1.4.2.1. Siờu õm tim qua thành ngực
Cỏc bất thường trong hoạt động của van nhõn tạo bao gồm hẹp van và hở van. Do tớnh chất cản õm của van nhõn tạo, SATQTN thường chỉ cú khả năng định hướng, nghi ngờ một van nhõn tạo hoạt động bất thường. Bảng 2 cung cấp cỏc chỉ số siờu õm Doppler chớnh, giỏn tiếp giỳp chẩn đoỏn bất thường van nhõn tạo ở vị trớ van hai lỏ. Nếu tất cả cỏc chỉ số này đều trong giới hạn bỡnh thường thỡ khả năng rối loạn hoạt động của van nhõn tạo là rất thấp (0% hẹp van, 2% cú hở van đỏng kể). Nếu tất cả cỏc chỉ số này đều bất thường, thỡ khả năng van nhõn tạo rối loạn hoạt động là 100% [66], [109], [141].
Bảng 1.1. Cỏc chỉ số Doppler chớnh đỏnh giỏ chức năng van nhõn tạo
Bỡnh thường Cú thể hẹp van Khả năng hẹp van đỏng kể V max (m/s)* <1,9 1,9 – 2,5 >2,5 G mean (mmHg)* ≤ 5 5 - 10 >10 VTI VHL/ VTIĐRTT* < 2,2 2,2 - 2,5 >2,5 EOA PTLT (cm2) ≥ 2,0 1 - 2 <1 PHT (ms) <130 130 - 200 >200
* - Cỏc chỉ số này cũng thay đổi khi cú hở van đỏng kể
a. Hẹp van hai lỏ nhõn tạo
Trờn SA 2D, những trường hợp hẹp van rừ cú thể thấy van đúng mở kộm, hoặc lỏ van sinh học dày. Trờn SA màu cú thể thấy dũng màu khụng phủ hết lỗ van. Trờn siờu õm Doppler thấy tăng vận tốc súng E (Vmax), tăng chờnh ỏp trung bỡnh, PHT kộo dài và/hoặc DVI (tỷ lệ VTI VHL/ VTI ĐRTT) tăng. PHT tăng (hoặc giảm EOA), trong khi V max và chờnh ỏp trung bỡnh tăng gợi ý một hẹp van nhõn tạo [26], [40], [66], [115], [132], [141], [144], [146].
Khi sự thay đổi cỏc chỉ số Doppler tim cũn chưa chắc chắn, cần xỏc định cỏc giỏ trị đo được này là do bất thường van nhõn tạo hay do ảnh hưởng của cỏc yếu tố như tỡnh trạng tăng cung lượng tim, nhịp tim nhanh hay van nhõn tạo khụng phự hợp (PPM) [40]. Ngoài ra, cũng cần đỏnh giỏ tỡnh trạng đúng mở van, sựi, quỏ phỏt mụ xơ (pannus), huyết khối... Tuy nhiờn, để đỏnh giỏ cỏc yếu tố trờn thỡ SATQTQ cú giỏ trị hơn nhiều.
b. Hở van nhõn tạo
tăng vận tốc tối đa qua van, tỷ lệ VTI VHL/ VTIĐRTT tăng, PHT thường bỡnh thường nếu khụng cú hẹp van đi kốm [27], [66], [132].
Đụi khi cú thể quan sỏt trực tiếp được dũng hở van. Dũng hở bệnh lý khỏc với dũng hở "sinh lý" ở chỗ chỳng thường “aliasing” (cú dũng khảm màu) mạnh và lan rộng hơn. Dũng hở bệnh lý cú thể là hở cạnh van hoặc hở trong van. Dũng cạnh van thường là cỏc dũng lệch tõm và đi men theo thành bờn nhĩ trỏi. SATQTQ cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn SATQTN trong phỏt hiện, lượng húa cũng đỏnh giỏ cơ chế dũng hở van [69], [105], [115], [135], [144], [146].
