Quinidine Anthracyclines Metoprolol Vincristine Cisplatin
Fig. Q. 7.3
Test your knowledge:
Pericardial Disease
?
CHAPTER 7: Pericardial Disease
Bệnh màng ngoài tim
Tràn Dịch Màng Ngoài Tim và Chèn Ép Tim
EXPLORE THIS TOPIC WITH OUR VIDEOS!
CHƯƠNG 7: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
Định nghĩa tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Tràn dịch màng ngoài tim được định nghĩa là tình trạng ứ dịch cấp hoặc mạn tại túi khoang màng ngoài tim do các nguyên nhân khác nhau. Dẫn đến màng ngoài tim cứng và không dãn ra được. Nếu ứ một lượng dịch đủ lớn, quá trình đổ đầy thất sẽ bị hạn chế và dẫn đến giảm cung lượng tim đe dọa đến tính mạng, lúc này tình trạng này được gọi là chèn ép tim.
Dịch tễ của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng chiếm khoảng 3% bệnh nhân được mổ tử thi. Nhóm bênh nhân có nguy cơ cao nhất của hình thành tràn dịch màng ngoài tim bao gồm những bệnh nhân ung thư, bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, và bệnh nhân mắc HIV và AIDS.
Nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Các nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim có thể phân thành:
Tràn máu màng ngoài tim - hemopericardium
Vỡ thành tim (ví dụ như biến chứng của nhồi máu cơ tim) Chấn thương ngực
Bóc tách động mạch chủ
Phẫu thuật tim (phẫu thuật van tim, phẫu thuật nối thông mạch vành)
High-yield facts:
Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim phần lớn là do viêm màng ngoài tim và bệnh lý ác tính.
Fig. 7-07: Pericardial effusion, showing the characteristic flask-shaped heart.
CHƯƠNG 7: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
163
Fig. 7-08:
Tràn thanh dịch màng ngoài tim – serous pericardial effusion Vô căn
Viêm màng ngoài tim cấp (đặc biệt là do virus, nhưng cũng có thể là do nấm, lao hoặc vi khuẩn) Bệnh lý ác tính
Poststernotomy syndrome - hội chứng sau phẫu thuật mở ngực cắt dọc xương ức Tăng ure máu
Các rối loạn tự miễn Suy giáp
Sinh lý bệnh của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Khoang màng ngoài tim bình thường chứa một lượng nhỏ thanh dịch. Trong các tình huống bình thường, lượng dịch này có tác dụng nâng đỡ tim và tạo ra môi trường có ma sát thấp, do đó tim có thể chuyển động dễ dàng. Nếu lượng dịch này tăng nhanh trong khoang màng tim, như trong chấn thương ngực xuyên thấu, với lượng dịch khoảng 150mL có thể gây ra chèn ép tim. Nếu lượng dịch tích lũy chậm (như trong bệnh lý ác tính), thì khoang màng ngoài tim có thể căng ra để có thể chứa khoảng 2L dịch mà không biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
CHƯƠNG 7: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
Tràn dịch màng ngoài tim có thể là thanh dịch, máu hoặc thanh tơ huyết – serosanguinous (hỗn hợp thanh dịch và máu). Khi mà tình trạng tràn dịch màng ngoài tim vẫn tiếp tục phát triển, đổ đầy thất sẽ bị ảnh hưởng. Đáp ứng sinh lý với tình trạng này đó là gia tăng tần số tim nhằm duy trì cung lượng tim.
