Suy thận cấp th−ờng diễn biến qua 4 giai đoạn. Các triệu chứng lâm sμng biểu hiện khác nhau tuỳ theo giai đoạn của bệnh. Triệu chứng chủ yếu lμ thiểu niệu - vô niệu.
5.1. Giai đoạn khởi đầu:
Lμ giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh để dẫn đến suy thận cấp.
Diễn biến của giai đoạn nμy dμi ngắn khác nhau tuỳ theo từng loại nguyên nhân gây suy thận cấp. ở bệnh nhân thận bị nhiễm độc vô niệu có thể xuất hiện trong 24 giờ đầu. ở bệnh nhân sốc khi huyết áp tâm thu giảm xuống d−ới 70 mmHg sẽ có thiểu niệu.
5.2. Giai đoạn thiểu niệu - vô niệu:
Lμ giai đoạn toμn phát của bệnh, thiểu niệu , vô niệu có thể kéo dμi 1-2 ngμy, cho đến vμi tuần.. Vô niệu do hoại tử ống thận, trung bình sau 7-14 ngμy bệnh nhân có nước tiểu trở lại. Chúng tôi đã gặp bệnh nhân vô niệu 22 ngμy phải chạy thận nhân tạo 12 lần mới kết quả. Vô niệu do sỏi đ−ờng tiết niệu có thể kéo dμi trên 7 tuần lễ. Các triệu chứng lâm sμng, cận lâm sμng trong giai đoạn nμy chủ yÕu lμ :
+ L−ợng n−ớc tiểu: Phải thông tiểu theo dõi số l−ợng n−ớc tiểu giờ.
- Thiểu niệu khi n−ớc tiểu từ 12-20ml trong 1 giờ (từ 300-500ml/24 giờ).
- Vô niệu khi n−ớc tiểu < 12ml/giờ (<300ml/24 giờ).
+ Nitơ phi protein máu: tăng cao dần.
Trong thực hμnh lâm sμng, chỉ định l−ợng ure, creatin máu lμ đủ. Ure chiếm phần lớn (80%) l−ợng phi protein toμn phần trong máu.
Khi bị suy thận cấp, ure, creatin máu tăng cao dần, tăng cμng nhanh thì bệnh cμng nặng. Ure máu tăng quá 50 mg/100ml mỗi ngμy thì tiên l−ợng xấu, phải lọc máu ngoμi thận mới có thể cứu sống đ−ợc bệnh nhân. Tuy nhiên, ure máu không phản ánh chính xác chức năng thận suy, vì ure máu tăng cao còn phụ thuộc vμo chế độ ăn nhiều protit hoặc nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hoá, có ổ hoại tử...
Creatinin máu lμ sản phẩm chuyển hoá cuối cùng của creatin đ−ợc lọc qua cầu thận ra thẳng n−ớc tiểu, không bị tái hấp thu vμ bμi tiết thêm ở ống thận, creatinin cũng ít phụ thuộc vμo chế độ ăn, nên phản ánh chức năng thận suy chính xác hơn ure. Mức lọc cầu thận cμng giảm thì creatinin máu cμng cao. Cho nên cần xét nghiệm vμ theo dõi cả ure vμ creatinin máu hμng ngμy.
+ Rối loạn n−ớc, điện giải vμ toan kiềm máu:
- Phù: Tuỳ theo lượng nước đưa vμo khi bệnh nhân đã bắt đầu thiểu niệu-vô
niệu. Nếu cho uống quá nhiều n−ớc, truyền quá nhiều thì sẽ gây phù, phù phổi cấp, trμn dịch đa mμng, natri máu giảm, có thể gây tử vong.
- Kali máu tăng cao dần: Đây lμ triệu chứng nguy kịch nhất trong rối loạn
điện giải của bệnh nhân suy thận cấp, dễ dẫn đến tử vong do rung thất ngừng tim.
ở bệnh nhân không có nhiều biến chứng, kali trung bình tăng 0,5 mmol/lít mỗi ngμy. Với bệnh nhân chấn th−ơng nặng, nhiễm khuẩn, có bầm dập tụ máu, ổ hoại tử thì kali có thể tăng 1mmol/lít mỗi ngμy.Kali máu cμng tăng nhanh, bệnh cμng nặng. Chẩn đoán nhanh nhất lμ theo dõi điện tim vì kali máu 5,5mmol/lít trở lên
đã lμm thay đổi điện tim. Biểu hiện sớm lμ sóng T cao nhọn, đối xứng, rõ nhất lμ ở chuyển đạo trước tim. Từ V1-V5, khi sóng T vượt quá 2/3 sóng R thì được coi lμ T cao. Sau đó QR sẽ giãn rộng,P-R kéo dμi. Nếu nặng hơn nữa sẽ xuất hiện rung thất, nhịp tự thất vμ ngừng tim.
- Natri vμ canxi máu thường giảm, canxi máu giảm sẽ dẫn đến nguy cơ tăng kali máu.
