Chương 6. Suy tim sung huyết
2. Đánh giá tình trạng sung huyết phổi
• Bằng chứng của tái phân bố mạch máu
• Đường Kerley B
• Tràn dịch màng phổi Siêu âm tim
Siêu âm tim được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá chức năng thất và huyết động.
Cốt lõi: Siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh nhân bị suy tim.
Khảo sát nguyên nhân Có thể tiết lộ:
• Bệnh van tim
• Vận động vùng bất thường có thể tiền báo MI
• Bệnh tim tăng áp biểu hiện như phì đại thất trái đồng tâm với rối loạn chức năng tâm trương.
Đánh giá chức năng thất và huyết động 1. Kích thước nhĩ và thất
2. Phân suất tống máu thất trái
• EF bình thường> 55%
• EF giảm <50%
• EF giảm nặng <30%
3. Chức năng tâm trương của tim sử dụng tín hiệu Doppler
Điều trị của sung huyết Suy tim
Một số biện pháp chung trong việc quản lý suy tim mạn tính:
Lưu ý:
Mục tiêu của điều trị là để điều chỉnh nguyên nhân nền, nâng cao chất lượng cuộc sống, ngừa nhập viện, và kéo dài tuổi thọ bởi phong tỏa thần kinh hormone
• Điều chỉnh các YTNC nguy cơ suy tim thay đổi được, chẳng hạn như ngừng hút thuốc và uống rượu.
• Điều trị bệnh nền và các bệnh đi kèm khác.
• Giảm cân và tập thể dục để nâng cao khả năng thể chất.
• Chủng ngừa bằng vắc-xin phế cầu và cúm vì nhiễm trùng phổi trầm trọng thêm các triệu chứng suy tim.
• Hạn chế muối (<3 g mỗi ngày).
• Hạn chế dịch nếu BN HF có phù nề và hạ natri máu.
• Tránh hạ kali máu và natri máu
Chương 6. Suy tim sung huyết
Điều trị bằng thuốc
Một số loại thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim. Cốt lõi:
Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong:
• Chẹn beta
• Ức chế men chuyển
• Đối kháng aldosterone
Năng suất cao:
Thuốc cải thiện các triệu chứng không có
ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ tử vong:
• thuốc lợi tiểu
• digoxin Thuốc lợi tiểu
(lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide)
• Thuốc lợi tiểu quai (như furosemide) nên được sử dụng để điều trị quá tải thể tích
• Thuốc lợi tiểu thiazide có thể được thêm vào
• Bệnh nhân nên được theo dõi hạ kali máu cẩn thận
Hợp chất Digitalis (ví dụ digoxin)
• Tác nhân hướng cơ dương tính
• Hoạt động gây độc Na-K-ATPase mà kết quả trong tăng ion Ca nội bào
• Tăng các ion Ca nội bào dẫn đến tăng co bóp cơ tim
• Kiểm soát nhịp tim trong rung nhĩ
• Chống chỉ định trong block nhĩ thất nghiêm trọng
Chất ức chế ACE
• Giảm kháng lực mạch máu (SVR)
• Đối kháng renin-angiotensin-aldosterone-system
• Giảm tu sửa thất trái
• Liệu pháp đầu tay cho CHF
• Đừng dùng nếu bệnh nhân có suy thận cấp
• Tác dụng phụ: ho, tăng kali máu, suy thận, phù mạch
Chẹn thụ thể angiotensin
• Chặn thụ thể angiotensin là một chất co mạch mạnh, giảm SVR
• Sử dụng tốt nhất ở những bệnh nhân không dung nạp thuốc ƯCMC
• Tác dụng phụ: tụt huyết áp, phù mạch
Chẹn beta
• Metoprolol, carvedilol
• Giảm SVR, đối kháng giao cảm với cơ tim và làm chậm nhịp tim
• Không nên sử dụng ở những bệnh nhân với CHF cấp tính vì chúng có thể "cùn" nhịp tim nhanh mà bệnh nhân cần dựa vào để tạo ra lưu lượng dòng chảy
• Tác dụng phụ: chậm nhịp tim, block tim, tụt huyết áp, co thắt phế quản
Nitrat
• Nitroglycerin, Isosorbide dinitrate / mononitrat
• Giảm SVR bởi vì gây giãn mạch
• Hữu ích khi CHF là do thiếu máu cơ tim cục bộ vì chúng sẽ tối đa hóa lưu lượng máu cơ tim
• Tác dụng phụ: tụt huyết áp, nhức đầu, lờn thuốc
Spironolactone
• Đối kháng hệ RAAS và có thể ngăn ngừa xơ hóa
• Chỉ định trên BN CHF độ III và độ IV
• Tác dụng phụ: tăng kali máu, nữ hóa tuyến vú
Ivabradine
• Sử dụng kết hợp với thuốc chẹn bêta nếu liều dung nạp cao nhất đạt ngưỡng và bệnh nhân vẫn còn triệu chứng.
