Giới thiệu về
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
EXPLORE THIS TOPIC WITH OUR VIDEOS!
Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Định nghĩa bệnh tim thiếu máu cục bộ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD), còn được gọi là Bệnh động mạch vành (CAD), là thuật ngữ được sử dụng để mô tả một loạt các tình trạng lâm sàng trong đó mất cân bằng cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim dẫn đến thiếu máu cục bộ một phần của cơ tim. IHD có thể được phân loại thành bệnh ổn định (đau thắt ngực ổn định) và bệnh không ổn định (hội chứng vành cấp). Các mạch vành quan trọng nhất là Động mạch vành phải (RCA) và Động mạch vành trái (LCA), Động mạch mũ trái trước (LCx) và Động mạch xuống trái trước (LAD).
Hình. 4-01: Tiến triển bệnh lý của CAD với cuối cùng tiến triển tới nhồi máu cơ tim.
Nhồi máu cơ tim
Fibrin Hồng cầu Bạch cầu
Tiểu cầu Mảng vỡ Nắp sợi mỏng Nắp sợi dày
Không ổn định Ổn định
Hình 4-02: Hình ảnh này minh họa các mạch vành bình thường và cách nhồi máu cơ tim ảnh hưởng đến các mô cơ. (A) Tuần hoàn mạch vành bình thường (B) Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Động mạch vành trái
Khối thuyên tắc
Mô cơ tim chết Động mạch
vành phải
Động mạch mũ trái trước
Động mạch xuống trái trước
Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục bộ
55
Fig. 4-01: Image: ‘Coronary Artery Disease.’
Dịch tễ của bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Đây được coi là căn bệnh mạn tính nghiêm trọng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, vì hơn 13 triệu bệnh nhân hiện đang mắc bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ ở nước này. Hơn 6 triệu người bị đau thắt ngực và hơn 7 triệu người bị nhồi máu cơ tim. Do sự gia tăng lớn về tỷ lệ mắc IHD trên toàn thế giới, nó có khả năng trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong vào năm 2020.
Nguy cơ suốt đời của bệnh tim mạch vành:
• Tuổi 40: 49 % ở nam và 32 % ở nữ
• Tuổi 75: 35 % ở nam và 24 % ở nữ
Yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của bệnh mạch vành là xơ vữa động mạch vành, dẫn đến tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn với tưới máu không đầy đủ khu vực cơ tim được cung cấp bởi động mạch vành có liên quan.
Nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sinh lý bệnh của bệnh mạch vành. Được liệt kê trong số các yếu tố nguy cơ chính (ngoài tăng cholesterol LDL hoặc HDL thấp) là tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành và giới tính nam.
Ở những bệnh nhân bị đau tim ở độ tuổi trẻ hơn (<30 tuổi), các nguyên nhân khác có thể đóng một vai trò. Chúng bao gồm rối loạn chuyển hóa lipid gia đình cũng như suy giáp và viêm mạch. Bất thường mạch vành, hội chứng kháng phospholipid và hội chứng hyperviscosity cũng nên được loại trừ. Trong quá trình sử dụng, có thể nghi ngờ lạm dụng thuốc.
Hình 4-03: Xơ vữa động mạch trong động mạch vành
Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục bộ
YTNC không thay đổi được
Tuổi Nguy cơ tăng theo tuổi và hiếm gặp trong thời thơ ấu, trừ trường hợp bệnh nhân bị rối loạn lipid máu gia đình.
Giới tính nam Đàn ông có tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cơ tim cao hơn so với
phụ nữ tiền mãn kinh. Tỷ lệ xơ vữa động mạch ở phụ nữ tăng sau khi mãn kinh do thiếu hụt estrogen.
Tiền căn gia đình Tiền căn gia đình (+) được định nghĩa là người thân mắc bệnh mạch vành trước 50 tuổi.
YTNC thay đổi được
Rối loạn lipid máu Nồng độ cholesterol, đặc biệt là tăng lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) và giảm lipoprotein tỉ trọng cao (HDL), có liên quan đến tăng nguy cơ xơ vữa động mạch.
Tăng huyết áp Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành.
Hút thuốc lá Số lượng thuốc lá hút liên quan trực tiếp đến nguy cơ mắc bệnh mạch vành.
Ngừng hút thuốc làm giảm 25% nguy cơ.
Đái tháo đường Dung nạp glucose bất thường, hay đái tháo đường, làm tăng nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ và tiến triển các yếu tố nguy cơ khác, như rối loạn lipid máu, béo phì và tăng huyết áp.
Ít hoạt động thể lực
Nên tập thể dục thường xuyên trong 30 phút với cường độ vừa phải 5 ngày/tuần.
Béo phì Giảm cân bằng cách tập thể dục và chế độ ăn uống lành mạnh làm giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành và kiểm soát cả bệnh đái tháo đường và đề kháng insulin.
Uống rượu Uống rượu vừa phải (1 hoặc 2 ly/ngày) có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cơ tim. Uống nhiều hơn, rủi ro cao hơn.