1.4.2.2. Siờu õm Doppler tim qua thực quản (SATQTQ)
a. Hẹp van hai lỏ nhõn tạo
SATQTQ cú vai trũ quan trọng trong chẩn đoỏn nguyờn nhõn gõy hẹp van [10], [26], [40], [41], [66], [69], [74], [85], [97], [99], [132], [146]. Nguyờn nhõn gõy hẹp van thường gặp nhất ở cỏc bệnh nhõn mang van cơ học là huyết khối gõy kẹt van hoặc do quỏ phỏt mụ xơ (panus). Điển hỡnh, huyết khối trờn van thường cú độ cản õm thấp tương tự mụ cơ tim, kớch thước lớn hơn và cú thể lan qua vũng van đến nhĩ trỏi và tiểu nhĩ trỏi [40]. Panus thường là khối nhỏ, sỏng hơn, và ớt khi lan quỏ vũng van. Nguyờn nhõn gõy hẹp van thường gặp nhất ở bệnh nhõn mang van nhõn tạo sinh học là thoỏi húa van [69]. Khi này cú thể thấy cỏc lỏ van dày lờn và hạn chế di động hoặc vụi húa.
b. Hở van hai lỏ nhõn tạo
SATQTQ cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phỏt hiện và đỏnh giỏ cơ chế hở van hai lỏ nhõn tạo [27], [40], [58], [85], [93], [132], [135], [142], [146]. Dũng hở cạnh van điển hỡnh đi từ thất trỏi lờn nhĩ trỏi ở ngoài vũng van và thường là dũng lệch tõm. Dũng hở này cú thể cú ở bất kỳ vị trớ nào của vũng van nhõn tạo, vỡ vậy cần quan sỏt ở nhiều mặt cắt. Việc xỏc định vị trớ
dũng hở cạnh van cú giỏ trị nhất để đúng dũng hở bằng dự trờn thụng tim hoặc phẫu thuật khõu lại van [58], [111].
Đỏnh giỏ mức độ hở van hai lỏ nhõn tạo cần dựa vào cả cỏc chỉ số trờn SATQTN và SATQTQ [15], [109], [132], [135], [141]. Diện tớch dũng hở van cú giỏ trị với những dũng hở trung tõm. Hở van nhẹ khi diện tớch dũng hở trong nhĩ trỏi < 4 cm2 và hở van nặng khi diện tớch dũng hở > 8 cm2. Đường kớnh dũng hở tại gốc là một chỉ số cú tương quan chặt với dũng hở van nhõn tạo đỏnh giỏ trờn thụng tim, nhất là đối với dũng hở lệch tõm. Đường kớnh dũng hở tại gốc tương ứng với mức độ hở van nhẹ, vừa, nặng là 1-2 mm, 3-6 mm và > 6 mm. Diện tớch lỗ hở hiệu dụng > 0,5 cm2 cũng là một chỉ số của hở van nặng. Ngoài ra, cú dũng trào ngược tõm thu trong tĩnh mạch phổi (với điều kiện dũng hở van hai lỏ khụng hướng trực tiếp vào tĩnh mạch phổi này), cũng là một dấu hiệu của HoHL nặng.
Nguyờn nhõn hở van nhõn tạo ở cỏc bệnh nhõn mang van cơ học thường do bung van, cú huyết khối hoặc sựi. Sự di động quỏ mức của vũng van cú thể gợi ý bung van.Ở cỏc bệnh nhõn mang van sinh học, hở van bệnh lý thường do bung van hoặc thoỏi húa van [93], [132], [141].
c. Viờm nội tõm mạc nhiễm trựng
SATQTQ tốt hơn SATQTN trong phỏt hiện sựi cũng như cỏc biến chứng của viờm nội tõm mạc nhiễm trựng [2], [9], [20], [40], [105]. Phỏt hiện sựi trờn van nhõn tạo thường khú hơn van tự nhiờn do tớnh chất cản õm của van nhõn tạo. Giỏ trị tiờn đoỏn õm tớnh của SATQTQ với van tự nhiờn là 100%, trong khi giỏ trị này với van nhõn tạo chỉ đạt 90%. Hỡnh ảnh sựi nhiều khi cũng khú phõn biệt với huyết khối trờn van nếu chỉ dựa trờn hỡnh ảnh siờu õm tim. Cần dựa thờm vào bệnh cảnh lõm sàng để chẩn đoỏn phõn biệt [66], [93], [132], [141].
SATQTQ là thăm dũ tốt nhất để phỏt hiện ỏp xe vũng van chỗ nối van hai lỏ và van động mạch chủ [40], [141]. Hỡnh ảnh ổ ỏp xe trờn siờu õm tim là cỏc cấu trỳc giảm hoặc khụng cản õm, hỡnh thỏi khụng đều, nằm tại vũng van nhõn tạo.
