Ghép thận cũng nh− ghép tạng đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên ngμnh:
thận học, miễn dịch học, mô phôi học, thận nhân tạo, phẫu thuật thực nghiệm, ngoại khoa (ngoại chung, ngoại mạch máu, tiết niệu) gây mê, hồi sức, sinh hoá, hoá nghiệm, huyết học - truyền máu - chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán chức năng;
tâm lý y học, d−ợc học...
Chính vì vậy việc chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc ghép nhất lμ với ng−ời cho thận lμ ng−ời sống lμ rất quan trọng.
8.1. Chọn cặp ghép:
Ng−êi cho vμ ng−êi nhËn.
8.1.1. Ng−êi cho:
Nguồn cho thận hiện nay lμ ng−ời sống vμ ng−ời chết:
+ Ng−ời sống (Living donor) gồm:
- Cùng huyết thống gia đình (living related donor).
- Không cùng huyết thống gia đình (living non related donor).
+ Ng−ời chết (cadaver donor) gồm:
- Chết não (brain death)
- Tim không còn đập (non - heart beating donor).
Ng−ời cho phải có nhóm máu phù hợp, không có bệnh lây truyền, bệnh hệ thống, bệnh ung th−... hai thận phải có chức năng tốt vμ giải phẫu bình th−ờng, về miễn dịch học vμ các xét nghiệm cho phép ghép về t−ơng hợp mô (t−ơng hợp về hệ thống DLA, thử chéo, tiền mẫn cảm). Với ng−ời cho sống phải lμm test tâm lý
để họ tự nguyện dù lμ có quan hệ huyết thống. Với người cho lμ chết thì cũng phải được tự nguyện hoặc gia đình họ chấp nhận. ở nhiều nước trên thế giới đã
lμm thẻ cho phủ tạng tự nguyện để khi chết não có thể xin phủ tạng mμ không phải xin ý kiến ng−ời thân nữa.
8.1.2. Ng−êi nhËn:
Đ−ợc chỉ định cho tất cả các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối hoặc mất thận phải chạy thận nhân tạo hoặc lọc mμng bụng chu kỳ. Tuổi từ 6 tháng đến 64 tuổi - cá biệt có thể cao hơn 70 tuổi.
Chống chỉ định ghép thận cho người có bệnh sau: bệnh lý ác tính, suy tim không hồi phục, suy hô hấp mạn tính, bệnh gan đang phát triển, bệnh mạch máu (mạch vμnh, mạch não hoặc ngoại biên), dị dạng đ−ờng tiết niệu bẩm sinh nặng, nhiễm khuẩn mạn tính không đáp ứng với điều trị, AIDS, rối loạn đông máu nặng, bệnh tâm thần, nghiện r−ợu nặng v.v...
Việc tuyển chọn ng−ời cho vμ ng−ời nhận phải rất chặt chẽ. Hiện nay có khoảng 50 chỉ tiêu để chọn cặp ghép.
8.2. Phẫu thuật lấy thận - rửa thận và ghép thận:
8.2.1. LÊy thËn:
Phải lấy một quả thận với một cuống mạch bảo đảm : tĩnh mạch vμ động mạch thận đủ dμi vμ không lμm tổn thương giải phẫu thμnh mạch. Đoạn niệu quản đ−ợc lấy hết chiều dμi vμ không lμm tổn th−ơng khi phẫu tích vμ bóc tách tránh gây hoại tử sau nμy.
Khi lấy thận cần đặc biệt chú ý thì phẫu tích bó mạch đặc biệt lμ tĩnh mạch thận nhất lμ các nhánh bên tránh lμm rách hoặc sang chấn, tổn th−ơng.
Không được sờ nắn vμo quả thận trong khi lấy thận đề phòng tổn thương nhu mô thận. Sau khi lấy thận xong quả thận phải đ−ợc "rửa sạch".
8.2.2. Rửa thận:
Mục đích rửa thận: để lμm sạch hết hồng cầu, bạch cầu vμ lμm thông sạch các ống mạch vμ nhu mô thận ghép. Rửa thận bằng dung dịch euro - Collin đã đ−ợc
để lạnh 40C, đầu vμo lμ động mạch thận; rửa đến khi quả thận trắng hết vμ nước ra ở tĩnh mạch thận trong hoμn toμn (chú ý khi rửa thận không lμm tổn th−ơng mạch máu, cuống thận vμ nhu mô thận).
8.3. GhÐp thËn:
Vị trí thận ghép: ở hố chậu phải hoặc trái.
