* Cơ chế tác dụng:
Các thuốc chẹn β lμm mất tác dụng của các cathecholamin tuần hoμn trong máu do mất khả năng gắn kết vμo các thụ thể β adrenergic của nó. Propranolol, metoprolol, atenolol vμ esmolol có thể dùng đ−ờng tĩnh mạch. Propranolol hydroclorid lμ một thuốc chẹn β không chọn lọc (tác dụng trên cả receptor β1 vμ β2) không kèm hoạt tính giao cảm nội sinh. Do nó lμ thuốc chẹn β không chọn lọc nên có tác dụng trên cả tim (ức chế sức co bóp cơ tim vμ chậm nhịp tim) vμ phổi (co thắt phế quản). Propranolol đ−ợc công nhận lμ thuốc điều trị nhịp nhanh thất vμ rung thất đã kháng trị với các thuốc điều trị loạn nhịp khác gây ra do thiếu máu cơ tim.
Metoprolol, atenolol vμ esmolol lμ các thuốc chẹn β1 chọn lọc. ở liều thấp (<200mg/ ngμy đối với metoprolol vμ <300μg/kg/phút đối với esmolol các thuốc nμy có xu h−ớng ức chế hầu hết các thụ thể β1. ở liều cao metoprolol vμ esmolol mất tác dụng chọn lọc β1 của chúng. Chẹn β sẽ lμm giảm tần số tim, huyết áp, sức co bóp của cơ tim vμ tiêu thụ oxy cơ tim. Những tác dụng nμy đ−ợc ứng dụng trong điều trị cơn đau thắt ngực vμ bệnh tăng huyết áp. Chẹn β có thể giúp kiểm soát đ−ợc loạn nhịp mμ nguyên nhân do sự kích thích của các cathecholamin (rất có thể do tác dụng đối kháng β2 gây hạ K+ máu).
Chẹn β cũng rất hữu ích khi giảm đáp ứng thất trong rung nhĩ, cuồng nhĩ vμ nhịp nhanh kịch phát trên thất vì nó lμm giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất. Một
vμi chẹn β (propranolol) có tác dụng nh− quinidin trên mμng tế bμo cơ tim vμ trên
điện thế hoạt động của tim, điều đó lμm dễ dμng cho hiệu quả chống loạn nhịp của chúng.
Các thuốc chẹn β có thể lμm giảm creatine kinase - yếu tố xác định kích th−ớc ổ nhồi máu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp vμ có thể ngăn ngừa tái nhồi máu khi nó đ−ợc chỉ định cùng với các thuốc tiêu cục máu đông. Thuốc chẹn β có thể bảo vệ thiếu máu cơ tim do tắc động mạch vμnh bằng cách giảm tiêu thụ oxy cơ tim vμ ức chế oxy hoá lipid trong quá trình tái t−ới máu.
Những hiệu quả của ức chế chọn lọc các vị trí của thụ thể β do các thuốc chẹn β phụ thuộc không hoμn toμn vμo số l−ợng các thụ thể vμ nồng độ cathecholamin tuần hoμn trong máu.
Tiêm tĩnh mạch propranolol vμ metoprolol tạo ra đáp ứng thuốc kéo dμi 6 -8 giờ. Esmolol đ−ợc chuyển hoá rất nhanh do ester hoá ở bμo t−ơng của hồng cầu.
Thời gian bán huỷ nó gần 9 phút (trung bình 5 - 23 phút) vμ thời gian tác dụng của nó gần 15 - 20 phút. Tính chọn lọc tương đối thụ thể β1 của esmolol vμ tác dụng nhanh của nó tạo ra một mức độ rất an toμn ở bệnh nhân nặng, nh−ng thuốc có giá thμnh cao.
* Chỉ định:
Chỉ định chính của các thuốc chẹn β trong cấp cứu tim mạch lμ điều trị rung thất vμ nhịp nhanh thất tái phát nhiều lần hay nhịp nhanh kịch phát trên thất không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Các chẹn β hầu hết lμ có hiệu quả khi các loạn nhịp nμy gây ra do sự kích thích quá mức của thụ thể β - adrenergic hay do thiếu máu cơ tim. Chúng rất hữu ích trong tr−ờng hợp tăng huyết áp vμ nhịp nhanh nếu chức năng thất trái không bị giảm nhiều.
Việc sử dụng thuốc chẹn β sau những triệu chứng đầu tiên của nhồi máu cơ
tim cấp để giảm kích thước ổ nhồi máu hoặc tỉ lệ chết còn lμ vấn đề đang được bμn cãi. Atenolol, metoprolol vμ propranolol lμm giảm đáng kể tần xuất của rung thất trong NMCTC mμ không đ−ợc tiêu đông. Chẹn β cũng có thể rất có tác dụng ở bệnh nhân điều trị bằng tiêu đông, khi đ−ợc sử dụng 4 giờ sau liệu pháp tiêu
đông thì nó có thể lμm giảm tỉ lệ tái nhồi máu nhẹ vμ thiếu máu tái phát. ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu đông chẹn β, có thể lμm giảm tỉ lệ chết vμ NMCT tái phát nếu nó đ−ợc dùng trong vòng 2 giờ sau những triệu chứng đầu tiên. Dù sao đi nữa thì những tác dụng nμy chỉ đ−ợc quan sát thấy ở nhóm bệnh nhân ít nguy cơ. Tóm lại hiện tại ch−a có thể đ−a ra một khuyến cáo về việc dùng thuốc chẹn β một cách thường qui ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu đông.