1.4.2.3. Siờu õm 3D qua thực quản
Siờu õm 3D qua thực quản (SA3DQTQ) đặc biệt tốt khi đỏnh giỏ van nhõn tạo tại vị trớ van hai lỏ. Thăm dũ này cho phộp quan sỏt rừ ràng vũng van, khung van, cũng như cỏc lỏ van của cả van nhõn tạo cơ học và sinh học ở cả mặt nhĩ và mặt thất (hỡnh 1.12) [76], [78], [124], [129].
Siờu õm 3D qua thực quản cũng cung cấp thờm cỏc thụng tin để chẩn đoỏn viờm nội tõm mạc nhiễm trựng của van nhõn tạo. Nú cú thể phỏt hiện cỏc sựi khụng thấy được trờn SATQTQ. SA3DQTQ cũng hỗ trợ trong chẩn đoỏn phõn biệt sựi với cỏc mũi chỉ lỏng, hoặc những vận động quỏ mức của vũng van.
Hỡnh 1.11. Hỡnh ảnh SA3DQTQ trực diện từ mặt nhĩ của van cơ học 2 cỏnh [124]. A – tõm thu. B – tõm trương.
SA3DQTQ cũn giỳp đỏnh giỏ tốt hơn cỏc dũng hở cạnh van về vị trớ và kớch thước, từ đú giỳp hướng dẫn đúng cỏc dũng hở cạnh van bằng thụng tim can thiệp và đỏnh giỏ kết quả của quỏ trỡnh này. SA3DQTQ cho phộp quan sỏt toàn bộ vũng van một cỏch trực diện nờn cú thể xỏc định chớnh xỏc vị trớ cũng như mức độ lan của dũng hở.
Quan sỏt trực diện van cũn giỳp phỏt hiện rừ cỏc huyết khối cũng như panus trờn van, từ đú giỳp chỉ định điều trị được đỳng đắn (Hỡnh 1.13) [78], [103].
Hỡnh 1.12. Hỡnh ảnh huyết khối van nhõn tạo trờn SA3DQTQ [78]
A, B, C- hỡnh ảnh trờn siờu õm tim. D- hỡnh ảnh van nhõn tạo và huyết khối được cắt bỏ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
Bao gồm tất cả cỏc bệnh nhõn cú tổn thương van hai lỏ (hẹp, hở hoặc hẹp hở van) được hội chẩn tại Viện Tim mạch quốc gia hoặc Bệnh viện Tim Hà nội, cú chỉ định phẫu thuật thay van hai lỏ đơn thuần và đó được phẫu thuật thành cụng và ra viện ổn định, cú thể kốm theo hoặc khụng sửa van ba lỏ và được thay van hai lỏ loại Sorin Bicarbon tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Bệnh nhõn được theo dừi ngoại trỳ tại phũng khỏm của bệnh viện Tim Hà nội.
Cỏch chọn mẫu: Cỏc bệnh nhõn được lấy vào nghiờn cứu liờn tiếp theo trỡnh tự thời gian.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
Chỳng tụi khụng lấy vào nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn:
- Được phẫu thuật thay đồng thời cả van hai lỏ và van động mạch chủ - Được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành đồng thời thay van hai lỏ
- Cú kốm sửa cỏc dị tật tim bẩm sinh như thụng liờn nhĩ, thụng liờn thất... - Cỏc bệnh nhõn tử vong hoặc nặng xin về tại phũng mổ hoặc khoa hồi sức sau phẫu thuật.
- Cỏc bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:
Nghiờn cứu được tiến hành theo phương phỏp tiến cứu, cắt ngang, theo dừi dọc theo thời gian.
2.2.2. Cỏc bước tiến hành:
- Tất cả cỏc bệnh nhõn được thay van hai lỏ đơn thuần bằng van Sorin Bicarbon tại Bệnh viện Tim Hà nội đều được mời tham gia nghiờn cứu.
- Cỏc bệnh nhõn này được khỏm lõm sàng kỹ lưỡng theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu (được trỡnh bày trong phần phụ lục) trước và sau thay van.
