+ Có 2 nguồn gây NKPPQ bệnh viện ở bệnh nhân trong khoa hồi sức cấp cứu là:
- Do hít vi khuẩn từ đ−ờng hô hấp trên vμo phổi.
- Thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết (viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn từ các dây catheter luồn tĩnh mạch).
+ Ba b−ớc chính trong bệnh sinh học của NKPPQ bệnh viện:
- Sự phát triển vi khuẩn ở mũi -họng:
Sự phát triển vi khuẩn ở mũi - họng do trực khuẩn gram âm −a khí gia tăng một cách ồ ạt ở các bệnh nhân nằm viện, các bệnh nhân mắc bệnh mạn tính vμ ở bệnh nhân trước đó đã dùng nhiều kháng sinh.
Những yếu tố làm tăng sự phát triển vi khuẩn gram âm ở đ-ờng thở trên là: Bệnh phát triển nặng hơn, nằm viện dài ngày, suy mòn, giai đoạn sau mổ, tuổi cao...
Vi khuẩn phát triển ở đ−ờng hô hấp có nguồn gốc từ đ−ờng tiêu hoá vμ môi tr−êng xung quanh.
ống tiêu hoá đóng vai trò chủ yếu trong việc truyền bệnh vμo đường hô hấp.
Nguồn vi khuẩn không những có ở trong ruột của bệnh nhân mμ có ngay ở trong dạ dμy. Những năm gần đây nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh dạ dμy lμ túi chứa nhiều mầm bệnh. Độ axit ở dạ dμy bị giảm do dùng các thuốc có tính chất kiềm điều trị loét dạ dμy, tá trμng hoặc dự phòng xuất huyết tiêu hoá cμng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển trong ống tiêu hoá.
Quá trình trμo ngược đã đưa vi khuẩn từ dạ dμy xâm nhập vμo đường hô hấp.
Việc đặt ống xông mũi - dạ dμy để nuôi d−ỡng bệnh nhân kéo dμi lμ nguy cơ
nhiễm khuẩn phổi phế quản do sự di chuyển vi khuẩn từ dạ dμy lên mũi - họng.
Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý đã lμm rối loạn sự phát triển bình thường của vi khuẩn, tạo ra một chủng vi khuẩn kháng thuốc, trong khi đó lại giảm tạp khuẩn bình th−ờng ở đ−ờng thở trên.
Nguồn vi khuẩn từ bên ngoài đ-a vào phổi nh- không khí bị ô nhiễm, lây truyền qua bàn tay của nhân viên y tế, các dụng cụ y tế không đ-ợc tiệt khuẩn th-ờng xuyên. Đ-ờng lây truyền qua máy thở cũng th-ờng gặp nếu máy thở không đ-ợc khử trùng sau khi sử dụng và thay n-ớc giữ độ ẩm trong hệ thống máy.
Quá trình phát triển vi khuẩn ở niêm mạc biểu mô đ−ờng hô hấp gồm 3 yếu tố tham gia:
. Pili của vi khuẩn.
. Thụ cảm của biểu mô (fibronectin trên bề mặt tế bμo).
. Protease trong n−ớc bọt.
Fibronectin bao phủ tế bμo niêm mạc có vai trò bảo vệ chống lại sự kết dính trực khuẩn gram âm vμo tế bμo. Khi protease tăng trong nước bọt sẽ dẫn đến mất fibronectin ở bề mặt tế bμo mũi - họng, từ đó tăng khả năng dính kết vμ phát triển của trực khuẩn gram âm ở niêm mạc đ−ờng hô hấp trên. Nguồn gốc của protease lμ sự tiêu huỷ bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch khí phế quản.Biểu mô
đ−ờng hô hấp trên bị tổn th−ơng lμ yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của vi
khuÈn.
- Các yếu tố lμm tăng khả năng hít vi khuẩn vμo phổi:
Những bệnh nhân bị rối loạn ý thức, sau cơn co giật, đột qụi, sau gây mê toμn thân, rối loạn cơ chế nuốt, ống thông mũi dạ dμy lμ các yếu tố lμm tăng khả năng hít vi khuẩn vμo phổi.
ống nội khí quản có bóng chèn không thể ngăn cản hoμn toμn vi khuẩn xuống phổi. Quá trình hút dịch khí phế quản không tuân theo nguyên tắc vô
khuẩn đã góp phần đ−a vi khuẩn xuống phổi.
Việc mở khí quản vμ đặt ống mở khí quản kéo dμi lμ nguy cơ lμm tăng khả
n¨ng nhiÔm khuÈn.
- Rối loạn cơ chế bảo vệ tự nhiên của đ−ờng thở:
Bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi phế quản phải đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản đã làm mất khả năng lọc và diệt vi khuẩn tự nhiên của đ-ờng hô hấp trên.
Việc đặt ống có bóng chèn hoặc mở khí quản gây chμ xát phá vỡ niêm mạc bình thường của khí quản, do đó lμm rối loạn chức năng của thảm nhầy rung mao,
đại thực bμo phế nang... Các yếu tố đó lμm giảm khả năng bảo vệ tự nhiên của
đ−ờng thở.
Bệnh nhân đ−ợc điều trị trong khoa hồi sức cấp cứu lμ những bệnh nặng, không vận động, thiếu dinh d−ỡng ... Những yếu tố đó lμm rối loạn chức năng của các cơ quan, đặc biệt lμ quá trình chuyển hoá, các quá trình chống độc vμ khả
năng miễn dịch cơ thể.
Các bệnh nhân chấn th−ơng nặng, sau mổ lớn ... các chức năng miễn dịch bị ức chế. Đây lμ những nguy cơ dẫn đến sự phát triển nhiễm khuẩn phổi phế quản bệnh viện.
sơ đồ cơ chế bệnh sinh của nkppq bệnh viện (Macfarlane J.T. 1995)
Bệnh nhân nằm viện
Kháng sinh phổ réng
- Bệnh nhân nằm lâu, suy kiệt cơ thể
- Dụng cụ (dây hút, xông mũi, dạ dμy)
- Giảm ý thức (do dùng thuốc hoặc bệnh thần
Khuẩn lạc gram âm ở mũi họng >
50%
Trμo ng−ợc dạ dμy - thực quản
Hít phải chất tiết mũi họng Giảm phản xạ ho (sau gây mê, do đau, do thuốc Nhiễm khuẩn qua máy thở
hoặc máy khí dung
Giảm chất nhầy KPQ vμ chất bảo vệ phổi
Đi vμo trực tiếp đ−òng hô
hấp d−ới (ống NKQ, mở
Lan truyền mầm bệnh theo đ−ờng máu từ các ổ bệnh ở xa (tắc mạch, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn dây catheter