• Hở van hai lái mạn sẽ được tiếp tục phân thành hở van hai lá nguyên phát và thứ phát (chức năng).
Fig. 5-11: ở á
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
Các giai đoạn của hở hai lá mạn tính Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, hở hai lá mạn được phân thành 4 giai đoạn.
Giai đoạn A (có nguy cơ):
• Không hở hai lá hoặc diện tích dòng hở trung tâm – central jet area < 20 %
• Độ rộng dòng hở khi đi qua lỗ hở - vena contracta < 0.3 cm
Giai đoạn B (hở hai lá tiến triển):
• Diện tích dòng hở trung tâm 20-40%
hoặc dòng lệch hở hai lá cuối tâm thu – late systolic eccentric jet MR
• Vena contracta < 0.7 cm
• Phân suất dòng phụt - Regurgitant fraction < 50 %
• Thể tích dòng phụt - Regurgitant volume < 60 mL
Giai đoạn C–D (Hở hai lá nặng):
• Giai đoạn C: Hở HL nặng không triệu chứng
• Giai đoạn D: Hở HL nặng có triệu chứng
• Diện tích dòng hở trung tâm > 40 % hoặc dòng lệch hở hai lá toàn tâm thu
• Vena contracta > = 0.7 cm
• Regurgitant fraction > = 50 %
• Regurgitant volume > 60 mL
Sinh lý bệnh của Hở Hai Lá
Nếu như van hai lá không đóng hoàn toàn, chỉ có một phần máu từ thất trái vào tuần hoàn hệ thống.
Phần còn lại phụt ngược trở lại nhĩ trái và do tĩnh mạch phổi không có van, nên lượng máu này được đẩy trở lại tuần hoàn phổi. Dẫn đến ứ máu tại phổi và do đó dẫn đến tăng áp phổi, tăng tải thất phải và gây suy tim phải.
Do cung lượng tim giảm, thất trái phải gia tăng “công suất” làm việc để duy trì cung lượng tim ở mức bình thường. Do đó gia tăng sức căng của thất trái, dẫn đến phì đại thất trái và dãn thất trái.
Fig. 5-12:
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
109
Đặc điểm lâm sàng của hở van hai lá
Triệu chứng đối với hở hai lá cấp
Hình thành nên tình trạng hở hai lá cấp tính sẽ nhanh chóng dẫn đến các triệu chứng của suy tim kèm phù phổi, thậm chí là shock tim, do thiếu thời gian để cơ thể có những phản ứng bù trừ.
Triệu chứng đối với hở hai lá mạn
Hở ha lá mạn tính có thể không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài và có thể có tiên lượng tốt.
Triệu chứng phổ biến nhất đó là khó thở khi tăng tiến, mệt mỏi khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm – paroxysmal nocturnal dyspnea và hồi hộp.
Fig. 5-13: ấ á ã ẫ đế ã ò á ừ đó à ặ ì ạ
Chronic mitral regurgitation Acute mitral
(regurgitation) Normal (systole)
LV LA Aorta
Dilated LA with normal pressure Pulmonary edema
High LA pressure
Fig. 5-13: Thất trái dãn dẫn đến làm dãn vòng van hai lá từ đó làm nghiêm trọng thêm tình trạng hở van hai lá có sẵn
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
Các dấu hiệu (khi khám tim mạch)
• Sờ
• Tim đập mạnh.
• Rung nhĩ ở mỏm tim có thể cảm nhận được trong các trường hợp nặng.
• Nghe
• Tiếng tim thứ nhất mờ - muffled
• Tiếng thổi toàn tâm thu, nghe được rõ nhất tại vùng van hai lá (mỏm tim) và lan ra nách.
