5. Điều trị sốc chấn th-ơng
5.1. Chống những rối loạn về phía hệ thần kinh
+ Sử dụng các thuốc giảm đau:
Có thể dùng một trong các thuốc mocphin, pantopon, dolargan, fentanyl... cho tất cả các tr−ờng hợp tổn th−ơng cơ giới. Đ−ờng tiêm truyền lμ đ−ờng tĩnh mạch,
không nên tiêm bắp, hoặc tiêm d−ới da vì tuần hoμn ngoại vi ở những bệnh nhân sốc bị suy giảm nên việc hấp thụ thuốc vμo máu chậm hoặc kém. Phải chú ý các thuốc giảm đau gây ra tác dụng phụ lμ ức chế hô hấp cho nên khi có rối loạn hô
hấp thở chậm hoặc chấn th−ơng sọ não thì tiêm thuốc phải thận trọng. Tr−ớc khi tiêm thuốc giảm đau phải khám vμ phát hiện cho được các tổn thương nội tạng đã, nếu không phải ghi rõ đã tiêm thuốc gì vμ thời gian tiêm để tuyến sau dựa trên cơ
sở đó có thái độ phán đoán hợp lý.
+ Giảm đau toμn thân:
Dùng thuốc mê hoặc thuốc ngủ cho những tr−ờng hợp có tổn th−ơng cơ giới hoặc bỏng nặng. Phương pháp nμy có tác dụng chống sốc tốt nhưng phải đảm bảo thông khí cho tốt. Với quan điểm nμy ở các n−ớc tiên tiến th−ờng sử dụng khi N2O vμ ôxy cho bệnh nhân thở. Khi có điều kiện cho đặt nội khí quản kết hợp với giãn cơ vμ tiến hμnh hô hấp nhân tạo.
+ Phong bÕ novocain:
Tiến hμnh phóng bế novocain cho tất cả các loại tổn th−ơng cơ giới, bỏng vμ nơi đặt garô. Có thể tiến hμnh ở ngay nơi xảy ra tai nạn nếu nh− điều kiện cho phép. Ph−ơng pháp tiến hμnh có thể phong bế nơi ổ gãy, phong bế thận, dây thần kinh, tê ngoμi bao cứng hoặc cạnh cột sống...
+ Cố định chắc những nơi bị gãy xương hoặc những chi bị tổn thương phần mềm rộng. Vận chuyển nên nhẹ nhμng.
+ Cho uống r−ợu: Có ng−ời cho r−ợu tác dụng kích thích hệ thần kinh ở giai
đoạn sốc nh−ợc. Một số cho r−ợu có tác dụng giảm đau. Hiện nay vấn đề nμy cũng còn bμn cãi vì tác dụng giảm đau của nó ít nh−ng khi đốt cháy nó cần phải l−ợng ôxy lớn.
+ Sử dụng thuốc ức chế thần kinh vμ thuốc phong bế hạch trong sốc: Ph−ơng pháp điều trị nμy đ−ợc Bigelow vμ Laborit tiến hμnh từ lâu. Các tác giả cho sốc gây ra rối loạn vi tuần hoμn tr−ớc tiên. Các mạch máu nhỏ co thắt lại do phản xạ vμ do l−ợng catecholamine tăng tiết. Các tác giả chủ tr−ơng dùng dung dịch cocktail litique. Một số tác giả khác (Guber, Vinogradov, Diachenko) trên thực nghiệm vμ lâm sμng cũng khẳng định tác dụng chống sốc của các thuốc phong bế hạch vμ ức chế thần kinh. Lý do lμ nó có tác dụng ức chế thần kinh, giảm kích thích nên giảm bớt tiêu hao năng l−ợng, chống những luồng xung động đi xuống gây ra những rối loạn các cơ quan phía d−ới. Nh−ng có một điều bất lợi trong trường hợp nμy lμ nó gây hạ huyết áp. Do đó khi huyết áp ở mức giới hạn (ngưỡng thận) thì phải thận trọng khi dùng phương pháp trên. Vinogrdov đã dùng phương pháp phong bế hạch không hạ huyết áp để chống sốc cũng thu được một số kết quả tốt ở những bệnh nhân sốc nặng. Tác giả dùng một thuốc co mạch nh−
mesaton, hoặc noradrenalin 2 - 3 mg + HTN 5% 250ml nhỏ giọt tĩnh mạch duy trì huyết áp cho bệnh nhân, đồng thời dùng một thuốc phong bế hạch nh−
pentamin 60 - 100mg hoặc benzohexonie 40 - 60mg. Đối với phương pháp đông miên của Laborit dùng dung dịch cocktail litique chống chỉ định cho các trường hợp sau:
- Huyết áp hạ d−ới mức giới hạn.
