CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân tạo
1.4.2. Chẩn đoán van hai lá nhân tạo hoạt động bất thường
1.4.2.1. Siêu âm tim qua thành ngực
Các bất thường trong hoạt động của van nhân tạo bao gồm hẹp van và hở van. Do tính chất cản âm của van nhân tạo, SATQTN thường chỉ có khả năng định hướng, nghi ngờ một van nhân tạo hoạt động bất thường. Bảng 2 cung cấp các chỉ số siêu âm Doppler chính, gián tiếp giúp chẩn đoán bất thường van nhân tạo ở vị trí van hai lá. Nếu tất cả các chỉ số này đều trong giới hạn bình thường thì khả năng rối loạn hoạt động của van nhân tạo là rất thấp (0% hẹp van, 2% có hở van đáng kể). Nếu tất cả các chỉ số này đều bất thường, thì khả năng van nhân tạo rối loạn hoạt động là 100% [66], [109], [141].
Bảng 1.1. Các chỉ số Doppler chính đánh giá chức năng van nhân tạo
Bình thường Có thể hẹp van Khả năng hẹp van đáng kể
V max (m/s)* <1,9 1,9 – 2,5 >2,5
G mean (mmHg)* ≤ 5 5 - 10 >10
VTI VHL/ VTIĐRTT* < 2,2 2,2 - 2,5 >2,5
EOA PTLT (cm2) ≥ 2,0 1 - 2 <1
PHT (ms) <130 130 - 200 >200
* - Các chỉ số này cũng thay đổi khi có hở van đáng kể
a. Hẹp van hai lá nhân tạo
Trờn SA 2D, những trường hợp hẹp van rừ cú thể thấy van đúng mở kém, hoặc lá van sinh học dày. Trên SA màu có thể thấy dòng màu không phủ hết lỗ van. Trên siêu âm Doppler thấy tăng vận tốc sóng E (Vmax), tăng chênh áp trung bình, PHT kéo dài và/hoặc DVI (tỷ lệ VTI VHL/ VTI ĐRTT) tăng. PHT tăng (hoặc giảm EOA), trong khi V max và chênh áp trung bình tăng gợi ý một hẹp van nhân tạo [26], [40], [66], [115], [132], [141], [144], [146].
Khi sự thay đổi các chỉ số Doppler tim còn chưa chắc chắn, cần xác định các giá trị đo được này là do bất thường van nhân tạo hay do ảnh hưởng của các yếu tố như tình trạng tăng cung lượng tim, nhịp tim nhanh hay van nhân tạo không phù hợp (PPM) [40]. Ngoài ra, cũng cần đánh giá tình trạng đóng mở van, sùi, quá phát mô xơ (pannus), huyết khối... Tuy nhiên, để đánh giá các yếu tố trên thì SATQTQ có giá trị hơn nhiều.
b. Hở van nhân tạo
Thường khó quan sát trực tiếp dòng hở van nhân tạo trên SATQTN,
tăng vận tốc tối đa qua van, tỷ lệ VTI VHL/ VTIĐRTT tăng, PHT thường bình thường nếu không có hẹp van đi kèm [27], [66], [132].
Đôi khi có thể quan sát trực tiếp được dòng hở van. Dòng hở bệnh lý khác với dòng hở "sinh lý" ở chỗ chúng thường “aliasing” (có dòng khảm màu) mạnh và lan rộng hơn. Dòng hở bệnh lý có thể là hở cạnh van hoặc hở trong van. Dòng cạnh van thường là các dòng lệch tâm và đi men theo thành bên nhĩ trái. SATQTQ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn SATQTN trong phát hiện, lượng hóa cũng đánh giá cơ chế dòng hở van [69], [105], [115], [135], [144], [146].
1.4.2.2. Siêu âm Doppler tim qua thực quản (SATQTQ) a. Hẹp van hai lá nhân tạo
SATQTQ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân gây hẹp van [10], [26], [40], [41], [66], [69], [74], [85], [97], [99], [132], [146].
Nguyên nhân gây hẹp van thường gặp nhất ở các bệnh nhân mang van cơ học là huyết khối gây kẹt van hoặc do quá phát mô xơ (panus). Điển hình, huyết khối trên van thường có độ cản âm thấp tương tự mô cơ tim, kích thước lớn hơn và có thể lan qua vòng van đến nhĩ trái và tiểu nhĩ trái [40]. Panus thường là khối nhỏ, sáng hơn, và ít khi lan quá vòng van. Nguyên nhân gây hẹp van thường gặp nhất ở bệnh nhân mang van nhân tạo sinh học là thoái hóa van [69].