Có bằng chứng thuyết phục lμ dùng thuốc chẹn β kéo dμi có thể giảm tỉ lệ chết sau NMCTC. Nếu không có chống chỉ định thì các thuốc chẹn β đ−ợc khuyến cáo như một phương pháp điều trị phòng ngừa đột tử sau NMCTC. Cần
đánh giá cẩn thận chức năng thất trái vμ những yếu tố bệnh lý đi kèm khi muốn dùng thuốc chẹn β cấp cứu hay ngăn ngừa lâu dμi sau NMCTC.
* Liều l−ợng:
Các thuốc chẹn β đ−ờng tĩnh mạch cần đ−ợc truyền chậm vμ theo dõi th−ờng xuyên cẩn thận huyết áp, điện tâm đồ vμ đáp ứng lâm sμng. Liều đ−ợc khuyến cáo của atenolol lμ 5mg tĩnh mạch trong 5 phút; đợi 10 phút sau đó nếu bệnh nhân dung nạp tốt thì bắt đầu đường uống với liều 50mg; sau đó liều uống lμ 50mg x 2lÇn hμng ngμy.
Metoprolol đ−ờng tĩnh mạch đ−ợc dùng với liều 5mg trong 2 - 5phút vμ nhắc lại sau mỗi 5 phút đến khi đạt được tổng liều lμ 15mg. Đường uống được bắt đầu sau đó ở liều 50mg 2 lần/ngμy trong ít nhất 24 giờ vμ đ−ợc tăng tới 100mg x 2 lÇn/ngμy.
Propranolol có thể dùng đ−ờng tĩnh mạch ở liều 1 - 3mg trong 2 - 5 phút (không v−ợt quá 1mg/phút). Liều nμy có thể đ−ợc lặp lại sau 2 phút cho tới khi
đạt đ−ợc tổng liều 0,1mg/kg. Liều duy trì uống lμ 180 - 320mg/ngμy chia 2 lần.
Esmolol có tác dụng nhanh vμ thời gian tác dụng ngắn, nó đ−ợc dùng cho trường hợp cần tác dụng ngắn, lúc ban đầu để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất biến đổi. Nó đạt nồng độ tác dụng trong 30 phút. Việc kiểm soát tần số cũng đạt được trước thời gian nμy, lúc đó có thể chỉnh tốc độ truyền hoặc ngừng lại. Esmolol được đóng trong ống 2,5g, trước khi truyền phải pha nó tới khi đạt đ−ợc nồng độ tối đa 10mg/ml. Cách pha lμ cho 2,5g esmolol vμo trong 250ml dịch. Bắt đầu pha truyền esmolol với liều lớn 250 - 500μg/kg/phút vμ duy trì tiếp theo với liều 25 - 50μg/kg/phút cho 4 phút. Cứ mỗi khoảng 5-10 phút thì chỉnh liều 1 lần từ liều 25 - 50μg/kg/phút cho đến liều tối đa lμ 300μg/kg/phót.
* Chó ý:
Tác dụng không mong muốn chính của thuốc chẹn β lμ gây tụt huyết áp, suy tim ứ huyết vμ co thắt phế quản. Sử dụng thận trọng cho những bệnh nhân nặng khi đang dùng các thuốc kích thích thụ thể β - adrenergic. Không nên dùng nó khi mμ chức năng tim suy giảm vμ những tr−ờng hợp sau ngừng tim.
Suy tim ứ huyết do thuốc chẹn β gây ra có thể điều trị bằng lợi tiểu vμ giãn mạch, nh−ng th−ờng phải dùng thêm các thuốc vận mạch. ở bệnh nhân có bệnh lí mẫn cảm của đ−ờng hô hấp, thuốc chẹn β có thể gây co thắt phế quản nặng, thậm chí tử vong. Khi co thắt phế quản xuất hiện có thể điều trị bằng aminophylin vμ các amin giao cảm. Chống chỉ định dùng thuốc chẹn β trong trường hợp bệnh nhân bị bloc nhĩ - thất hoặc nhịp chậm nặng. Atropin có thể khôi phục nhịp tim bị chậm do chẹn β gây ra. Nếu nhịp chậm không đáp ứng với atropin thì cần xem xét ph−ơng pháp tạo nhịp qua da, hoặc truyền dopamin hay epinephrin.
Isoproterenol đ−ợc xem nh− lμ giải pháp cuối cùng.
Các tác dụng không mong muốn sẽ nặng thêm khi nó đ−ợc kết hợp với các thuốc khác có tác dụng t−ơng tự (nh− chẹn dòng Ca++, các thuốc chống tăng huyết áp, các thuốc chống loạn nhịp).
sốc chấn th−ơng
Lê Xuân Thục