- Còn chảy máu.
- Ch−a chẩn đoán tổn th−ơng chính xác vμ có thể gây ra tình trạng nguy kịch lμm cho chẩn đoán kém chính xác.
Dung dịch cocktail litique gồm: Dolargan 100mg
Pipolphen 50mg + Nước cất vừa đủ 10ml.
Aminazin 25mg Mỗi lần tiêm 2 ml dung dịch nμy.
5. 2. Chống rối loạn tuần hoμn:
+ Lμm ngừng chảy máu: Có thể dùng băng ép, garô, kẹp mạch máu đứt hoặc mổ cấp cứu để cầm máu. Biện pháp lμm ngừng chảy máu rất quan trọng, không thể đ−a bệnh nhân ra khỏi tình trạng sốc khi ch−a cầm máu đ−ợc.
+ Bổ xung lại lượng máu mất: Trong sốc chấn thương vấn đề mất máu đóng một vai trò rất quan trọng. Có ng−ời cho rằng sốc chấn th−ơng thực chất lμ sốc
"mất máu". Do đó việc hồi phục lại l−ợng máu mất có một ý nghĩa quyết định.
Khi mất máu sẽ dẫn tới hμng loạt các thay đổi bệnh lý. Nếu hồi phục lại l−ợng máu mất nhanh đủ thì có thể tránh đ−ợc những rối loạn bệnh lý trên. Trên thí nghiệm cũng nh− trên lâm sμng ng−ời ta thấy: khi máu mất từ 10 - 25% khối l−ợng máu tuần hoμn chỉ gây ra tình trạng hạ huyết áp ít vμ ngắn, không gây ra những rối loạn nặng về huyết động. Nếu l−ợng máu mất trên 25% sẽ gây ra những rối loạn nặng về huyết động có thể dẫn tới tử vong nếu nh− không đ−ợc
điều trị kịp thời. Việc chẩn đoán khối l−ợng máu mất lμ bao nhiêu có một ý nghĩa rất quan trọng. Có nhiều biện pháp dựa vμo đó để đánh giá l−ợng máu mất nh−:
dựa vμo huyết áp động mạch, tần số mạch đập, chỉ số sốc, tỷ trọng máu, huyết áp tĩnh mạch trung tâm có thể cho biết sơ bộ l−ợng máu mất. Nh−ng chính xác hơn vẫn lμ do trực tiếp thể tích máu mất bằng ph−ơng pháp hoμ loãng chất mμu xanh Evans hoặc chất đồng vị phóng xạ.
Liên quan giữa chỉ số sốc vμ l−ợng máu mất:
Tình trạng BN Chỉ số sốc (mạch đập/phút
trên HA tối đa mmHg) Máu mất
1. B×nh th−êng 60/120 = 0,5 0
2. Sốc độ 1 - 2 100/100 = 1 20 - 30%
3. Sốc ở mức độ 3 120/80 = 1,5 30 - 50%
Liên quan giữa tỷ trọng máu, hematocrit, hemoglobin với l−ợng máu mất.