• Tiếng ngựa phi ở bệnh lý tim triến triển
Note:
Nắm chặt bàn tay gia tăng kháng trở mạch máu và hậu gánh. Được sử dụng để phân biệt giữa hở chủ và hở hai lá. Ở bệnh nhân hở hai lá, tiếng thổi gia tăng, còn ngược lại ở hở chủ tiếng thổi giảm
B
Fig. 5-14: (A) Hở van 2 lá (B) Phonocardiograms tiếng tim bình thường và bất thường LV Volume Time
a c
Left atrial tracing
B v A
MR
LV S2 MR S1
Heart sounds
A
Pressure LV Pressure
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
111 Chẩn đoán Hở Van Hai Lá
ECG
• Các dấu hiệu của phì đại thất trái và sóng P hai lá – P mitrale
• Sau đó, nếu tăng áp phổi xuất hiện thì các dấu hiệu của căng tim phải kèm với trục phải trên ECG
X quang ngực
• Thất trái to tạo hình ảnh bóng tim to
• Nhĩ trái to làm thẳng bờ trái của tim
• Các dấu hiệu của xung huyết phổi
Siêu âm tim
Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bộ máy van tim và chẩn đoán hở hai lá, các chỉ số như phân suất và thể tích dòng phụt. Các giai đoạn của hở hai lá dựa trên siêu âm tim được trình bày tại đây earlier in the eBook.
Điều trị Hở Hai Lá Hở hai lá cấp
1. Ổn định huyết động, sử dụng...
• ...Lợi tiểu tĩnh mạch để giảm tình trạng xung huyết phổi.
• ...Hạ huyết áp để giảm hậu gánh
• ...Nitrate tĩnh mạch để giảm tiền gánh và giải quyết tình trạng xung huyết.
• ...Bơm bóng đối xung động mạch chủ - Intra-aortic balloon pump hay điều trị nội khoa với các thuốc không cho tháy hiệu quả điều trị.
2. Phẫu thuật van hai lá khẩn cấp
Hở hai lá mạn
Điều trị hở hai lá mạn phụ thuộc chủ yếu vào bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng hay không.
Không triệu chứng
Bệnh nhân hở hai lá nặng không triệu chứng và:
• Rối loạn chức năng thất trái (EF < 60 %): Chỉ định phẫu thuật can thiệp.
• Không có rối loạn chức năng thất trái (EF > 60 %):
• VÀ bệnh nhân mới khởi phát rung nhĩ, hoặc áp lực động mạch phổi >50mmHg: Phẫu thuật can thiệp được chỉ định.
• NẾU KHÔNG: Tiến hành theo dõi.
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
Triệu chứng
Bệnh nhân hở hai lá nặng có biểu hiện triệu chứng:
• Rối loạn chức năng thất trái (EF > 30 %): Phẫu thuật can thiệp.
• Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30 %):
• Điều trị nội khoa phù hợp hơn.
• Phẫu thuật chỉ được chỉ định khi bệnh nhân kháng với điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa đó là gia tăng cung lượng tim thông qua giảm hậu gánh và giảm áp lức tĩnh mạch phổi. Các triệu chứng của suy tim sung huyết nên được điều trị
• Giảm hậu gánh bằng sử dụng ACEis/ARBs, đặc biệt là nếu như hở hai lá có liên quan đến rối loạn chức năng thất trái.
• Giảm xung huyết phổi bằng lợi tiểu và digitalis.
Theo dõi
• Bệnh nhân hở hai lá nặng và có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF>60%) nên được theo dõi trên lâm sàng và tiến hành siêu âm tim mỗi 6 tháng.
• Bệnh nhân hở hai lá nặng ở mức độ trung bình không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn nên được theo dõi hằng năm, kèm với siêu âm tim mỗi 1-2 năm
Các biến chứng của hở hai lá
• Suy tim mất bù, có thể gây phù phổi.
• Rung nhĩ, và gia tăng nguy cơ các biến cố thuyên tắc huyết khối
• Gia tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Well prepared for the exams? Try out the:
START QUIZ
FIND MORE Question bank
QUESTIONS
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
Hẹp van động mạch chủ
(hẹp chủ)
EXPLORE THIS TOPIC WITH OUR VIDEOS!