• Sử dụng kết hợp, sử dụng nếu bệnh nhân có nhịp xoang, EF <35% và nhịp tim khi nghỉ > 70 lần/phút.
• Không được sử dụng ở những bệnh nhân bị rung nhĩ.
Chương 6. Suy tim sung huyết
139 Giai đoạn I ~ 95%
Giai đoạn II ~ 85%
Giai đoạn III ~ 85%
Giai đoạn IV ~ 35%
Thủ thuật xâm lấn
Cấy ghép máy khử rung tim (ICD)
• Bệnh nhân CHF nặng có nguy cơ đột tử do tim do một rối loạn nhịp
• ICD có thể phát hiện rối loạn nhịp tim và gây shock tim trở lại nhịp bình thường.
• Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (> 40 ngày sau MI) hoặc bệnh cơ tim thiếu máu không cục bộ với EF <35%, NYHA II-III đang điều trị nội khoa tối ưu với sống sót > 1 năm
• Tác dụng phụ: đắt tiền, phức tạp, không phải tất cả đề có lợi, những cú sốc điện không phù hợp
Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT)
• Được sử dụng ở những bệnh nhân EF <35% và block nhánh trái (LBBB)
• Nó có thể kết hợp với ICD.
Ghép tim
Lựa chọn cuối cùng còn lại ở những bệnh nhân bị suy tim giai đoạn D (NYHA IV) với suy giảm chức năng tâm thu trầm trọng không có lựa chọn điều trị có sẵn khác.
Biến chứng
Một số biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị suy tim:
• Suy tim cấp mất bù (phù phổi)
• Hội chứng tim thận
• Rối loạn nhịp tim
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương
• Sốc tim
• Đột quỵ do tăng nguy cơ thuyên tắc do huyết khối động mạch (đặc biệt là đồng mắc với rung nhĩ)
• Bệnh thận mạn
• Xơ gan do tim (bệnh gan sung huyết)
Tiên lượng
Tiên lượng thay đổi tùy theo bệnh đi kèm khác, phân loại và mức độ nghiêm trọng của bệnh tim, và sự tuân thủ điều trị. 1 năm sống theo giai đoạn NYHA là:
Chương 6. Suy tim sung huyết
Phù phổi
do tim
Chương 6. Suy tim sung huyết
141
Định nghĩa
Phù phổi cấp là sự tích lũy đột ngột của chất lỏng trong nhu mô phổi và phế nang hoặc do tái phân bố dịch như trong phù phổi do tăng áp, hoặc do tích tụ chất lỏng như trong sốc tim, do suy bơm.
Nguyên nhân
Yếu tố nguy cơ có thể góp phần vào việc suy tim xấu đi
Bệnh nhân dễ bị phù phổi cấp nếu họ có những nguyên nhân như sau:
1. Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome) 2. Tăng huyết áp cấp cứu (Hypertension Emergency) 3. Rối loạn nhịp tim (như AF hoặc VT) (Arrhythmia)
4. Nguyên nhân cơ học cấp tính (như vỡ vách liên thất) (Acute Mechanical cause)
5. Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism)
(nguồn: Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch châu Âu)
Phân loại
Phù phổi do tim có thể được phân thành hai loại:
1. "Tái phân bố dịch vascular-type" trong đó tăng áp chiếm ưu thế.
