xác định sự hiện diện của giãn cơ tim.
Siêu âm tim được sử dụng để xác định chu vi tâm thất và loại trừ sự hiện diện của suy chức năng bơm.
Doppler động mạch cảnh, siêu âm thận hoặc siêu âm màu động mạch thận cũng có thể là một lựa chọn trong các tình huống cụ thể.
31
Chương 2: Tăng huyết áp
Điều trị tăng huyết áp
Điều trị không dùng thuốc (điều chỉnh lối sống)
• Giảm cân cho đến khi đạt được chỉ số BMI khoảng 25 kg/m²
• Chế độ ăn ít natri, không quá 5 hay 6 g NaCl mỗi ngày
• Chuyển sang chế độ ăn Địa Trung Hải
• Điều chỉnh lối sống để giảm huyết áp (hút thuốc, uống rượu và cà phê nên được xem xét lại)
Nên ngừng thuốc có thể gây tăng huyết áp. Ngoài ra, điều hòa hoạt động thể lực bao gồm các môn thể thao như bơi lội, chạy bộ hoặc đi xe đạp nên được duy trì 3 đến 4 lần mỗi tuần. Bên cạnh các biện pháp chung này, các bệnh có thể gây tăng huyết áp thứ phát phải được điều trị. Theo Hiệp hội Tăng huyết áp châu Âu (ESH), chỉ số huyết áp mục tiêu ở những người dưới 60 tuổi (nguồn: JNC 8) are below 130/80 mmHg, in patients older than this, target values are below 150/90 mmHg.
Điều trị bằng thuốc
Đó là khuyến cáo để bắt đầu điều trị dược lý như là một đơn trị liệu. Trong trường hợp giá trị huyết áp sai lệch nhiều so với giá trị bình thường (> 130/80 mmHg) hoặc trong trường hợp bệnh lý, nên điều trị kết hợp từ lúc bắt đầu
Thuốc hàng đầu bao gồm:
• Thuốc lợi tiểu thiazide
• Ức chế men chuyển
• ARBs
• Chẹn kênh canxi
Mặc dù các nhóm thuốc trên được coi là thuốc chống tăng huyết áp chính, nhưng chúng vẫn có thể được kết hợp. Thuốc chống tăng huyết áp thứ phát được sử dụng khi thuốc chính không có tác dụng hoặc nếu có chỉ định đặc biệt như ở bệnh nhân tăng huyết áp bị bệnh thiếu máu cơ tim.
Thuốc chống tăng huyết áp thứ phát bao gồm:
• Thuốc lợi tiểu quai
• Thuốc lợi tiểu giữ kali
• Chẹn beta
• Thuốc ức chế renin trực tiếp
• Chẹn alpha-1
• Chẹn alpha-2
• Chất giãn mạch trực tiếp
Chương 2: Tăng huyết áp
Các thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu thiazide
• Đơn trị liệu đầu tay tuyệt vời và có thể kết hợp với các thuốc khác
• Phổ thông và do đó không tốn kém
• Cho thấy giảm biến cố tim mạch, chẳng hạn như đột quỵ, ở bệnh nhân tăng huyết áp
• Chlorothiazide, chlorthalidone, HCTZ, indapamide, metolazone
Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu thiazide
• Hạ kali máu – Nồng độ kali trong máu thấp - đặc biệt là với chlorthalidone (liên quan đến liều dùng, có thể ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng)
• Không dung nạp glucose = xu hướng đái tháo đường
• Gout
• Tổn thương thận
Hình 2-02: Vị trí tác động chính của thuốc lợi tiểu thông thường được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp
33
Chương 2: Tăng huyết áp
giảm huyết áp
Vascular resistance
Cardiac output
Heart rate Stroke volume
Renin angiotensin blockers, calcium channel blockers, diuretics,
vasodilators, CNS sympathetic nervous system blockers
Beta blockers
Filling of LV Diuretics
Contractility
Beta blockers, Some calcium blockers
Hình 2-03: Thuốc chống tăng huyết áp: cơ chế huyết động giảm HA
Hệ renin-angiotensin aldosterone
Thận là trung tâm để kiểm soát huyết áp thông qua phức hợp cạnh cầu thận. Baroreceptors trong hệ thống động mạch thông báo cho hệ thống thần kinh trung ương về mức huyết áp. Tín hiệu từ baroreceptors dẫn đến thay đổi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ. Renin bắt đầu một chuỗi sinh hóa, cuối cùng chuyển đổi angiotensinogen, được sản xuất trong gan, thành angiotensin, một chất co mạch mạnh. Angiotensin kích thích giải phóng aldosterone từ tuyến thượng thận khiến thận giữ lại muối (NaCl) và nước.
Angiotensin kích thích giải phóng hormone chống bài niệu từ tuyến yên khiến thận giữ nước.
Non ACE Pathways ACE Pathways
t-PA Cathepsin G
Chymase CAGE
Renin
ACE
ACEi
Bradykinin
Inactive peptides