Cơn NĐHKP sau mổ lμ một cấp cứu cần đ−ợc theo dõi sát sau mổ để phát hiện sớm, chẩn đoán nhanh chóng vμ điều trị kịp thời tại trung tâm hồi sức cấp cứu có đủ điều kiện trang bị.
Sau đây lμ nguyên tắc điều trị cơn NĐHKP:
- Chống quá trình tiêu hao năng l−ợng vμ sinh nhiệt.
- An thần vμ giảm đau.
- Chống rối loạn về tuần hoμn.
- Chống suy hô hấp cấp.
- Corticoid liệu pháp.
- Điều chỉnh rối loạn n−ớc, điện giải vμ thăng bằng kiềm toan.
- Nuôi d−ỡng tốt, đảm bảo ít nhất 2500 - 3000 Kcalo/24 giờ.
- Phòng bội nhiễm.
- Phòng ngừa cơn tái phát.
- Lμm giảm l−ợng hormon giáp trong máu: plasmapheresis.
4.1. Quá trình chống tiêu hao năng l-ợng và sinh nhiệt:
4.1.1. Dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:
Nhằm mục đích: lμm giảm sản xuất hormon tuyến giáp vμ ức chế quá trình chuyÓn T4 thμnh T3 .
+ Dùng PTU với liều 200mg/lần (qua đ−ờng uống hoặc đ−ờng sonde dạ dμy) vμ cứ 4 giờ cho lặp lại, tổng liều lμ 1200mg/24 h.
+ Methimazol: liều 30mg/lần, cứ 6 giờ cho qua đ−ờng uống hoặc qua sonde dạ dμy một lần.
+ Hoặc dùng MTU liều 600 - 1000mg/ngμy, chia đều cứ 6 giờ uống 1 lần.
Hoặc dùng mercazolin liều 60 - 100mg/ngμy sang ngμy thứ 2 cho liều 30 - 60 mg.
4.1.2. Sử dụng muối iod:
+ Dùng iod để điều trị bệnh tuyến giáp đã đ−ợc sử dụng từ lâu, nh−ng các tác giả sử dụng của iod trên tuyến giáp ch−a thật hiểu hết, có một số ý kiến cho rằng:
- ức chế tạm thời quá trình gắn hữu cơ trong tổng hợp hormon giáp (ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp).
- Giảm sự bμi tiết hormon giáp vμo máu, do vậy lμm giảm nồng độ T3, T4
trong máu.
+ Các muối iod đ−ợc sử dụng lμ dung dịch lugol 1% với liều 10 giọt x 3 lần/ngμy, có thể dùng liều 20 x 30 giọt x 3 lần/ngμy. Hoặc dung dịch iodua kali 3 giọt/lần x 3 lần/ngμy
4.1.3. Hạ thân nhiệt:
+ Chườm lạnh toμn thân bằng các túi nước đá hoặc máy hạ thân nhiệt, duy trì
nhiệt độ dưới 380C.
+ Dùng các thuốc hạ nhiệt độ: khi chườm lạnh hoặc máy hạ thân nhiệt không có kết quả.
+ Dùng thuốc đông miên, an thần: seduxen tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch lμ tốt nhất vì lμm giảm chuyển hoá.
4.2. Chống rối loạn tuần hoàn:
ở bệnh nhân bị cơn NĐHKP sau mổ thì có nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc loạn nhịp, rung nhĩ, suy tim cung l−ợng cao. Nếu cơn NĐHKP nặng thì tụt huyết áp.
+ Sử dụng các thuốc glucozit c−ờng tim có tác dụng nhanh nh− uabain, isolanide.
+ Các thuốc ức chế β. adrenergic nh− inderal, propranolon... các thuốc nμy có tác dụng ức chế quá trình biến đổi từ T4 sang T3.
- Các thuốc ức chế β lμm giảm nhịp tim, run tay, ra mồ hôi, giảm tình trạng h−ng phấn, kích thích vμ d−ới tác dụng của các thuốc nμy nhanh chóng hết các triêụ chứng nhiễm độc giáp.
- Chống chỉ định của thuốc ở bệnh nhân có suy tim nặng, có rối loạn dẫn truyền trong tim, hen phế quản.
- Dự phòng có thể dùng thuốc ức chế β ngay lập tức trong tr−ờng hợp có nghi ngờ cơn NĐHKP (theo tác giả Luton. J.P, Vidal Trecan. G vμ CS: 1984).
+ Bổ sung khối l−ợng máu mất: truyền máu khi số l−ợng hồng cầu d−ới 3 triệu/1mm3, Hb < 100gr/l vμ Hct < 30%.
4.3. Phòng chống suy hô hấp:
Chức năng hô hấp phải đ−ợc theo dõi chặt chẽ bằng các chỉ tiêu lâm sμng vμ xét nghiệm (xét nghiệm khí máu) để dự phòng vμ chẩn đoán, điều trị kịp thời suy hô hấp cấp xảy ra nhất lμ trong trường hợp cơn NĐHKP mức độ nặng có suy hô
hÊp cÊp.