- Toan huyết: không tránh khỏi nhiễm toan chuyển hoá do tích tụ các axít khi có thiểu niệu - vô niệu. Bicacbonat máu sẽ giảm 1-2 mmol/lít mỗi ngày. Kiềm d- giảm, khoảng trèng anion t¨ng [Na+ - (HCO3
- + Cl- )], độ pH máu giảm. Bệnh nhân sẽ bị rối loạn nhịp thở, thở nhanh, sâu, nhịp thở Kussmaul và rất dễ gây tử vong.
+ Về tim mạch: rối loạn về tim mạch trong suy thận cấp th−ờng xuất hiện khi K+ máu tăng cao. Có thể có suy tim cấp. Suy tim th−ờng do hậu quả ứ n−ớc vμ rối loạn điện giải. Huyết áp có tăng nh−ng th−ờng chỉ tăng vừa. Khi huyết áp tăng cao, th−ờng gặp do viêm cầu thận cấp. Nếu huyết áp tâm tr−ơng tăng quá
130mmHg (có kèm theo nhức đầu, mờ mắt, cơ thể suy sụp nhanh, thiểu niệu vô
niệu ) thì có thể lμ suy thận cấp do cao huyết áp ác tính.
+ Thiếu máu: xuất hiện sớm, nh−ng không nặng, thể tích khối hồng cầu (hematocrite) có thể giảm, còn 30% vμo tuần thứ 2. Nếu thiếu máu nặng, có thể do nguyên nhân khác.
+ Hội chứng ure máu cao: cuối cùng, nếu không tử vong do nguyên nhân của suy thận cấp, do các biến chứng, thì hội chứng ure máu cao sẽ xuất hiện đầy đủ;
khó thở, nôn, buồn nôn, xuất huyết, co giật, hôn mê, ... Tử vong không tránh khỏi nếu không lọc máu ngoμi thận kịp thời.
Chẩn đoán phân biệt giữa suy thận cấp chức năng vμ suy thận cấp có tổn thương thực thể: Có thể dựa vμo một số chỉ tiêu sinh hoá máu vμ nước tiểu để phân biệt các tr−ờng hợp suy thận cấp tr−ớc thận hay còn gọi suy thận cấp chức năng hoặc đã chuyển thμnh suy thận cấp thực tổn có hoại tử ống thận cấp nh−
sau:
Chỉ số theo dõi Suy thận cấp chức n¨ng suy thËn cÊp
tr−íc thËn)
Suy thËn cÊp thùc thÓ
(hoại tử ống thận cÊp )
- Natri niệu( mmol/lít ) - Natri niệu/ kali niệu - Phân số thải Natri(%) = Una/Pna
× 100 Ucr/Pcre
- Nồng độ thẩm thấu niệu (mosm/kgH2O)
- Thẩm thấu niệu/ thẩm thấu máu
- Ure niệu/ure máu
D−íi 20 D−íi 1 D−íi 1
Trên 400 Trên 1 Trên 10 Trên 30
Trên 40 Trên 1 Trên 3
D−íi 400 Gần bằng 1 D−íi 10 D−íi 20
- Creatinin niệu/creatinin máu
U: nồng độ trong nước tiểu. P: nồng độ trong huyết tương.
5.3. Giai đoạn đa niệu:
L-ợng n-ớc tiểu tăng dần là dấu hiệu khởi đầu cho sự hồi phục chức năng thận. Giai đoạn này n-ớc tiểu tăng dần khoảng 2 lít mỗi ngày. Có tr-ờng hợp l-ợng n-ớc tiểu 4-6 lít mỗi ngày, thậm chí n-ớc tiểu 8 lít/ ngày. N-ớc tiểu nhiều hay ít còn phụ thuộc vào l-ợng n-ớc đ-a vào cơ thể và tuỳ nguyên nhân gây bệnh. Đa niệu th-ờng kéo dài từ 5-7 ngày.
Tuy nhiên, nhiều tr-ờng hợp sau tháng thứ hai, kể từ ngày có n-ớc tiểu trở lại, l-ợng n-ớc tiểu vẫn còn trên 2 lít mỗi ngày; kéo dài nhất là suy thận cấp do bỏng. Sau những ngày đầu có n-ớc tiểu trở lại, l-ợng n-ớc tiểu tăng nhiều, ure niệu, creatinin niệu tăng dần; ure máu, creatinin máu giảm dần; mức lọc cầu thận tăng. Bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn hồi phục.
5.4. Giai đoạn hồi phục:
Đối với các bệnh nhân suy thận cấp có hoại tử ống thận đơn thuần, ít biến chứng, trung bình sau một tháng l−ợng ure máu, creatinin máu giảm vμ trở lại bình th−ờng.Sức khoẻ bệnh nhân dần dần hồi phục, đa số có thể trở lại cuộc sống bình th−ờng. Có 20-30% bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm kéo dμi vμ khả
năng cô đặc tối đa thường giảm lâu dμi.