L−ợng máu mất Tỷ trọng Hemoglobin Hematocrit
}
- 500 ml 1,057 - 1,054 65 - 62% 44 - 40%
- 1000 ml 1,053 - 1,050 61 - 53% 38 - 32 - 1500 ml 1,049 - 1,044 53 - 38 30 - 23 Trên 1500ml < 1,044 < 38 < 23
Khi đã xác định đ−ợc l−ợng máu mất thì tiến hμnh truyền máu vμ dịch thay thế máu. Nguyên tắc bù lại máu mất phải đảm bảo chỉ số hematocrit đạt 30%.
Với chỉ số hoμ loãng máu như trên mới đảm bảo tuần hoμn hoạt động bình thường không có những rối loạn nặng về huyết động. Mặt khác còn lμm cho vi tuần hoμn hoạt động tốt. Tốc độ truyền dựa vμo huyết áp động mạch vμ huyết áp tĩnh mạch trung tâm để tránh tình trạng bù quá nhanh gây phù phổi cấp.
- Các chất thay thế máu hiện nay đ−ợc dùng lμ:
Dextran 70 (phân tử = 60.000 - 75.000) dung dịch 6%, plasmadex, macrodex, polyglukin. Ngoμi tác dụng thay thế máu các chất nμy còn có tác dụng chống
đông vón tiểu cầu vμ hồng cầu. Không đ−ợc truyền qua 2.000ml vì có thể gây rối loạn đông máu.
Dextran 40, rheomacrodex (phân tử 40000) dung dịch 10% có tác dụng hút n−ớc từ gian bμo vμo lòng mạch lμm tăng thể tích máu tuần hoμn (tác dụng ngắn vì thải qua thận nhanh).
Haemacel, gelafundyl, polyvinilpirolidon, periston, subtosan.
Ringer lactat.
Ngoμi ra còn có thể dùng các huyết thanh mặn, ngọt, các dung dịch đạm thủy phân, huyết t−ơng khô...
- Về đ−ờng truyền dịch: chủ yếu bằng đ−ờng tĩnh mạch.
+ Vấn đề bơm máu vμo đường động mạch: hiện nay ít dùng vì nó có nhiều khó khăn vμ biến chứng, phải có bộc lộ động mạch, bơm máu dưới áp lực, gây rối loạn lưu thông mạch máu vμ có thể gây thrombose. Kết quả thu được cũng không rõ rμng lắm, vì vậy hiện nay ng−ời ta truyền máu chủ yếu qua đ−ờng tĩnh mạch lớn. Khi cần thiết có thể đặt hai dây truyền dịch qua 2 tĩnh mạch.
+ Xoa ép tim: tiến hμnh khi có hiện t−ợng ngừng tim (xem điều trị chết lâm sμng). Phải tiến hμnh ngay khi phát hiện ngừng tim, không đ−ợc để lâu quá 5 phút. Ph−ơng pháp tiến hμnh xoa ép tim trong lồng ngực (trực tiếp) nếu nh− lồng ngực đã mở, hoặc ngoμi lồng ngực (gián tiếp) tiết kiệm đ−ợc thời gian vμ kết quả
thu đ−ợc cũng tốt không kém ph−ơng pháp xoa ép trực tiếp.
+ Phá rung thất: khi có hiện t−ợng rung thất phải tiến hμnh phá rung bằng điện.
+ Dùng thuốc duy trì trương lực của mạch máu: đây lμ một vấn đề khá phức tạp. Trong giai đoạn đầu của sốc có hiện t−ợng co mạch lμ chủ yếu, giai đoạn nμy chủ yếu lμ bù lại dịch vμ máu, ở giai đoạn nμy một số có chủ tr−ơng cho thuốc giãn mạch cùng với bù dịch. Nếu huyết áp hạ thấp d−ới ng−ỡng thận thì song song với truyền dịch có thể cho thêm thuốc co mạch. Thuốc co mạch th−ờng dùng lμ noradrenalin, aramin, dopamin... Phải chú ý không đ−ợc lạm dụng vì
dùng thuốc co mạch nhiều có thể gây quá trình thiếu ôxy tế bμo do co mạch, lμm quá trình sốc cμng nặng hơn.