+ Đảm bảo lưu thông đường thở tốt:
- Hút đờm dãi.
- Thở oxy.
- Khí dung: kháng sinh + α chymotrypsin + corticoid.
- Lý liệu pháp.
+ Nếu trường hợp ứ đọng đờm dãi nhiều, phù nề thanh quản nặng hoặc chảy máu vết mổ gây chèn ép khí quản thì có chỉ định đặt nội khí quản hoặc mở khí quản vμ thông khí phổi nhân tạo.
4.4. Crorticoid liệu pháp:
+ Mục đích để điều trị suy chức năng th−ợng thận cấp vμ ức chế chuyển đổi T4 thμnh T3.
+ Dùng metylprednisolon liều cao 200 ữ 300mg/ngμy hoặc hydrococtison hemisuccinat 300 - 600mg/ngμy cho vμo dịch truyền nhỏ giọt liên tục hoặc cứ 6 ữ 8h một lần tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt, nếu ch−a, có hiệu quả liều thuốc trên có thÓ t¨ng.
Sang ngμy thứ 2 liều corticoid giảm vμ tiêm bắp thịt prednisolon 30 - 50mg x 3 lÇn/ngμy.
Nếu có HAĐM tụt thấp có thể cho DOCA (5mg) tiêm bắp thịt 1 ữ 2 lần/
ngμy.
- Có thể cho dexamethasone 2 mg mỗi 6 giờ (Davis V.Becker vμ CS, 1995).
Chú ý: cho cimetidine hoặc zantac vμ maalox khi dùng corticoid.
4.5. Điều chỉnh n−ớc - điện giải vμ thăng bằng kiềm toan:
+ Chống mất n−ớc: truyền dung dịch natri clorua 9%o hoặc glucose 5%.
glucose 10%.
- L−ợng n−ớc đ−a vμo dựa theo áp lực tĩnh mạch trung −ơng của bệnh nhân (thường phải đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, cảnh sâu để theo dõi).
- Tính lượng nước vμo - ra trong 24h để bù kịp thời. Thường bù 2500ml - 3000ml/24h.
+ Điều chỉnh điện giải vμ thăng bằng kiềm - toan dựa vμo xét nghiệm điện giải vμ khí máu, có thể xét nghiệm 1 - 2 lần/ngμy vμ dựa vμo kết quả thực tế bệnh nhân để điều chỉnh kịp thời.
Điều chỉnh điện giải: chú ý sự thiếu hụt can xi sau phẫu thuật tuyến giáp (sự thiếu hụt nμy có thể lμ nguyên nhân thuận lợi lμm xuất hiện cơn NĐHKP sau mổ).
4.6. Điều trị nhiễm khuẩn vμ giải quyết các nguyên nhân xuất hiện cơn N§HKP:
Dùng kháng sinh dự phòng vμ điều trị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật:
+ Dùng kháng sinh phổ rộng vμ liều cao.
+ Kết hợp với giải quyết nguyên nhân nh− biến chứng chảy máu sau mổ (cần mổ lại để lấy máu cục vμ cầm máu vết mổ nếu xảy ra biến chứng nμy).
4.7. Đảm bảo nuôi d-ỡng tốt:
+ Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow và nhất là bệnh nhân biến chứng cơn NĐHKP sau mổ thì bị tiêu tốn nhiều năng l-ợng
do sốt cao, do nhiễm khuẩn, do tăng chuyển hoá của hormon giáp. Do vậy, việc nuôi d-ỡng bệnh nhân tốt góp phần làm cho cơn NĐHKP qua khỏi.
+ Việc nuôi d−ỡng đảm bảo ít nhất 2500 - 3000 Kcalo/24h:
- Đ−ờng tĩnh mạch.
- Qua sonde dạ dμy: bơm sữa, súp vμ bơm thuốc.
- Các loại sinh tố nhóm B, C.
4.8. Tách bớt huyết t-ơng (plasmapheresis):
Trên cơ sở điều trị tích cực, tình trạng bệnh nhân sẽ tốt hơn lên sau 24 - 30 giờ. Khi thân nhiệt giảm, hết ỉa lỏng vμ nôn. Song để điều trị hết đ−ợc tất cả các triệu chứng rối loạn chuyển hoá cần phải tiếp tục điều trị 7 - 10 ngμy.
- Nếu 24 - 48 h điều trị mμ không có kết quả rõ rệt thì vấn đề tách huyết tương phải được đặt ra.
- Tách huyết tương đã cải thiện nhanh chóng vμ điều trị khỏi bệnh. Như vậy, nó đã chứng minh rằng có khả năng lμm giảm nhanh chóng nồng độ hormon giáp trạng vμ đạt đ−ợc lợi ích lâm sμng đối với bệnh nhân.