Khi này có thể thấy các lá van dày lên và hạn chế di động hoặc vôi hóa.
b. Hở van hai lá nhân tạo
SATQTQ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện và đánh giá cơ chế hở van hai lá nhân tạo [27], [40], [58], [85], [93], [132], [135], [142], [146]. Dòng hở cạnh van điển hình đi từ thất trái lên nhĩ trái ở ngoài vòng van và thường là dòng lệch tâm. Dòng hở này có thể có ở bất kỳ vị trí nào của vòng van nhân tạo, vì vậy cần quan sát ở nhiều mặt cắt. Việc xác định vị trí
dòng hở cạnh van có giá trị nhất để đóng dòng hở bằng dù trên thông tim hoặc phẫu thuật khâu lại van [58], [111].
Đánh giá mức độ hở van hai lá nhân tạo cần dựa vào cả các chỉ số trên SATQTN và SATQTQ [15], [109], [132], [135], [141]. Diện tích dòng hở van có giá trị với những dòng hở trung tâm. Hở van nhẹ khi diện tích dòng hở trong nhĩ trái < 4 cm2 và hở van nặng khi diện tích dòng hở > 8 cm2. Đường kính dòng hở tại gốc là một chỉ số có tương quan chặt với dòng hở van nhân tạo đánh giá trên thông tim, nhất là đối với dòng hở lệch tâm. Đường kính dòng hở tại gốc tương ứng với mức độ hở van nhẹ, vừa, nặng là 1-2 mm, 3-6 mm và > 6 mm.
Diện tích lỗ hở hiệu dụng > 0,5 cm2 cũng là một chỉ số của hở van nặng. Ngoài ra, có dòng trào ngược tâm thu trong tĩnh mạch phổi (với điều kiện dòng hở van hai lá không hướng trực tiếp vào tĩnh mạch phổi này), cũng là một dấu hiệu của HoHL nặng.
Nguyên nhân hở van nhân tạo ở các bệnh nhân mang van cơ học thường do bung van, có huyết khối hoặc sùi. Sự di động quá mức của vòng van có thể gợi ý bung van.Ở các bệnh nhân mang van sinh học, hở van bệnh lý thường do bung van hoặc thoái hóa van [93], [132], [141].
c. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
SATQTQ tốt hơn SATQTN trong phát hiện sùi cũng như các biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [2], [9], [20], [40], [105]. Phát hiện sùi trên van nhân tạo thường khó hơn van tự nhiên do tính chất cản âm của van nhân tạo. Giá trị tiên đoán âm tính của SATQTQ với van tự nhiên là 100%, trong khi giá trị này với van nhân tạo chỉ đạt 90%. Hình ảnh sùi nhiều khi cũng khó phân biệt với huyết khối trên van nếu chỉ dựa trên hình ảnh siêu âm tim. Cần dựa thêm vào bệnh cảnh lâm sàng để chẩn đoán phân biệt [66], [93], [132], [141].
SATQTQ là thăm dò tốt nhất để phát hiện áp xe vòng van chỗ nối van hai lá và van động mạch chủ [40], [141]. Hình ảnh ổ áp xe trên siêu âm tim là các cấu trúc giảm hoặc không cản âm, hình thái không đều, nằm tại vòng van nhân tạo.
1.4.2.3. Siêu âm 3D qua thực quản
Siêu âm 3D qua thực quản (SA3DQTQ) đặc biệt tốt khi đánh giá van nhõn tạo tại vị trớ van hai lỏ. Thăm dũ này cho phộp quan sỏt rừ ràng vũng van, khung van, cũng như các lá van của cả van nhân tạo cơ học và sinh học ở cả mặt nhĩ và mặt thất (hình 1.12) [76], [78], [124], [129].
Siêu âm 3D qua thực quản cũng cung cấp thêm các thông tin để chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng của van nhân tạo. Nó có thể phát hiện các sùi không thấy được trên SATQTQ. SA3DQTQ cũng hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt sùi với các mũi chỉ lỏng, hoặc những vận động quá mức của vòng van.
Hình 1.11. Hình ảnh SA3DQTQ trực diện từ mặt nhĩ của van cơ học 2 cánh [124]. A – tâm thu. B – tâm trương.
SA3DQTQ còn giúp đánh giá tốt hơn các dòng hở cạnh van về vị trí và kích thước, từ đó giúp hướng dẫn đóng các dòng hở cạnh van bằng thông tim can thiệp và đánh giá kết quả của quá trình này. SA3DQTQ cho phép quan sát toàn bộ vòng van một cách trực diện nên có thể xác định chính xác vị trí cũng như mức độ lan của dòng hở.
Quan sỏt trực diện van cũn giỳp phỏt hiện rừ cỏc huyết khối cũng như panus trên van, từ đó giúp chỉ định điều trị được đúng đắn (Hình 1.13) [78], [103].
Hình 1.12. Hình ảnh huyết khối van nhân tạo trên SA3DQTQ [78]
A, B, C- hình ảnh trên siêu âm tim. D- hình ảnh van nhân tạo và huyết khối được cắt bỏ.