3.1. Xác định bệnh nhân hôn mê sâu, thang điểm Glasgow=3, căn cứ vμo:
- Bệnh nhân không đáp ứng mở mắt với mọi kích thích.
- Bệnh nhân không đáp ứng ngôn ngữ (nói, kêu, rên) với các kích thích.
- Bệnh nhân không đáp ứng vận động với các kích thích vμ không có các vận
động tự động, không có cơn co cứng, duỗi cứng hoặc co giật.
3.2. Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng vμ đo kích th−ớc đồng tử:
Tắt đèn vμ đóng kín cửa buồng bệnh, dùng đèn pin nhỏ (2 pin 1,5V) chiếu vuông góc vμo đồng tử, nếu hoμn toμn không có đáp ứng co đồng tử thì kết luận phản xạ âm tính (-). Khi đó dùng thước đo đồng tử hoặc thước nhựa trong, có khắc mm để đo đường kính đồng tử. Khám từng bên, phải khám ít nhất 3 lần vμ ghi kết quả khám cụ thể vμo bệnh trình theo dõi.
3.3. Khám phản xạ giác mạc:
Dùng bông khô, vê nhỏ đầu, chấm đủ mạnh vμo giác mạc không thấy đáp ứng chớp mắt (không có biểu hiện co cơ vòng mi) thì khi đó kết luận phản xạ âm tính (-). Phải khám cả hai bên, phải khám ít nhất 3 lần để xác định chắc chắn.
3.4. Lμm nghiệm pháp ″ mắt búp bê ″ :
Đặt bệnh nhân nằm ngửa, quan sát thấy hai nhãn cầu đứng yên (bất động), xoay đầu bệnh nhân nghiêng hết mức sang một bên, không thấy nhãn cầu xoay sang bên đối diện chút nμo, sau đó lại xoay đầu bệnh nhân sang bên kia cũng không thấy xoay nhãn cầu. Tiếp theo ngửa cổ vμ gập cổ bệnh nhân hết mức cũng không thấy xoay nhãn cầu xuống d−ới hoặc lên trên thì kết luận: dấu hiệu “mắt búp bê” âm tính (-).
Cần khám ít nhất 3 lần vμ quan sát tỉ mỷ (không lμm nghiệm pháp nμy khi bệnh nhân tổn th−ơng cột sống cổ).
3.5. Lμm nghiệm pháp kích thích tiền đình bằng n−ớc lạnh:
Đặt bệnh nhân nằm ngửa, kê đầu cao khoảng 300 , dùng bơm tiêm đựng 50ml nước đá mới tan, nối với một đoạn ống dẫn bơm nhẹ vμo ống tai ngoμi của bệnh nhân, quan sát hai nhãn cầu của bệnh nhân không thấy đ−a hoặc giật về bên bơm nước lạnh (nhãn cầu vẫn đứng yên). Lμm tương tự ở tai bên kia, nếu thấy nhãn cầu đứng yên thì kết luận nghiệm pháp âm tính (-).
Phải lμm ít nhất 3 lần, cách nhau ít nhất 5 phút để xác định cho chắc chắn.
3.6. Nghiệm pháp ngừng thở:
3.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân hôn mê sâu, đ−ợc thở máy với theo chế độ thông khí nhân tạo
®iÒu khiÓn cã 5% khÝ CO2 vμ 95% khÝ oxy (O2).
+ Huyết áp đ−ợc duy trì bằng thuốc vμ bù đủ dịch, huyết áp tâm thu trên 90mmHg, l−ợng n−ớc tiểu trên 50-60ml/giờ, pH máu ≈ 7,44.
+ Hút đờm dãi.
+ Đo các khí trong máu:
- Nếu PaCO2 bình th−ờng (36mmHg- 40mmHg) thì tiến hμnh lμm nghiệm pháp ngừng thở.
- Nếu PaCO2 dưới 36mmHg thì cần giảm bớt thể tích vμ tần số thở máy để
đ−a PaCO2 lên mức bình th−ờng.
+ Nếu PaCO2 tăng trên 40mmHg thì cần tăng thông khí (tăng tần số thở máy hoặc tăng thể tích thông khí) để đưa PaCO2 về bình thường rồi mới lμm nghiệm pháp ngừng thở.
3.6.2. Tiến hành làm nghiệm pháp ngừng thở:
+ Cấp oxy 100% qua ống nội khí quản 6lít/phút.
+ Tháo rời máy thở khỏi bệnh nhân trong thời gian 5 phút.
+ Sau đó, lấy máu xét nghiệm PaCO2.
- Nếu bệnh nhân thở trở lại: nghiệm pháp âm tính (-)→ bệnh nhân ch−a chết não.
- Nếu bệnh nhân không thở trở lại, PaCO2 bằng hoặc trên 50mmHg (6,65KPa): nghiệm pháp ngừng thở d−ơng tính (+)→ bệnh nhân chết não.
+ Cho thở máy trở lại.
+ Lμm lại nghiệm pháp trên sau 2 giờ.
3.7. Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm glasgow:
Đáp ứng mở mắt
- Mở mắt tự nhiên - Mở mắt khi gọi
- Mở mắt khi kích thích đau
- Không mở mắt khi kích thích đau
4 ®iÓm 3 ®iÓm 2 ®iÓm 1 ®iÓm
Đáp ứng lêi nãi
- Trả lời đúng câu hỏi
- Trả lời chậm chạp mất định hướng - Trả lời không phù hợp với câu hỏi - Lời nói vô nghĩa
- Không còn đáp ứng lời nói
5 ®iÓm 4 ®iÓm 3 ®iÓm 2 ®iÓm 1 ®iÓm
Đáp ứng vËn
động
- Thực hiện vận động đúng theo yêu cầu - Đáp ứng vận động phù hợp kích thích
®au
- Đáp ứng vận động không phù hợp kích thÝch ®au
- Co cứng kiểu mất vỏ não - Duỗi cứng kiểu mất não
- Không đáp ứng khi kích thích đau
6 ®iÓm 5 ®iÓm 4 ®iÓm 3 ®iÓm 2 ®iÓm 1 ®iÓm
Céng 15 ®iÓm
Ch−ơng II
Hô hấp
Suy hô hấp cấp
Mai Xuân Hiên