Sinh lý bệnh của bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Sinh bệnh lý xơ vữa động mạch
Stress mạn tính lên nội mạc của các động mạch vành do tăng huyết áp gây ra rối loạn chức năng nội mô như sau:
• Sự xâm lấn của tế bào viêm qua lớp nội mạc bị xáo trộn (bạch cầu đơn nhân và bạch cầu lympho)
• Kết dính tiểu cầu với lớp nội mạc bị tổn thương
• Viêm thành mạch gây ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn (SMC) và xâm lấn vào lớp lót nội mô
Đại thực bào và SMC lấy cholesterol từ LDL bị oxy hóa và biến đổi thành cái gọi là tế bào bọt, tích tụ để tạo thành các vệt mỡ, cuối cùng tạo thành một mảng xơ vữa.
Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục bộ
57 Vỡ mảng xơ vữa dẫn đến tiếp xúc với các vật liệu gây huyết khối như collagen, với sự hình thành huyết khối sau đó và tắc mạch máu.
Hẹp động mạch vành
Hẹp động mạch vành có thể dẫn đến việc cung cấp oxy cho tim không đủ khi gắng sức từ mức hẹp 50%, vì nhu cầu oxy trong tình huống này tăng khoảng 4 lần. Dự trữ mạch vành, tức là sự khác biệt giữa lưu lượng máu tối thiểu và lưu lượng máu tăng tối đa lên tới 4 lần trong khi tập thể dục, bị giới hạn nghiêm trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, thậm chí việc tăng lưu lượng máu lên gấp 2 lần lưu lượng máu tối đa khi nghỉ là không thể.
Hình 4-04: Các tế bào bọt trong mảng xơ vữa động mạch. Mô học.
Hình 4-05: Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Mảng lipid lắng đọng
Động mạch bị hẹp Động mạch bình thường
Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nhu cầu oxy của cơ tim
4 yếu tố chính quyết định nhu cầu oxy của cơ tim:
1. Nhịp tim
2. Huyết áp tâm thu (hậu tải) 3. Sức căng thành cơ tim (hậu tải) 4. Tính co bóp của cơ tim
Bất kỳ tình trạng lâm sàng nào làm tăng các yếu tố này cũng sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ. Những yếu tố này bao gồm nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và phì đại tâm thất.
Cung cấp oxy cơ tim
Khả năng mang oxy đến cơ tim bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác nhau, chẳng hạn như áp lực hemoglobin và oxy, và lượng oxy tách khỏi hemoglobin đến mô, và có liên quan đến nồng độ 2,3-diphosphoglycerate. Một yếu tố khác là lưu lượng máu động mạch vành, bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sau:
• Đường kính động mạch vành: Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp và tắc nghẽn động mạch vành.
• Trương lực động mạch vành: Co thắt mạch vành như trong đau thắt ngực biến đổi hoặc đau thắt ngực Prinzmetal, làm giảm việc cung cấp oxy mà không thay đổi đáng kể về xơ vữa động mạch bên dưới.
• Áp lực tưới máu: Được xác định bởi gradient áp lực từ động mạch chủ đến động mạch vành.
• Nhịp tim: Lưu lượng động mạch vành chủ yếu trong giai đoạn tâm trương, do đó nhịp tim rất nhanh sẽ làm giảm thời gian của tâm trương, và do đó làm giảm lưu lượng máu vào động mạch vành.
Bất kỳ tình trạng lâm sàng nào ảnh hưởng đến các yếu tố này sẽ làm giảm việc cung cấp oxy cho cơ tim và có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ.
Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Bệnh nhân mắc bệnh mạch vành (IHD) có thể biểu hiện một trong hai:
1. Bệnh mạch vành mạn (CAD), mà thường gặp nhất là đau thắt ngực ổn định.
2. Hội chứng vành cấp (ACSs), đó là một thuật ngữ bao gồm:
• Đau thắt ngực không ổn định (UA)
• Nhồi máu cơ tim, chia thành:
• Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)
• Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)
Lưu ý:
Khi xuất hiện lần đầu tiên, đau thắt ngực được coi là không ổn định!
Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục bộ
59
Các dạng đặc biệt của bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Đau thắt ngực biến đổi
• Đau thắt ngực biến đổi là do co thắt mạch máu xảy ra khi nghỉ ngơi.
Thiếu máu cơ tim yên lặng
• Thiếu máu cục bộ yên lặng không có triệu chứng điển hình. Nó xảy ra thường xuyên ở bệnh nhân đái tháo đường (do bệnh lý thần kinh), bệnh nhân suy thận, phụ nữ và bệnh nhân cao tuổi.
• Các triệu chứng có thể rất không đặc hiệu. Chóng mặt và buồn nôn, cũng như khó thở và các triệu chứng lan tới vùng thượng vị, thường ở đằng trước.
Đau thắt ngực sau nhồi máu
• Đau thắt ngực sau nhồi máu có thể xảy ra trong vòng 2 tuần sau khi bị nhồi máu cơ tim.
Tiên lượng của bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Một số chỉ số tiên lượng kết cục của bệnh mạch vành (IHD):
• Chức năng thất trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, tăng thể tích thất và giảm phân suất tống máu có liên quan đến tiên lượng xấu.
• Vị trí và độ nặng của hẹp động mạch vành: Hẹp động mạch vành xuống trái trước có liên quan đến nguy cơ và tiên lượng xấu cao hơn.
• Số lượng và độ nặng yếu tố nguy cơ: Một số lượng lớn các yếu tố nguy cơ gây bệnh xơ vữa có liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim với tiên lượng xấu hơn.
Đau thắt ngực ổn định
EXPLORE THIS TOPIC WITH OUR VIDEOS!
Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục bộ