2.2.2.1. Trước và trong phẫu thuật:
Cỏc bệnh nhõn được khỏm lõm sàng và làm cỏc xột nghiệm, thăm dũ sau: - Chụp X quang tim phổi thẳng
- Điện tõm đồ 12 chuyển đạo
- Siờu õm tim theo quy trỡnh trong vũng 1 tuần trước phẫu thuật.
- Làm một số xột nghiệm sinh húa, cụng thức mỏu, đụng mỏu theo quy trỡnh trước mổ.
Cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật thay van hai lỏ bằng van Sorin Bicarbon dưới tuần hoàn ngoài cơ thể và:
+ Lấy huyết khối trong nhĩ trỏi và / hoặc tiểu nhĩ trỏi nếu cú + Tiến hành sửa VBL nếu cú chỉ định
+ Khõu chõn tiểu nhĩ trỏi nếu cú chỉ định
Cỏc thụng số ghi nhận trong quỏ trỡnh phẫu thuật bao gồm: cỡ van, cú lấy huyết khối, hoặc cú khõu chõn tiểu nhĩ trỏi hay khụng, cú sửa VBL hay khụng và phương phỏp sửa van ba lỏ. Ghi nhận thời gian chạy mỏy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ.
2.2.2.2. Sau phẫu thuật
Cỏc bệnh nhõn được điều trị thuốc chống đụng loại khỏng vitamin K (Sintrom) và duy trỡ INR trong khoảng 2,5 – 3,5. Bệnh nhõn sẽ được truyền Heparin tĩnh mạch với aPTT từ 1,5 đến 2,0 trong 4 ngày đầu và tiếp tục sau đú nếu INR chưa đạt đến ngưỡng điều trị cho đến khi INR đạt mức 2,5 – 3,5.
Cỏc bệnh nhõn sẽ được khỏm lại ở cỏc thời điểm 1 - 2 tuần sau mổ, 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng hoặc khi cú bất thường về cơ năng. Ghi nhận cỏc thụng số về lõm sàng (NYHA), siờu õm tim. Điện tõm đồ và chụp X quang tim phổi thẳng được làm tại thời điểm 1 thỏng và 6 thỏng sau mổ.
SATQTQ được làm sau phẫu thuật trong vũng 1 thỏng hoặc khi cú nghi ngờ rối loạn hoạt động van cơ học hay viờm nội tõm mạc nhiễm trựng.
2.2.3. Quy trỡnh siờu õm tim
2.2.3.1. Địa điểm:
Phũng siờu õm - Doppler tim của Bệnh viện tim Hà nội
2.2.3.2. Phương tiện:
Mỏy siờu õm Nemio 30 (Toshiba –Nhật bản) với đầu dũ thành ngực 2,5 Mhz và đầu dũ thực quản đa bỡnh diện 5Mhz. Cỏc đầu dũ này đều cú thể thăm dũ ở cỏc mode TM, 2D, cũng như Doppler xung và liờn tục, Doppler mó húa màu. Mỏy SÂ cú bộ phận lưu trữ và vi xử lý với kỹ thuật ghi hỡnh số húa. Cỏc kết quả SÂ được lưu trữ trờn đĩa CD.
2.2.4. Cỏc thụng số Siờu õm Doppler tim được thăm dũ A. SATQTN A. SATQTN
* Cỏc thụng số sau được đo trờn SATQTN ở thời điểm trước phẫu thuật:
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng VHL, mức độ tổn thương van (HHL, HoHL hay HHoHL).
- Đường kớnh nhĩ trỏi (đk NT)
- Đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương (Dd) và cuối tõm thu (Ds), từ đú sẽ tớnh ra phần trăm co cơ (FS) và phõn suất tống mỏu (EF).
- Đường kớnh cuối tõm trương thất phải (đk TP). - Đỏnh giỏ mức độ HoBL
- Áp lực ĐMP tõm thu ước tớnh (ALĐMPtt).
- Đường kớnh vũng van ba lỏ (đk VVBL) và đường kớnh nhĩ phải (đk NP). - Diện tớch nhĩ trỏi (dtNT) và diện tớch nhĩ phải (dtNP).
- Biờn độ vận động của vũng VBL thỡ tõm thu (TAPSE). - Vận tốc di chuyển của vũng VBL (SaVBL)
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng tăng đụng trong nhĩ trỏi (õm cuộn tự nhiờn) và huyết khối nhĩ trỏi và / hoặc tiểu nhĩ trỏi.