Hồi lưu tĩnh mạch cũng bị ảnh hưởng do ứ dịch, dẫn đến tình trạng ứ máu tại tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới và làm xẹp nhĩ và thất trái, trước khi là xẹp thất trái với hệ quả là giảm cung lượng tim. Cung lượng tim không đủ sẽ đưa đến tình trạng shock
Các đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Triệu chứng
Tràn dịch màng ngoài tim ban đầu thường không triệu chứng. Khi tình trạng tràn dịch phát triển khiến chèn ép tim, bệnh nhân sẽ biểu hiện:
Khó thở và khó thở khi nằm Tụt huyết áp, dẫn đến lạnh chi Không thể duy trì hoạt động tối thiểu Các dấu hiệu
Mạch nhanh
Mạch nghịch thường – pulsus paradoxus Tam chứng Beck
Note:
Tam chứng Beck:
Tụt huyết áp Tĩnh mạch cổ nổi Tiếng tim mờ Fig. 7-09: ự khác biệt giữa tích lũy dịch màng ngoài tim cấp và mạn (quá tải thể tích nhanh
hoặc thời gian kéo dài) và cho thấy mức độ nghiêm trọng của những thay đổi này lên áp lực khoang màng ngoài tim
Tr n dịch chậm ể tích theo thời gian Tràn dịch nhanh
Giới hạn sức căng màng ngoài tim
Chèn ép tim Cấp so với mạn
Áp lực
CHƯƠNG 7: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
165
Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhỏ được phát hiện tình cờ và thường được tiếp tục đánh giá để xác định nguyên nhân.
ECG
ECG cho thấy điện thế thấp hoặc dấu hiệu điện thế giao lưu – electrical alternans
Note:
Mạch nghịch đảo là giảm mạnh bất thường huyết áp tâm thu (mức giảm bình thường là
<10mmHg)
Tràn dịch màng ngoài tim không gây ra dấu hiệu Kussmaul.
Fig. 7-10: ECG cho thấy dấu hiệu điện thế giao lưu: nguyên nhân là do MNT nhiều dịch, tim di sẽ di động mạnh do đó thay đổi vị trí so với điện cực nên khiến các phức bộ QRS thay đổi
CHƯƠNG 7: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh X quang ngực
Trên x quang ngực, dấu bóng mờ màng ngoài tim – pericardial silhouette lớn và tạo hình ảnh tim hình giọt nước – water bottle.
Siêu âm tim
Siêu âm tim được cân nhắc là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Tràn dịch màng ngoài tim
Biểu hiện có một khoảng giảm âm giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim..
Tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn có thể làm cho màng ngoài tim “đung đưa- swing” trên siêu âm, do chuyển động của tim được truyền qua dịch đến màng ngoài tim.
Chèn ép tim
Các biểu hiện của chèn ép tim trên siêu âm đó là:
Xẹp nhĩ phải
Xẹp thất phải trong thì tâm trương
Thay đổi theo hô hấp – respiratory variation dòng chảy qua van hai lá và van ba lá.
Dãn tĩnh mạch chủ dưới
Note:
Hãy nhớ rằng xương là màu trắng và dịch là màu đen trên siêu âm và siêu âm tim.
Fig. 7-11: ấ ệ ọt nưc
Fig. 7-11: Dấu tim hình giọt nước
CHƯƠNG 7: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
167
Fig. 7-13: Chèn ép tim do tràn dịch MNT
CT ngực
CT ngực đôi khi được sử dụng để chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim và phát hiện được nguyên nhân.
Fig. 7-12: Chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim (You can see a gif-video here.)
CHƯƠNG 7: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
Điều trị Tràn Dịch Màng Ngoài Tim và Chèn Ép Tim
Tràn dịch lượng ít chỉ được theo dõi bằng siêu âm tim. Tràn dịch lượng nhiều nên được tiến hành dẫn lưu, có thể tiến hành chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm – ultrasound guided pericardiocentesis hoặc phẫu thuật dẫn lưu – surgical drainage (mở màng ngoài tim) nếu tái phát.
Note:
Tràn dịch màng ngoài tim cấp gây chèn ép tim là tình trạng đe dọa tính mạng và cần phải tiến hành giải áp màng ngoài tim ngay tức thì.
Tiên lượng của Tràn Dịch Màng Ngoài Tim và Chèn Ép Tim
Tiên lượng của tràn dịch màng ngoài tim phụ thuộc vào nguyên nhân. Điều trị nguyên nhân có thể giải quyết được vấn đề. Tràn dịch lượng ít cần theo dõi. Tuy nhiên chèn ép tim nếu không được điều trị có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, Tỷ lệ sống thời gian dài phụ thuộc vào nguyên nhân. Chèn ép tim do bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu nhất.
Nghiêng kim một góc khoảng 15o
Mỏm tim
Vùng mỏm kiếm
Fig. 7-14: Điều trị tràn dịch MNT
CHƯƠNG 7: BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
169
? Review Questions