2. "Tích tụ chất lỏng cardiac-type" do suy bơm trong đó sung huyết chiếm ưu thế.
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh của phù phổi dựa trên sự mất cân bằng của tái hấp thu dịch và lọc.
Tăng áp mao mạch phổi nhanh dẫn đến tích tụ dịch trong phổi và làm suy yếu trao đổi khí ồ ạt, điều này giải thích cho suy hô hấp. Suất đàn của phổi và dung tích sống giảm, tăng kháng lực đường thở, và phạm vi chiều dài đường dẫn khí đến nơi trao đổi khí. Sinh lý bệnh của phù phổi ái lực cao có thể được giải thích bởi sự kết hợp của sự suy giảm hàm lượng oxy phổi, co mạch phổi, và giảm áp lực phế nang.
Đặc điểm lâm sàng
Tùy thuộc vào giai đoạn của phù phổi, các triệu chứng có thể bao gồm khó thở, ho, xuất tiết dịch nhầy, nhịp tim nhanh, có dấu hiệu tím tái, cũng như bồn chồn.
Trong khi phù phổi mô kẽ được đặc trưng hơn bằng cách thở nhanh, khó thở, khó thở khi nằm, và tiếng thở mạnh (hen tim). Trong trường hợp phù phổi phế nang, sợ hãi, tím tái, xanh xao, khó thở nhiều và xuất tiết dịch, có thể xảy ra, kèm theo ran ẩm có thể nghe được bằng ống nghe.
Mẹo nhớ:
CHAMP
Chương 6. Suy tim sung huyết
Các dạng cụ thể
Sự phát triển của phù phổi có thể được chia thành 4 giai đoạn:
Giai đoạn I Phù nề mô liên kết, có nghĩa là phù phổi mô kẽ Giai đoạn II Tiến vào phù phổi phế nang
Giai đoạn III Tăng tích lũy dịch và hình thành bọt Giai đoạn IV Ngộp thở
Chẩn đoán
Bên cạnh bệnh sử và bệnh cảnh lâm sàng, ran ẩm là đáng chú ý trong trường hợp phù phổi phế nang đôi khi có thể nghe được mà không cần một ống nghe. Hơn nữa, X quang phổi và siêu âm tim có thể hữu ích.
Chẩn đoán phân biệt
Phù phổi do tim và không do tim
Trong trường hợp phù phổi, phải phân biệt phù phổi do tim và không do tim, nhờ đó mà loại đầu tiên không liên quan đến bệnh phổi, nhưng xảy ra thường xuyên hơn trong thực hành lâm sàng.
Hình 6-07: Phù phổi cấp tính. Lưu ý tim to, phân phối lại mạch máu ở đỉnh (khoanh tròn), và tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít (mũi tên).
Chương 6. Suy tim sung huyết
143 Phù phổi do tim
Còn được gọi là phù phổi thuỷ tĩnh, điều này thường do suy thất trái cấp khi tim không còn khả năng bơm đủ máu từ vòng tuần hoàn phổi vào vòng tuần hoàn hệ thống.
Phù phổi không do tim
Bệnh học chính là một sự "xúc phạm" trực tiếp hoặc gián tiếp vào màng mao mạch phổi, thứ phát sau tình trạng viêm mà kết quả là tăng tính thấm của lớp tế bào nội mô.
Các nguyên nhân phổ biến nhất của phù phổi không do tim là:
• Nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng huyết)
• Tổn thương do hít sặc
• Phản ứng dị ứng
• Tổn thương do hít khói
Hình 6-08: Phù phổi
Chương 6. Suy tim sung huyết
Điều trị phù phổi do tim
Các biện pháp chung ngay lập tức
Biện pháp tức thời bao gồm, một vị trí ngồi với hai chân lủng lẳng để cải thiện áp lực mạch máu phổi, an thần, thở oxy, và thuốc lợi tiểu, là các biện pháp trước mắt.