Ghép thận có 3 thì quan trọng:
- Nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu trong theo kiểu tận-bên hoặc tận-tận
- Nối động mạch thận với động mạch chậu trong theo kiểu tận-bên hoặc tận-tận.
Kiểm tra hình thái vμ chức năng thận ghép sau khi đã nối xong mạch máu (máu nuôi, nhu mô thận vμ n−ớc tiểu ra ở đầu niệu quản).
- Trồng niệu quản vμo bμng quang.
Trong quá trình ghép thận chú ý công tác gây mê hồi sức, đặc biệt chú ý l−ợng dịch truyền vμo, thuốc lợi niệu, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc giãn mạch...
8.4. Điều trị sau ghép:
Sau mổ bệnh nhân phải đ−ợc nằm tại khoa săn sóc đặc biệt (ICU), theo dõi về hô hấp, tim mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, l−ợng dịch vμo, ra hμng giờ, theo dõi số lượng, chất lượng nước tiểu, đảm bảo lượng dịch truyền vμo so với l−ợng n−ớc tiểu lμ 0,8 - 1ml dịch vμo/1ml n−ớc tiểu. Dịch truyền vμo lμ glucose 5% vμ huyết thanh mặn 0,45%; 0,9% vμ ringer.
Trong thời gian 3 tháng đầu sau ghép thận, đặc biệt lμ tuần đầu, tháng đầu lμ thời gian có nhiều biến chứng sau mổ vμ có các đợt thải ghép cấp. Thực hiện dùng thuốc ức chế miễn dịch, chữa huyết áp cao, chống bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, nhiễm virut, chữa các bệnh bột phát, theo dõi vμ phòng các tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch...
8.5. Theo dõi sau ghép thận lâu dài:
Bệnh nhân ghép thận phải đ−ợc theo dõi suốt đời sau ghép: định kỳ 1 - 2 tháng phải đ−ợc kiểm tra ure, creatinin, công thức hồng cầu, bạch cầu, SGOT, SGPT, axit uric, glucose trong máu vμ protein n−ớc tiểu.
Cân nặng vμ huyết áp phải đ−ợc theo dõi hμng ngμy để duy trì chế độ ăn không tăng cân vμ dùng thuốc duy trì huyết áp cho phù hợp.
Bệnh nhân phải đ−ợc theo dõi nồng độ thuốc ức chế miễn dịch vμ điều chỉnh liều sao cho phù hợp với từng cá thể ng−ời bệnh; theo dõi các biến chứng nhiễm khuẩn, tim mạch, ung th− sau ghép, biến chứng do dùng corticoide vμ các thuốc ức chế miễn dịch kéo dμi.
Ghép thận - ghép tạng lμ kỹ thuật y sinh học cao, đòi hỏi nhiều chuyên ngμnh, tốn kém vμ phải theo dõi lâu dμi, liên tục với chế độ dùng thuốc hợp lý, nhất lμ thuốc ức chế miễn dịch. Do vậy ng−ời bệnh sau ghép phải đ−ợc thầy thuốc chuyên khoa quản lý vμ theo dõi chặt chẽ.
Ch−ơng iv
Néi tiÕt
cấp cứu vμ điều trị cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát sau phẫu thuật
Tô Vũ Kh-ơng
1. Đại c-ơng.
ở Việt Nam, phẫu thuật cắt gần hoμn toμn tuyến giáp điều trị bệnh basedow cũng nh− các phẫu thuật khác trên tuyến giáp đ−ợc tiến hμnh th−ờng xuyên tại các trung tâm ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa đạt kết quả 85 - 90%, song vẫn gặp một số biến chứng ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật, trong đó cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát (NĐHKP) sau mổ luôn lμ vấn đề thời sự, nhất lμ về chẩn
đoán, điều trị, dự phòng vì nó lμ một trong các nguyên nhân gây tử vong sau mổ.
Cơn NĐHKP lμ biến chứng nặng th−ờng gặp 3 ngμy đầu sau mổ cũng nh−
biến chứng nặng ở bệnh basedow mμ nguyên nhân của cơ chế bệnh sinh còn nhiều điểm cần phải đ−ợc lμm sáng tỏ.
Việc chẩn đoán cơn NĐHKP sau mổ chủ yếu dựa vμo bệnh cảnh lâm sμng ở những ngμy đầu sau mổ, sau đó kết hợp với xét nghiệm nồng độ T3, T4, FT4 để bổ sung cho việc chẩn đoán vμ tiên l−ợng điều trị. Chẩn đoán nhanh, chính xác vμ
điều trị vμ đúng thì mới hạn chế tỷ lệ tử vong.