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
Định nghĩa hẹp van động mạch chủ
Thuật ngữ hẹp van động mạch chủ dùng để chỉ tình trạng hẹp van động mạch chủ, dẫn đến tắc nghẽn đường ra của máu từ thất trái vào động mạch chủ. Điều này làm tăng hậu gánh lên thất trái, và thậm chí là gây suy thất trái.
Dịch tể của hẹp van động mạch chủ
Hẹp van động mạch chủ, là bệnh lý van tim phổ biến nhất, thường là bệnh lý tuổi già, và do xơ vữa động mạch. Thể dạng thấp trở nên hiếm gặp ở các nước công nghiệp.
Hẹp van động mạch chủ không biểu hiện triệu chứng ở 50% trường hợp và có tiên lượng tốt.
Nếu bệnh biểu hiện triệu chứng, tiên lượng xấu đi, thời gian sống 2 năm dưới 50%.
Nguyên nhân của hẹp chủ
Có ba nguyên nhân chính của hẹp động mạch chủ:
1. Vôi hóa do lão hóa - Senile calcification:
• Là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt là ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc gia tăng theo tuổi.
2. Vôi hóa van động mạch chủ hai lá bẩm sinh – congenital bicuspid aortic valve:
• Liên quan đến hội chứng Turner.
3. Bệnh tim dạng thấp :
• Thường kèm với bệnh van hai lá dạng thấp.
• Dần hiếm gặp ở các nước công nghiệp do điều trị sớm bằng kháng sinh tình trạng nhiễm liên cầu.
Phân loại hẹp van động mạch chủ
Phân loại dựa vào vị trí tổn thương:
1. Tại van
2. Trên van - Supravalvular 3. Dưới van - Subvalvular Fig. 5-15: ẹ ủ
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
115 Khi diện tích lỗ van chủ
giảm, thất trái phải làm việc vất vả hơn để bơm máu đi khắp cơ thể
Sinh lý bệnh của hẹp chủ
Ở bệnh nhân hẹp chủ, thất trái phải co bóp nhiều hơn để duy trì một cung lượng tim bình thường chống lại gia tăng bệnh lý chênh áp khi qua van động mạch chủ. Điều này dẫn đến phì đại thất trái đồng tâm – concentric hypertrophy of left ventricle. Theo thời gian dài, sẽ dẫn đến rối loạn chức năng thất trái, hệ quả sẽ đưa đến tình trạng xung huyết phổi và các dấu hiệu của suy tim.
C
D
Fig. 5-16: (A) Hẹp chủ - dạng vôi hóa. (B) Hẹp chủ - van động mạch chủ hai lá bẩm sinh. (C) Hẹp chủ - bệnh thấp tim (D) Hẹp chủ do vôi hóa
B
Left parasternal long axis view
Bicuspid aortic valve Stenotic aortic valve
Left parasternal long axis view
A
Điều này gia tăng công của thất trái và do đó tăng nhu cầu oxy của cơ tim thất trái
Khi đáp ứng với tăng công co bóp, cơ tim ở thất trái phì đại (cơ sẽ to hơn khi làm việc nhiều hơn)
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
Các đặc điểm lâm sàng của hẹp van động mạch chủ
Triệu chứng
1. Không triệu chứng
• Bệnh nhân hẹp chủ ở mức độ từ nhẹ đến vừa có thể không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài
2. Triệu chứng
• Các triệu chứng hình thành muộn, khi diện tích mở van <1cm2, và chênh áp qua van là 40-50mmHg.
• Các triệu chứng chỉ xuất hiện khi gắng sức, trừ khi hẹp chủ nặng
• Tam chứng điển hình của hẹp van động mạch chủ gồm có:
A. Đau thắt ngực: Hẹp van động mạch chủ gây phì đại cơ tim và giảm tưới máu vành. Điều này có thể dẫn đến biểu hiện cơn đau thắt ngực B. Khó thở khi gắng sức: Cung lượng tim giảm khi bệnh lý tiến
triển
C. Chóng mặt và bất tỉnh.
Các dấu hiệu Toàn thân
• Pulsus parvus et tardus - mạch cảnh yếu và trễ
• Mạch cảnh yếu và trễ đó là do dòng máu phải vượt qua van động mạch chủ bị hẹp
• Sờ thấy rung miu tâm thu tại chỗ chia đôi động mạch cảnh và động mạch chủ
High-yield:
Ở bệnh nhân không triệu chứng hẹp van động mạch chủ có thể dẫn đến tử vong do tim đột ngột.