Nếu đánh giá ban đầu của một bệnh nhân biểu hiện phù phổi cho thấy sốc tim hoặc suy hô hấp, ngay lập tức nhập CCU là cần thiết. Nếu bệnh nhân có suy hô hấp, hỗ trợ thông khí bằng cách sử dụng CPAP không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản nên được thực hiện ngay lập tức.
Điều trị đặc hiệu
• "Tái phân bố dịch vascular-type" đòi hỏi các thuốc giãn mạch (như nitrat) đầu tiên, sau đó là thuốc lợi tiểu.
• "Tích tụ chất lỏng cardiac-type" đòi hỏi thuốc lợi tiểu đầu tiên, sau đó là nitrat và siêu lọc nếu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, như ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận.
Bệnh nhân bị sốc (sốc tim) nên được giảm tưới máu, cũng gọi là "wet-cold, hypoperfusion". Trong tình huống này, bệnh nhân cũng cần thuốc co mạch hoặc inotropes. (nguồn: Hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch châu Âu)
Mẹo nhớ:
• Lasix (furosemide)
• Morphine
• Nitrates
• Oxygen
• Position (đứng)
Chương 6. Suy tim sung huyết
145
? Câu hỏi ôn tập
Câu hỏi 6.1: Một bé gái 9 tuổi đến khoa cấp cứu do khó thở, đánh trống ngực, và một cơn sốt không rõ nhiệt độ trong vòng một tuần. BN cũng than phiền cơn đau đầu gối hai bên trong 5 ngày mà bây giờ đã chuyển sang cả hai mắt cá chân trong tuần qua. BN sưng mắt cá chân hai bên từ hôm qua. 10 ngày trước khi nhập viện, BN bị đau họng nghiêm trọng kèm theo sốt, ớn lạnh, rét run, đau cơ toàn thân. Hôm nay nhịp thở của BN là 22 l/phút, nhiệt độ 37,7°C (100°F), huyết áp 90/60 mmHg, nhịp tim 90 l/phút, và SpO2 88%/KT. Về kiểm tra tổng quát, BN nhìn ốm yếu với vẻ xanh xao và phù ấn lõm chi dưới hai bên. Trên thăm khám lâm sàng, mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V trên đường trung đòn trái, và ran hai đáy phổi. Một âm thổi toàn tâm thu, cường độ 3/6, nghe ở mỏm tim lan về phía nách. T3 và T4 nghe ở bờ trái của xương ức và ở mỏm tim. Tình trạng của BN rất có thể là gì?
A. Sốt thấp khớp cấp tính B. Hẹp van hai lá
C. Hở van động mạch chủ D. Hở van ba lá
E. Hẹp động mạch chủ
Câu hỏi 6.2: Một người đàn ông 79 tuổi đến khám vì khó thở tăng dần trong 2 tháng qua. Đầu tiên BN đuối hơi trong khi làm vườn và bây giờ đã không thể đi lên cầu thang trong nhà mình mà không phải dừng lại. BN mắc bệnh đái tháo đường type 2 trong 30 năm qua, đang dùng metformin và sitagliptin. Huyết áp của BN là 110/50 mmHg, nhiệt độ 37,1°C (98,8°F), và mạch đều 80 lần/phút. Trên thăm khám lâm sàng, có một thổi tâm thu lớn tại bờ phải xương ức lan lên cổ. Điều nào sau đây có thể tăng cường độ của âm thổi trên bệnh nhân này?
A. Ngồi xổm
B. Đứng lên từ vị trí ngồi C. Thuốc lợi tiểu
D. Nghiệm pháp Valsalva E. Giảm thể tích
CHƯƠNG 7:
Bệnh
Màng Ngoài Tim