Cỏc thụng sốđược đỏnh giỏ trong tất cả cỏc lần siờu õm – Doppler tim sau phẫu thuật được tiến hành ở thời điểm ngay sau phẫu thuật (1 – 2 tuần sau phẫu thuật) và 1, 3, 6, 12 thỏng sau phẫu thuật bao gồm:
- Tất cả cỏc thụng số đó đỏnh giỏ từ trước phẫu thuật và thờm một số thụng số khỏc như:
-Đỏnh giỏ tỡnh trạng van nhõn tạo: chờnh ỏp tối đa và trung bỡnh qua van (Gmax và Gmean); vận tốc tối đa và trung bỡnh dũng qua VHL nhõn tạo (Vmax và Vmean), thời gian bỏn giảm ỏp lực (PHT), diện tớch hữu dụng của van (EOA) theo PHT và theo phương trỡnh liờn tục.
-Đỏnh giỏ cú thấy hay khụng cỏc dũng hở sinh lý trong van. -Đỏnh giỏ cú hay khụng cỏc dũng hở cạnh van và mức độ. -Đỏnh giỏ cú hay khụng cú tràn dịch màng tim và mức độ.
B. Siờu õm tim qua thực quản
Cỏc thụng số sau được ghi nhận trờn SATQTQ:
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng van nhõn tạo: chờnh ỏp tối đa và tối thiểu qua van (Gmax và Gmean); vận tốc tối đa và tối thiểu dũng qua VHL nhõn tạo (Vmax và Vmean), thời gian bỏn giảm ỏp lực (PHT).
- Đỏnh giỏ cỏc dũng hở sinh lý trong van: số lượng, đường kớnh tại gốc, chiều dài và diện tớch dũng hở.
- Đỏnh giỏ cỏc dũng hở cạnh van nếu cú: số lượng, đường kớnh tại gốc, chiều dài và diện tớch dũng hở.
- Đỏnh giỏ mức õm cuộn tự nhiờn trong nhĩ trỏi.
2.3. Phương phỏp tiến hành siờu õm Doppler tim
2.3.1. Siờu õm tim qua thành ngực
- Siờu õm tim được tiến hành khi tần số tim của bệnh nhõn dưới 100 lần/phỳt.
- Tư thế bệnh nhõn: bệnh nhõn nằm hơi nghiờng trỏi, hai tay để trờn đầu. Điện tõm đồ được ghi đồng thời trong lỳc làm siờu õm tim.
- Tư thế bỏc sỹ: bỏc sỹ làm siờu õm ngồi bờn phải của bệnh nhõn, tay phải cầm đầu dũ, tay trỏi điều chỉnh cỏc nỳt của mỏy siờu õm.
- Thăm dũ siờu õm: sử dụng cỏc mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trỏi, mặt cắt 4 buồng, 5 buồng từ mỏm tim và mặt cắt dưới mũi ức.
tim, để hướng dẫn cỏc mặt cắt TM, cũng như vị trớ của cửa sổ Doppler. Sau
đú sẽ nghiờn cứu kỹ từng thụng số cụ thể.
a) Siờu õm TM
Tiến hành đo kớch thước cỏc buồng tim và chức năng tõm thu thất trỏi: -Đường kớnh nhĩ trỏi, đường kớnh động mạch chủ, đường kớnh thất phải. -Đường kớnh và chức năng thất trỏi:
+ Đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương (Dd): đo từ bờ trờn của đường viền nội mạc bờn trỏi của vỏch liờn thất (VLT) đến bờ trờn của đường viền nội mạc thành sau thất trỏi (TSTT), tại thời điểm cuối tõm trương, tương ứng với khởi đầu phức bộ QRS trờn điện tõm đồ.
+ Đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu (Ds): đo từ bờ trờn của đường viền nội mạc TSTT, tại thời điểm cuối tõm thu, tương ứng đỉnh xuống của VLT (ở những bệnh nhõn cú vận động bất thường của VLT thỡ xỏc định bằng đỉnh lờn của TSTT).
Từđú tớnh được:
-Phõn suất co ngắn sợi cơ: %D = (Dd-Ds) / Dd.