Mnemonic ứ
• S
• A
• D Fig. 5-17: Hẹp chủ gia tăng hậu gánh và làm tim quá tải áp lực, dẫn đến phì đại cơ
tim
Phì đại đồng tâm do hẹp chủ
Tim bình thường
RV LV
RV LV
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
117 A
Thăm khám tim mạch Sờ
Thất trái phì đại biểu hiện mỏm tim đập mạnh, rõ trên một diện rộng, có thể nhìn thấy mỏm tim đập
Nghe
1. Tiếng tim thứ hai tách đôi nghịch đảo.
2. Thổi tâm thu lên cao rồi xuống thấp – crescendo-decrescendo (hình quả trám) nghe tốt nhất tại khoảng gian sườn hai phải và lan lên phía động mạch cảnh
3. Tiếng tim thay đổi theo tư thế:
• Thực hiện nghiệm pháp Valsava và tư thế đứng -> giảm hồi lưu tĩnh mạch -> giảm phân suất tống máu -> giảm tiếng thổi.
Note:
Các dấu hiệu của suy tim có thể biểu hiện rõ trên lâm sàng. Suy tim là biểu hiện muộn với tiên lượng xấu.
B Fig. 5-18: (A) Tiếng tim trong hẹp
chủ (B) Thanh âm đồ tiếng tim bình thường và bất thường
ESV
LV Volume – aortic stenosis Time
LV Aorta Hẹp chủ S2
S1
Heart sounds
Pressure LV Pressure
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
Chẩn đoán hẹp chủ
ECG
• Các dấu hiệu của phì đại thất trái (e.g., trục trái)
X quang ngực
• Vôi hóa van động mạch chủ, thể hiện bệnh lý tiến triển
• Tim lớn có thể ghi nhận thứ phát do phì đại thất trái, đặc biệt là trong hẹp chủ nặng mất bù
Siêu âm tim
• Tiêu chuẩn vàng, là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn để đánh giá nguyên nhân hẹp chủ, mức độ nặng nhẹ và các biến chứng
• Các biểu hiện có thể ghi nhận:
• Phì đại đồng tâm thất trái
• Hẹp lỗ mở vòng van động mạch chủ
• Gia tăng chênh áp trung bình qua van động mạch chủ bằng sử dụng các tín hiệu Doppler
• Sử dụng siêu âm tim, hẹp van động mạch chủ có thể được phân loại như sau:
Nhẹ Trung bình Nặng
Vận tốc dòng chảy – aortic jet velocity (m/s)
2.6–3 3–4 > 4
Chênh áp trung bình (mmHg)
< 20 20–40 > 40
Aortic valve are – AVA - Diện tích lỗ van chủ (cm²)
> 1.5 1–1.5 < 1
Điều trị hẹp van động mạch chủ
Theo dõi
Điều trị nội khoa kèm với theo dõi 6 tháng được chỉ định đối với nhóm:
• Bệnh nhân hẹp chủ nhẹ - trung bình không có triệu chứng
• Bệnh nhân có triệu chứng, hẹp chủ nặng, mất khả năng hoạt động sinh lý, không có các yếu tố nguy cơ sau:
• Tốc độ dòng máu qua van đo bởi siêu âm tim > 5.5
• Vôi hóa van nặng kèm với tiến triển liên tục hằng năm
• Tăng áp phổi nặng > 60 mmHg
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
119 Điều trị nội khoa cho thấy cải thiện triệu chứng, nhưng không cải thiện được tiên
lượng bệnh. Ví dụ:
• Các thuốc kiểm soát tần số tim
• Các thuốc giảm hậu gánh
Phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định đối với bệnh nhân hẹp chủ nặng khi
• Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng có rối loạn chức năng thất trái (EF <
50 %).
• Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng có khả năng sinh hoạt khi tiến hành test gắng sức thể biểu hiện các triệu chứng hẹp chủ điển hình hoặc huyết áp giảm dưới mức nền.
• Bệnh nhân có triệu chứng.
Phẫu thuật có thể tiến hành bằng các phương án sau:
• Thay van động mạch chủ bằng van nhân tạo cơ học – mechanical prosthetic valves (MPV)
• Thay van động mạch chủ qua ống thông - Transcatheter aortic valve implantation (TAVI), được khuyến cáo đối với bệnh nhân không phù hợp để tiến hành AVR.
Các biến chứng của hẹp chủ
Các biến chứng của hẹp van động mạch chủ gồm có:
• Rối loạn nhịp
• Tử vong do tim đột ngột
• Suy thất trái
Tiên lượng của hẹp van động mạch chủ
Quy luật 5,3 và 2
Note:
Lợi tiểu nên được cho cẩn thận để tránh làm giảm cung lượng tim
Note:
Nếu không được điều trị, bệnh nhân hẹp chủ nặng sẽ tử vong sau 2 năm chẩn đoán.
… bệnh nhân đau thắt ngực sẽ tử vong sau 5 năm nếu như không được thay van.
… bệnh nhân có triệu chứng ngất do hẹp chủ sẽ tử vong sau 3 năm nếu như không được thay van.
… bệnh nhân có triệu chứng suy tim xung huyết do hẹp chủ sẽ tử vong sau 2 năm nếu không được thay van.
50 % Well prepared for the exams? Try out the:
START QUIZ
FIND MORE Question bank
QUESTIONS
CHAPTER 5: Valvular Heart Disease
Hở Van
Động Mạch Chủ
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
121
Định nghĩa hở van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ (hay hở chủ), là bệnh lý van tim được đặc trưng bởi tình trạng van động mạch chủ đóng không hoàn toàn, dẫn đến thụt ngược dòng máu từ động mạch chủ về lại thất trái trong thời kỳ tâm trương. Có thể diễn ra cấp, dẫn đến suy chức năng thất trái mất bù cấp như trong trường hợp bóc tách động mạch chủ, hoặc mạn tính, có thể không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài.
Dịch tể của hở van động mạch chủ
Tỷ lệ của hở van động mạch chủ tăng theo tuổi, thông thường cao nhất ở độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi.
Thường gặp ở nam hơn là nữ
Nguyên nhân của hở van động mạch chủ
Hở chủ là do bất thường các lá van của van động mạch chủ (hở chủ nguyên phát), dãn vòng van động mạch chủ (hở chủ thứ phát), hoặc kết hợp cả hai.
Hở chủ nguyên phát
1. Bệnh thấp tim – rheumatic heart disease (RHD):
• Là nguyên nhân phổ biến nhất ở các nước đang phát triển.
2. Van động mạch chủ hai lá bẩm sinh – congenital bicuspid aortic valve:
• Là nguyên nhân phổ biến nhất ở người trẻ và các nước phát triển.
3. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:
• Thường dẫn đến hở chủ cấp.
Fig. 5-19: Hở chủ cấp và hở chủ mạn tính
Hở chủ mạn Hở chủ cấp
Mitral valve Left ventricle
Pressure normal-↑
Pressure
↑↑↑
Left atrium RVOT
Pressure normal-↑
Pressure
↑↑
Aortic valve
Aorta
CHƯƠNG 5: BỆNH LÝ VAN TIM
Hở chủ thứ phát
1. Dãn vòng van động mạch chủ:
• Thường là do phình động mạch chủ đoạn gần.
2. Bóc tách động mạch chủ, thường dẫn đến hở chủ cấp. có thể là do
• Tổn thương vòng van động mạch chủ.
• Lật lá van vào động mạch chủ, nhưng vòng van và lá van vẫn còn nguyên .
Phân loại hở van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ có thể được phân loại thành cấp hoặc mạn.